新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理

新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理遵義市第五人民醫(yī)院婦產(chǎn)科羅昭永總產(chǎn)程及產(chǎn)程分期總產(chǎn)程：指從規(guī)律宮縮開始至胎兒、胎盤娩出的全過程，臨床上分為以下三個(gè)產(chǎn)程：第一產(chǎn)程：又稱宮頸擴(kuò)張期，指從規(guī)律宮縮開始到宮頸口開全（10cm）。第一產(chǎn)程又分為潛伏期和活躍期：潛伏期為宮口擴(kuò)張的緩慢階段，初產(chǎn)婦一般不超過20小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦不超過14小時(shí)?；钴S期為宮口擴(kuò)張的加速階段，可在宮口開至4~5cm即進(jìn)入活躍期，最遲至6cm才進(jìn)入活躍期，直至宮口開全。此期宮口擴(kuò)張速度應(yīng)≥0.5cm/h。第二產(chǎn)程又稱胎兒娩出期，指從宮口開全至胎兒娩出。未實(shí)施硬膜外麻醉者，初產(chǎn)婦最長不應(yīng)超過3小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦不應(yīng)超過2小時(shí)；實(shí)施硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛者，可在此基礎(chǔ)上延長1小時(shí)，即初產(chǎn)婦最長不應(yīng)超過4小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦不應(yīng)超過3小時(shí)。值得注意的是，第二產(chǎn)程不應(yīng)盲目等待至產(chǎn)程超過上述標(biāo)準(zhǔn)方才進(jìn)行評估，初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程超過1小時(shí)即應(yīng)關(guān)注產(chǎn)程進(jìn)展，超過2小時(shí)必須由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行母胎情況全面評估，決定下一步的處理方案。第三產(chǎn)程又稱胎盤娩出期，指從胎兒娩出到胎盤娩出。一般約5-15分鐘，不超過30分鐘。產(chǎn)程處理第一產(chǎn)程臨床表現(xiàn)：宮縮規(guī)律、宮口擴(kuò)張、胎先露下降、胎膜破裂。產(chǎn)程觀察及處理在整個(gè)分娩過程中，需要觀察產(chǎn)程進(jìn)展，密切監(jiān)護(hù)母兒安危，盡早發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理。胎頭下降情況有兩種評估方法：腹部觸診在骨盆入口平面上方可觸及的剩余胎頭部分，以國際五分法表示。胎膜破裂后，每2小時(shí)測量產(chǎn)婦體溫，注意排查絨毛膜羊膜炎，根據(jù)臨床指標(biāo)決定是否啟用抗生素預(yù)防或治療感染。若無感染征象，破膜超過12小時(shí)尚未分娩可給予抗生素預(yù)防感染。第二產(chǎn)程第二產(chǎn)程的正確評估和處理對母兒結(jié)局至關(guān)重要。鑒于第二產(chǎn)程時(shí)限過長與母胎不良結(jié)局（產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、嚴(yán)重會(huì)陰裂傷，新生兒窒息/感染等）增加相關(guān)，因此第二產(chǎn)程的處理不應(yīng)只考慮時(shí)限長短，更應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注胎心監(jiān)護(hù)、宮縮、胎頭下降、有無頭盆不稱、產(chǎn)婦一般情況等。既要避免試產(chǎn)不充分，輕率改變分娩方式，又要避免因評估不正確盲目延長第二產(chǎn)程可能增加母兒并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該在適宜的時(shí)間點(diǎn)選擇正確的產(chǎn)程處理方案。類別診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理第一產(chǎn)程

潛伏期潛伏期延長（初產(chǎn)婦＞20h，經(jīng)產(chǎn)婦＞14h）不作為剖宮產(chǎn)指征破膜后且至少給予縮宮素靜脈滴注12~18h，方可診斷引產(chǎn)失敗在除外頭盆不稱及可疑胎兒窘迫的前提下，緩慢但仍然有進(jìn)展（包括宮口擴(kuò)張及先露下降的評估）的第一產(chǎn)程不作為剖宮產(chǎn)指征

