硬膜下血腫清除術(shù)

硬腦膜下血腫清除術(shù)

手術(shù)護理查房

馬瑩學(xué)習(xí)內(nèi)容第一部分：定義第二部分：適應(yīng)癥第三部分：手術(shù)配合第四部分：手術(shù)護理要點延伸硬膜外血腫與硬膜下血腫的區(qū)別首先明確一個概念，什么是硬膜？硬膜是在顱骨和腦組織間的一層堅韌的薄層膜狀結(jié)構(gòu)，是用來保護我們的腦組織的屏障。這樣就出現(xiàn)了兩個間隙：硬膜和顱骨之間的”硬膜外“，以及硬膜和腦組織之間的“硬膜下在這兩個間隙造成的血腫，也就被稱為硬膜下血腫和硬膜外血腫。血腫的形狀會有不同，一個是半月形的一個是梭形的，出血部位不同造成的臨床表現(xiàn)也不同。簡單地說：硬膜下出血：出血在硬腦膜之下往往有腦組織明顯挫傷，比較容易引起腦水腫等，往往有意識障礙。多是對沖損傷。硬膜外出血：在硬膜和骨膜之間往往有顱骨骨折頭疼劇烈常伴有嘔吐，不合并腦及其他損傷的話意識比較清楚。多是直接暴力之下的損傷硬膜外血腫因為有硬膜的阻擋不會直接接觸到腦組織，并且因為硬膜的限制血腫不容易出現(xiàn)擴散，很容易包在一塊在CT或磁共振上面出現(xiàn)一個凸透鏡形狀的影子。因為不合并腦其它損傷的話意識比較清楚硬膜下血腫，基本上屬于直接在腦組織表面出血，而腦組織表面沒有什么限制的東西了，所以出血很容易向兩面滲透，所以他的表現(xiàn)就會在靠近腦組織的一邊看到血腫貼著腦組織的紋理，另一邊貼著腦膜變成新月形狀所以往往有腦組織挫傷，有意識障礙第一部分：概述硬腦膜下血腫是一種常見的、致命的、卻又不可逆的繼發(fā)性疾病，常繼發(fā)于對沖性腦挫裂傷或皮質(zhì)靜脈撕裂，多見于額顳部。急性硬膜下血腫癥狀類似硬膜外血腫，但昏迷時間長，中間清醒期不明顯。癥狀取決于血腫的擴展。除有顱內(nèi)壓增高的癥狀外，常隨著血腫推移腦組織導(dǎo)致腦疝危及生命。一旦確診需要立即手術(shù)病因急性硬腦膜下血腫是由腦挫裂傷皮質(zhì)血管破裂引起出血，屬復(fù)合型硬膜下血腫。急性硬膜下血腫出血來源多為腦挫裂傷皮質(zhì)動靜脈破裂，多為復(fù)合型硬膜下血腫，即與同部位腦內(nèi)血腫、腦挫傷并存，個別與硬膜外血腫并存；部分急性硬膜下血腫出血來源于橋靜脈損傷，原發(fā)損傷輕微，此類血腫多不伴有腦挫裂傷或腦挫傷輕微，稱為單純性血腫臨床表現(xiàn)急性硬膜下血腫多合并較重腦挫傷，臨床分類大多數(shù)為重型顱腦損傷，傷后原發(fā)昏迷多較深，復(fù)合性硬膜下血腫中間清醒期少見，多表現(xiàn)意識障礙進行性加重，較少出現(xiàn)中間清醒期，即使意識障礙程度曾一度好轉(zhuǎn)，也為時短暫，隨著腦疝形成迅又陷入深昏迷。在腦挫傷的基礎(chǔ)上隨著血腫的逐漸形成可迅速形成腦疝進入深昏迷。與單純腦挫傷比較顱內(nèi)壓增加更加顯著，患者傷后意識障礙更為嚴(yán)重。顱內(nèi)壓增高癥狀如嘔吐、躁動比較常見；生命體征變化如血壓升高、脈壓差增大、呼吸及脈搏緩慢、體溫升高等明顯。傷后早期可因腦功能區(qū)的損傷和血腫的壓迫產(chǎn)生相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征，如：中樞性面舌癱及偏癱、失語、癲癇等；出現(xiàn)小腦幕切跡疝時出現(xiàn)同側(cè)瞳孔散大、眼球固定，對側(cè)肢體癱瘓，治療不及時或無效可迅速惡化出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大、去皮質(zhì)強直及病理性呼吸，進入瀕危狀態(tài)。特急性顱內(nèi)血腫常見于減速性對沖性損傷所致硬膜下血腫。