慢性全身疼痛與風(fēng)濕病

慢性全身疼痛與風(fēng)濕病1整理課件Arthritis＆Rheumatism,2000,43(3):708-709.TheBrokenColumn弗瑞達(dá)·卡羅〔1907～1954〕墨西哥著名女畫家2整理課件內(nèi)容一、重視慢性全身疼痛〔CWP〕二、CWP與纖維肌痛〔FM〕的關(guān)系三、CWP/FM與風(fēng)濕病的關(guān)系四、風(fēng)濕病合并CWP/FM的影響因素五、風(fēng)濕病相關(guān)CWP/FM疼痛機(jī)制六、風(fēng)濕病相關(guān)慢性全身疼痛的治療3整理課件一、風(fēng)濕科醫(yī)生要重視慢性全身疼痛4整理課件病例女性，54歲，反復(fù)腰骶部疼痛15年,全身痛3年。15年前出現(xiàn)腰骶部疼痛，有明顯夜間痛，活動(dòng)后減輕，自服扶他林、芬必得等藥物后病癥可緩解，但反復(fù)出現(xiàn)。長期睡眠不佳。3年前出現(xiàn)頸肩部、腰背部及四肢疼痛不適，以休息時(shí)為著，無關(guān)節(jié)腫痛、無皮疹、發(fā)熱等。體檢：皮膚粘膜無異常，心肺腹未見異常，四肢及軀干部肌肉無擠壓痛，但有廣泛指壓痛點(diǎn)，腰椎活動(dòng)正常，Schober試驗(yàn)〔-〕，雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽性，雙側(cè)“4〞征陽性。5整理課件輔助檢查：ESR66mm/h，CRP6.5mg/dl，HLA-B27〔+〕，RF〔-〕，骶髂關(guān)節(jié)CT示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面模糊，關(guān)節(jié)間隙變窄，局部融合，髂骨面蟲蝕樣破壞。Anti-TP〔+〕，RPR〔+〕〔有婚外性交史〕；診斷：強(qiáng)直性脊柱炎，梅毒治療：芐星青霉素240萬單位肌注3周，其后SASP1.0bid，樂松60mgtid3月后隨訪：RPR〔-〕。ESR、CRP恢復(fù)正常，腰骶部疼痛及夜間痛明顯好轉(zhuǎn)，但頸肩部及背部彌漫疼痛仍存在。加用鹽酸曲馬多后疼痛緩解，停藥病癥再現(xiàn)，長期服用已3年。6整理課件思考該病例中的疼痛病癥是否完全能用強(qiáng)直性脊柱炎來解釋？患者因長期疼痛及婚外戀〔感染梅毒〕，致其軀體及心理均存在較大壓力，睡眠長期欠佳，從而出現(xiàn)慢性全身疼痛表現(xiàn)。該患者無法停用鹽酸曲馬多的原因？患者全身疼痛非炎癥所致，NSAIDs治療效果不佳，但對(duì)阿片類藥物反響良好。同時(shí)，患者存在心理社會(huì)問題，因此抗抑郁類藥物可能有效。7整理課件現(xiàn)狀疼痛約占門診就醫(yī)的40-60%，其中慢性全身疼痛是僅次于頭痛、腰背痛的最常見的疼痛疾病。普通人群中慢性全身疼痛的患病率可達(dá)5-10%。大多數(shù)風(fēng)濕科醫(yī)生并不把自己看成是一名疼痛大夫。風(fēng)濕病疼痛：炎癥性和非炎癥性

非炎癥性慢性疼痛所困擾，如骨關(guān)節(jié)炎、纖維肌痛、下腰背痛、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎以及骨質(zhì)疏松癥等。風(fēng)濕科與疼痛科面臨的共同問題：治療疼痛8整理課件二、CWP與纖維肌痛〔FM〕的關(guān)系9整理課件何謂慢性全身疼痛

