危重病人的觀察與

危重病人的觀察與護理要點授課人：龍正蘭2015.091、危重病人的病情觀察2、急救工作的組織管理

3、危重病人搶救制度

4、危重病人的護理內(nèi)容一、危重病人的病情觀察護士應(yīng)熟悉病情觀察的內(nèi)容，并在護理工作中不斷努力培養(yǎng)自身有目的、有意識地主動觀察病情的能力。病情嚴(yán)重隨時可能發(fā)生生命危險的病人稱危重病人。危重病人的病情隨時可能發(fā)生變化,如果搶救及時,護理得當(dāng)，病人可能轉(zhuǎn)危為安,反之,即可發(fā)生生命危險。因此對危重病人的護理是一項非常重要而嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鳎菭幏謯Z秒的戰(zhàn)斗。一、病情觀察的意義一、危重病人的病情觀察病情觀察，即護理人員在工作中積極啟動視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具來獲得有關(guān)病人及其情境的信息的過程。

這就要求護士必須做到“五勤”：勤巡視勤詢問勤視察勤思考勤記錄五勤視覺觀察聽覺觀察觸覺觀察嗅覺觀察其他利用視覺，配合觸、聽、嗅覺及使用輔助儀器，以提高觀察的準(zhǔn)確性。觀察的內(nèi)容包括病人的外觀、行為、意識以及各系統(tǒng)的生理和病理變化。利用耳或聽診器來分辯由病人身體不同部位所發(fā)出的聲音及其所代表的不同意義。利用觸覺來了解所觸及體表的溫度、濕度、彈性、光滑度、柔細(xì)度及臟器的外形、大小、軟硬度、移動度及跳動情況。利用嗅覺來辨別病人的各種氣味及與其健康狀況的關(guān)系。1.詢問

2.閱讀各種信息資料3.借助儀器方法

二、病情觀察的方法

一般情況1發(fā)育與體形

2飲食與營養(yǎng)

3面容與表情

4體位與步態(tài)

5皮膚與粘膜

6嘔吐物

7排泄物

8睡眠

三、病情觀察的內(nèi)容1．發(fā)育與體形

2．飲食與營養(yǎng)

3．面容與表情

4．體位與步態(tài)

（一）一般情況

發(fā)育正常與否通常與年齡、智力及體格成長之間的關(guān)系來判斷。臨床上將正常人體形分為三型：（1）均稱型（正力型）（2）瘦長型（無力型）（3）矮胖型（超力型）應(yīng)注意觀察病人的食欲、食量、進食后反應(yīng)、飲食習(xí)慣，有無特殊嗜好或偏食等情況。

健康人表情自然、神態(tài)安怡。疾病可使人的面容和表情發(fā)生變化。體位是指個體在臥位時所處的狀態(tài)。常見自主體位、被動體位和強迫體位。步態(tài)即走動時所表現(xiàn)的姿態(tài)。常見蹣跚步態(tài)(鴨步)；醉酒步態(tài)；共濟失調(diào)步態(tài)。5．皮膚與粘膜

6．嘔吐物

7．排泄物

8.睡眠

（一）一般情況主要應(yīng)觀察其顏色、溫度、濕度、彈性及有無破潰、出血、水腫、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。應(yīng)注意觀察嘔吐的次數(shù)、發(fā)生時間、方式及嘔吐物的性狀、量、色、氣味及伴隨癥狀等。包括汗液、痰液、糞、尿等，應(yīng)注意觀察其性狀、量、色、味、次數(shù)等。注意睡眠的深度、時間，有無失眠、入睡困難、易醒、早醒等情況。面容與表情（1）急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病病人。(2)慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性疾病病人。(3)二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風(fēng)濕性心臟病病人。(4)病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，見于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病病人。生命體征是機體內(nèi)在活動的一種客觀反映，是衡量機體身心狀況的可靠指標(biāo)。正常人的生命體征在一定范圍內(nèi)相對穩(wěn)定，當(dāng)機體患病時，生命體征會發(fā)生不同程度的變化。意識是大腦高級神經(jīng)中樞功能活動的綜合表現(xiàn)，即對環(huán)境的知覺狀態(tài)。意識障礙是指個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。表現(xiàn)為對自身及外界環(huán)境的認(rèn)識及記憶、思維、定向力、知覺、情感等精神活動的不同程度的異常改變。（二）生命體征（三）意識狀態(tài)意識障礙意識障礙嗜睡