單純性急性硬膜下血腫多有中間清醒期，病情進展相對較慢，局部損傷體征少見，顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)及出現(xiàn)小腦幕切跡疝后表現(xiàn)與復(fù)合性硬膜下血腫相似。若是在觀察過程中有新體征出現(xiàn)，系傷后早期所沒有的或是原有的陽性體征明顯加重等，均應(yīng)考慮顱內(nèi)繼發(fā)血腫的可能。檢查輔助檢查首選CT掃描，既可了解腦挫裂傷情況，又可明確有無硬腦膜下血腫；顱骨X線平片檢查，約有半數(shù)患者可出現(xiàn)骨折。1.CT掃描可于就診后迅速完成，表現(xiàn)為腦表面的新月形高密度影，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)內(nèi)可見點片狀出血灶，腦水腫明顯，同側(cè)側(cè)腦室受壓變形，中線向?qū)?cè)移位，是目前顱腦損傷、顱內(nèi)血腫首選且最常用確診依據(jù)。2.MRI可清晰顯示血腫及合并損傷的范圍和程度，但費時較長，有意識障礙者不能配合檢查，多不應(yīng)用于急性期顱腦損傷患者。診斷對小兒及老人急性硬腦膜下血腫的診斷，應(yīng)注意其臨床表現(xiàn)各具特點；小兒腦受壓癥狀出現(xiàn)較早，較重，有時腦挫裂傷不重但腦水腫或腫脹卻很明顯，易有神經(jīng)功能缺損，癲癇較多，預(yù)后較成人差；老年人因血管硬化，腦萎縮，腦的活動度大，故輕微頭傷也可造成嚴(yán)重?fù)p害，故急性硬腦膜下血腫多屬對沖性復(fù)合型血腫，常伴有腦內(nèi)血腫，雖然腦水腫反應(yīng)不如青年人重，但組織修復(fù)能力差，恢復(fù)慢，并發(fā)證多，病死率亦高。治療急性硬腦膜下血腫病情發(fā)展快，傷情重，一經(jīng)診斷，應(yīng)刻不容緩，爭分奪秒地盡早施行手術(shù)治療。第二部分：手術(shù)適應(yīng)癥1.顱腦CT或MR檢查發(fā)現(xiàn)，急性幕上硬膜下血腫>40ml，并且引起腦組織受壓著2.顱腦CT或MR檢查發(fā)現(xiàn)，急性幕上硬膜下血腫<40ml，但同側(cè)局部合并凹陷性骨折，腦挫裂傷或腦內(nèi)血腫并且引起中線結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)偏移>1cm、腦室或腦池受壓明顯或引起小腦幕切跡疝者。3.顱腦CT或MR檢查發(fā)現(xiàn)，急性幕上硬膜下血腫<40ml但引起明顯神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷者4.經(jīng)鉆孔探查術(shù)證實有硬膜下血腫者麻醉方式：氣管插管全身麻醉手術(shù)體位：側(cè)臥位或根據(jù)外傷部位選擇體位常用手術(shù)器械及物品：腦外器械包，1號、4號絲線，繃帶卷。特殊器械及物品：顱骨電鉆全套，冷光源全套，高頻電刀，電動吸引器，雙極電凝，骨蠟，腦棉，止血紗布，明膠海綿，頭圈，腦室引流管，腦室引流袋，腦外手術(shù)薄膜。第三部分：手術(shù)配合

手術(shù)步驟

1

消毒皮膚，鋪巾，貼手術(shù)薄膜。2頭皮注射腎水，沿切口每隔2~3cm做腱膜下注射。3

弧行切開皮膚，皮下及腱膜層4

游離皮瓣止血，彈簧拉鉤拉開皮瓣，暴露骨板。5

切開及剝離骨膜，顯露顱骨。6于血腫骨板上方鉆孔。7

切開硬腦膜（此時淤血立即噴出）迅速緩解顱內(nèi)高壓。8

輕輕壓下腦皮質(zhì)，進一步排除凝血塊。9

鋸開骨瓣，在需切開骨瓣的邊緣上鉆一小骨孔，再用線鋸鋸開顱骨瓣，擴大硬腦膜切口。遞骨膜剝離子撬開骨瓣，濕紗布包裹，妥善保管。5*12圓針1號絲線懸吊硬膜。10

檢查清除腦室內(nèi)積血，清理血腫，徹底止血。11

硬腦膜下放置引流管