〔Chronicwidespreadpain,CWP〕除外結(jié)構(gòu)性或系統(tǒng)性疾病所導(dǎo)致的慢性疼痛；持續(xù)至少3個(gè)月以上；范圍涉及多個(gè)解剖部位；無其他導(dǎo)致廣泛疼痛的原因存在。10整理課件纖維肌痛綜合征(fibromyalgiasyndrome,FM)在符合CWP根底上，≥11/18壓痛點(diǎn)，那么可認(rèn)為FM。11整理課件Q：CWP=FM？FM可被認(rèn)為是慢性全身疼痛的嚴(yán)重類型。兩者區(qū)別在于是否有≥11/18個(gè)壓痛點(diǎn)。壓痛點(diǎn)越多，痛覺異常的病癥越明顯，無痛間期越短，每日對(duì)鎮(zhèn)痛的要求越強(qiáng)。如在同一人群同一時(shí)間點(diǎn)評(píng)價(jià)CWP和FM的患病率是相同的。因此，有人認(rèn)為CWP與FM沒有明顯的區(qū)別。目前關(guān)于CWP的認(rèn)識(shí)大多數(shù)是基于對(duì)FM的研究。慢性全身疼痛與纖維肌痛的關(guān)系CurrRheumatolRep,2021;11:433-6.12整理課件來自FM研究的經(jīng)驗(yàn)對(duì)所有風(fēng)濕病患者進(jìn)行CWP評(píng)價(jià)，無論你是FM或不是；對(duì)睡眠進(jìn)行評(píng)價(jià)〔因?yàn)椴缓玫乃吆鸵钟羰翘弁吹莫?dú)立危險(xiǎn)因素〕抗抑郁藥可起到鎮(zhèn)痛的作用；行為治療和鍛煉對(duì)情感、功能和疼痛有益；改善外周疼痛能夠緩解中樞疼痛，反之亦然；要謹(jǐn)慎地將精神治療與軀體病癥聯(lián)系在一起JPain,2021;10:777-91.13整理課件患者如果符合以下三個(gè)條件,可診斷為纖維肌痛：普遍疼痛指數(shù)〔WPI〕≥7和病癥嚴(yán)重性〔SS〕量表評(píng)分≥5或普遍的疼痛指數(shù)〔WPI〕3-6和病癥嚴(yán)重性〔SS〕量表評(píng)分≥9。病癥出現(xiàn)并維持大致相當(dāng)?shù)乃健?個(gè)月?；颊邿o其他可以解釋疼痛的疾病。

纖維肌痛診斷新標(biāo)準(zhǔn)

〔2021年ACR〕ArthritisCareRes,2021;62:600-10.14整理課件確認(rèn)方法：

1〕WPI：指患者過去一周疼痛部位的數(shù)量〔0～19分〕左上肢帶骨右上肢帶骨左髖（臀部，轉(zhuǎn)子）右髖（臀部，轉(zhuǎn)子）左頜右頜左上臂右上臂左前臂右前臂左大腿右大腿左小腿右小腿上背部下背部頸胸腹部15整理課件2〕病癥嚴(yán)重性〔SS〕量表評(píng)分〔0～12分〕疲乏清醒狀態(tài)未恢復(fù)精神認(rèn)知病癥上述病癥任何一個(gè)，用下表評(píng)價(jià)過去1周的嚴(yán)重程度：0=無問題1=輕微或弱，通常弱或間歇的2=中等，或相當(dāng)?shù)模３３霈F(xiàn)和/或在中等水平3=嚴(yán)重的，普遍，連續(xù)，影響生活根據(jù)患者是否有總體軀體病癥來打分*：