意識模糊

昏睡

昏迷

是最輕度的意識障礙。病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，但能被言語或輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單而緩慢地回答問題，但反應(yīng)遲鈍，刺激去除后又很快入睡。

其程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語言不連貫，對時間、地點、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫語或精神錯亂。

病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。經(jīng)強刺激可被喚醒，醒后答話含糊或答非所問，停止刺激后又熟睡。最嚴(yán)重的意識障礙，按其程度可分為三種?；杳陨罨杳?/p>

中度昏迷

淺昏迷

意識大部分喪失，無自主運動，對聲、光刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激(如壓迫眶上緣)可有痛苦表情及躲避反應(yīng)。瞳孔對光反射、角膜反射、眼球運動、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血壓無明顯改變，可有大小便失禁或潴留。對周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)，對于劇烈刺激或可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱。意識完全喪失，對各種刺激均無反應(yīng)。全身肌肉松弛，肢體呈弛緩狀態(tài)，深淺反射均消失，偶有深反射亢進及病理反射出現(xiàn)。機體僅能維持循環(huán)與呼吸的最基本功能，呼吸不規(guī)則，血壓可下降，大小便失禁或潴留。（四）瞳孔（五）心理狀態(tài)觀察瞳孔要注意兩側(cè)瞳孔的形狀、對稱性、邊緣、大小及對光反應(yīng)。正常的瞳孔呈圓形，兩側(cè)等大等圓，位置居中，邊緣整齊；在自然光線下，直徑為2～5mm，調(diào)節(jié)反射兩側(cè)相等。病理情況下，瞳孔直徑小于2mm稱為瞳孔縮小，小于1mm為針尖樣瞳孔。心理狀態(tài)的觀察應(yīng)從病人對健康的理解、對疾病的認(rèn)識、人際關(guān)系、平時角色及處理問題的能力、對疾病和住院的反應(yīng)、價值觀、信念等方面來觀察其語言和非語言行為、思維能力、認(rèn)知能力、情緒狀態(tài)、感知情況等是否正常，有無記憶力減退。（六）特殊檢查或藥物治療的觀察特殊檢查

藥物治療

臨床上，對未明確診斷的病人，常常要作一些特殊檢查，如各種造影（冠狀動脈造影、膽囊造影等）、各種內(nèi)鏡檢查（胃鏡、腹腔鏡等）、各種穿刺術(shù)（胸穿、腹穿等）。護士應(yīng)重點了解這些檢查注意事項，觀察生命體征、傾聽病人的主訴，防止并發(fā)癥的發(fā)生。藥物治療是臨床最常用的治療方法。護士應(yīng)注意觀察其療效、副作用及毒性反應(yīng)。應(yīng)用引流管時，應(yīng)注意觀察引流液的性質(zhì)、顏色、量等，引流管是否通暢，有無扭曲、受壓、引流不暢的現(xiàn)象，引流袋（瓶）的位置等。二、急救工作的組織管理

2、制定搶救方案

3、制定搶救護理計劃

4、做好查對工作和搶救記錄

1、組成搶救小組

一般可分為全院性和科室（病區(qū)）性搶救兩種。護士可在醫(yī)生未到之前，根據(jù)病情需要，予以適當(dāng)、及時的緊急處理。（一）急救工作的組織管理二、急救工作的組織管理

8．做好交接班工作

5．安排護土參加醫(yī)生組織的查房、會診、病例討論

。（一）急救工作的組織管理6．搶救室內(nèi)應(yīng)備有完善的搶救器械和藥品

嚴(yán)格執(zhí)行“五定”制度，即定數(shù)量、定點安置、定專人管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修，保證搶救時使用。7．搶救用物使用后，要及時清理，歸還原處和補充，并保持整齊清潔。（二）急救工作的管理急救工作的管理1．急救室