活躍期以宮口擴(kuò)張6cm作為活躍期的標(biāo)志活躍期停滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)破膜且宮口擴(kuò)張≥6cm后，如宮縮正常，而宮口停止擴(kuò)張≥4h可診斷活躍期停滯；如宮縮欠佳，宮口停止擴(kuò)張≥6h可診斷活躍期停滯。活躍期停滯可作為剖宮產(chǎn)的指征第二產(chǎn)程第二產(chǎn)程延長的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）對于初產(chǎn)婦，如行硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過4h，產(chǎn)程無進(jìn)展（包括胎頭下降、旋轉(zhuǎn)）可診斷第二產(chǎn)程延長；如無硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過3h，產(chǎn)程無進(jìn)展可診斷。（2）對于經(jīng)產(chǎn)婦，如行硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過3h，產(chǎn)程無進(jìn)展（包括胎頭下降、旋轉(zhuǎn)）可診斷第二產(chǎn)程延長；如無硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過2h，產(chǎn)程無進(jìn)展則可以診斷由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師和助產(chǎn)士進(jìn)行的陰道助產(chǎn)是安全的，鼓勵(lì)對陰道助產(chǎn)技術(shù)進(jìn)行培訓(xùn)當(dāng)胎頭下降異常時(shí)，在考慮陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)之前，應(yīng)對胎方位進(jìn)行評估，必要時(shí)進(jìn)行手轉(zhuǎn)胎頭到合適的胎方位表1新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的修訂新標(biāo)準(zhǔn)

第一產(chǎn)程

1、潛伏期延長不做作剖宮產(chǎn)指征。

2、破膜后至少給予縮宮素12-18h，方可診斷引產(chǎn)失敗。

3、在除外頭盆不稱及可疑胎兒窘迫的前提下，緩慢但仍有進(jìn)展（包括宮口擴(kuò)張及先露下降的評估）的第一產(chǎn)程不作為剖宮產(chǎn)指征。

4、活躍期停滯的診斷：當(dāng)破膜且宮口擴(kuò)張≥6cm后

（1）如宮縮正常，則宮口停止擴(kuò)張≥4h可診斷。

（2）如宮縮欠佳，則宮口停止擴(kuò)張≥6h可診斷。

5、活躍期停滯可作為剖宮產(chǎn)指征。

第二產(chǎn)程第二產(chǎn)程延長的診斷：以下產(chǎn)程進(jìn)展可診斷：（1）初產(chǎn)婦：行硬脊膜外麻醉：＞4h

無硬脊膜外麻醉：＞3h（2）經(jīng)產(chǎn)婦：行硬脊膜外麻醉：＞3h

無硬脊膜外麻醉：＞2h新指南還指出：由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師和助產(chǎn)士進(jìn)行的陰道助產(chǎn)是安全的，鼓勵(lì)對陰道助產(chǎn)技術(shù)進(jìn)行培訓(xùn)；當(dāng)胎頭下降異常時(shí)，在考慮陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)之前，應(yīng)對胎位進(jìn)行評估，必要時(shí)進(jìn)行手轉(zhuǎn)胎動(dòng)。新產(chǎn)程圖不設(shè)警戒線。為階梯式而非線性，因?qū)m口開大非連續(xù)記錄。允許＜6cm前進(jìn)展慢，但6cm后應(yīng)快。避免過早CD，尤其＜6cm前。無減速期，如出現(xiàn)進(jìn)展慢、減速要考慮異常。挑戰(zhàn)1、怎么管理產(chǎn)程？（1）時(shí)間管理，不等于不管（2）人性化、個(gè)體化（3）多觀察、少干預(yù)2、主要問題：（1）新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)適合所有人群？（2）潛伏期慢不用處理？（3）活躍期可以慢？新的理念，實(shí)踐中檢驗(yàn)一、第二產(chǎn)程時(shí)間長對母兒結(jié)局的影響二、總產(chǎn)程超過24h孕婦的分娩結(jié)局三、新產(chǎn)程模式下不同人群的第二產(chǎn)程時(shí)長與母兒結(jié)局總產(chǎn)程＞24h1、有陰道分娩可能2、不增加新生兒病率，但PPH，會(huì)陰側(cè)切，陰道助產(chǎn)，產(chǎn)時(shí)發(fā)熱等幾率升高，尤其第二產(chǎn)程較長者。3、總產(chǎn)程＞24h后中轉(zhuǎn)CS并不能改變母兒結(jié)局。4、預(yù)防PPH及感染。第二產(chǎn)程時(shí)長：（1）＞2.5