急診室和病區(qū)均應(yīng)設(shè)搶救室。病區(qū)搶救室宜設(shè)在靠近護士辦公室的單獨房間內(nèi)。要求寬敞、整潔、安全、安靜、光線充足。2．急救床

以能升降的活動床為佳，必要時備復(fù)蘇板一塊，作胸外心臟按壓時使用。4．急救器械

氧氣筒及給氧裝置或中心供氧系統(tǒng)、加壓給氧設(shè)備、電動吸引器或中心負(fù)壓吸引裝置、電除顫儀、心臟起搏器、心電監(jiān)護儀、簡易呼吸器、呼吸機、電動洗胃機等。3．搶救車內(nèi)置：(1)急救藥品(2)無菌物品

(3)一般用物1)無菌用物

各種注射器及針頭、輸液器及輸液針頭、輸血器及輸血針頭、開口器、壓舌板、舌鉗、牙墊、各種型號的醫(yī)用橡膠手套、各種型號及用途的橡膠或硅膠導(dǎo)管、無菌治療巾、無菌敷料、皮膚消毒用物等。2)非無菌用物

治療盤、血壓計、聽診器、手電筒、止血帶、玻璃接頭、夾板、寬膠布、火柴、酒精燈、多頭電源插座等。三、危重病人搶救制度

一、對危重患者，應(yīng)做到詳細(xì)詢問病史，準(zhǔn)確掌握體征，密切觀察病情變化及時進行搶救。二、搶救工作應(yīng)由值班醫(yī)師、護士長負(fù)責(zé)組織和指揮，并將病情及時報告上級醫(yī)師，科主任或主任醫(yī)師應(yīng)親自到場指導(dǎo)和協(xié)助搶救，遇有疑難問題，及時邀請會診，對重大搶救或特殊情況（如查無姓名、地址者，無經(jīng)濟來源者）須立即報告醫(yī)務(wù)科和主管院長、必要時開起綠色通道。三、凡屬危重?fù)尵炔∪?，主管醫(yī)師或護士應(yīng)填寫病重（危）通知單一式三份，并請病人或家屬簽字，交家屬和醫(yī)務(wù)科各一份，病歷保留。在搶救過程中，應(yīng)按規(guī)定作好各項搶救記錄，若因搶救來不及記錄時，須在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記。認(rèn)真書寫危重患者護理記錄單，字跡清晰、項目齊全、內(nèi)容真實全面，能體現(xiàn)疾病發(fā)生發(fā)展變化的過程，確保護理記錄的連續(xù)性、真實性和完整性。

三、危重病人搶救制度

四、各科應(yīng)有搶救室，搶救車及搶救器械專人保管，作好急救、搶救藥品、器械的準(zhǔn)備工作，隨時檢查、隨時補充。藥劑科、設(shè)備科、總務(wù)科和各科室應(yīng)保證藥品、器械的正常供應(yīng)，便于工作。五、搶救時，當(dāng)班醫(yī)護人員要及時到位，按照各種疾病的搶救程序進行工作。護士在醫(yī)生未到以前，應(yīng)根據(jù)病情，及時做好各種搶救措施的準(zhǔn)備，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立靜脈通道等。在搶救過程中，護士在執(zhí)行醫(yī)生的口頭醫(yī)囑時，應(yīng)復(fù)述一遍，認(rèn)真、仔細(xì)核對搶救藥品的藥名、劑量，搶救時所用藥品的空瓶，經(jīng)二人核對后方可棄去。搶救完畢立即督促醫(yī)生據(jù)實補寫醫(yī)囑。危重病人就地?fù)尵龋∏榉€(wěn)定后，方可移動。

六、搶救時，非搶救人員及病人家屬一律不得進入搶救室或搶救現(xiàn)場，以保持環(huán)境安靜，忙而不亂。搶救完畢，整理搶救現(xiàn)場，清洗搶救器械，按常規(guī)分別消毒以便備用，清點搶救藥品，及時補充，急救物品完好率要達到100%。

三、危重病人搶救制度

七、若遇特殊情況超出一科范圍或本科力量不足時，科室之間應(yīng)支援配合，必要時醫(yī)院成立臨時搶救組織，