0=無病癥

1=很少病癥

2-中等量的病癥

3=很多病癥

嚴(yán)重性量表評(píng)分是3個(gè)病癥〔疲乏，清醒狀態(tài)未恢復(fù)精神，認(rèn)知病癥〕程度嚴(yán)重性和總體軀體病癥的總和。16整理課件FM標(biāo)準(zhǔn)的注解可能考慮到的軀體病癥：肌痛，腸易激綜合征，疲乏/累，思維或記憶問題，肌無力，頭痛，腹部痛/痛性痙攣，眩暈，失眠，抑郁，便秘，上腹部痛，惡心，神經(jīng)質(zhì)，胸痛，視物模糊，發(fā)熱，腹瀉，口干，瘙癢，哮鳴，雷諾現(xiàn)象，蕁麻疹/風(fēng)團(tuán)，耳鳴，嘔吐，胃灼熱，口腔潰瘍，沒有味覺或味覺改變，癲癇，眼干，呼吸急促，沒有食欲，疹，光敏，聽覺障礙，容易碰傷，脫發(fā)，小便頻數(shù)，尿痛，膀胱痙攣。這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)不是為了替代1990年ACR分類標(biāo)準(zhǔn)，而是考慮到現(xiàn)實(shí)情況，因?yàn)樵诔跫?jí)醫(yī)療保健單位在臨床診斷中不包含壓痛點(diǎn)計(jì)數(shù)或常常沒有進(jìn)行壓痛點(diǎn)計(jì)數(shù)，另一方面，現(xiàn)在對(duì)纖維肌痛的認(rèn)知問題的重要性和軀體病癥的認(rèn)識(shí)都有增加。這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)能將88.1%的ACR1990年標(biāo)準(zhǔn)分類的纖維肌痛綜合征得到正確分類。17整理課件三、CWP/FM與風(fēng)濕病的關(guān)系18整理課件風(fēng)濕病與普通人群FM發(fā)生率的比較普通人群中FM風(fēng)濕病中FM加拿大3.3%芬蘭和挪威1%西班牙和法國2%德國4%美國2%中國個(gè)例RA17%AS4.3%或15%SLE10-47%Pss22%Beh?et病10-37%PsA24%19整理課件FM影響RA疾病活動(dòng)性和患者生活質(zhì)量RA評(píng)價(jià)RA（n=238）RAandFM(n=32)PvalueDAS284.03±1.395.36±0.99<0.001疾病活動(dòng)性VAS32.0(14.0–53.2)56.5(42.5–89.5)<0.001HAQ評(píng)分1.12(0.62–2.00)2.00(1.37–2.44)<0.001病人疼痛VAS40.0(16.0–66.0)76.0(52.0–87.2)<0.001醫(yī)生VAS23.5(8.7–52.2)53.5(23.5–67.7)0.001ArthritisRheum,2021;61:794-800.20整理課件FM與AS的關(guān)系A(chǔ)S+FM多見于女性患者；合并FM的AS患者其疾病活動(dòng)性評(píng)價(jià)、生活質(zhì)量評(píng)價(jià)、功能評(píng)價(jià)均顯著差于不合并FM的患者；合并FM對(duì)AS患者的炎癥指標(biāo)、藥物治療反響及影像學(xué)進(jìn)展無影響。ClinExpRheumatol.2021;28(6Suppl63):S33-9.21整理課件RevBrasReumatol.2021Dec;50(6):646-50FM加重AS疾病活動(dòng)性并影響關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量22整理課件FM與SLE的關(guān)系FM并不影響SLE的疾病活動(dòng)性；FM的存在不會(huì)增加SLE患者發(fā)生器官損害的機(jī)率；SLE患者更易發(fā)生FM〔10%-47%〕；SLE合并FM的患者有更多的主訴和功能異常；FM與SLE在病癥上的相似處有可能增加SLE診斷的難度。CurrRheumatolRep.2006;8(6):430-523整理課件四、風(fēng)濕病合并CWP/FM的影響因素24整理課件來自于RA相關(guān)CWP/FM的證據(jù)RA患者抑郁發(fā)生率是正常人群的2-3倍〔15.2%〕ArthritisRheum,2004;51:239-45.與影像學(xué)改變和疾病活動(dòng)性相比，疼痛和抑郁對(duì)于RA病人殘疾和生活質(zhì)量來說，是更為重要的預(yù)測(cè)因素JReumatol,2021;37:305-15;and2004;31:695-700.睡眠紊亂在RA患者中發(fā)生率增加JRheumatol,2006;33:1942-51.25整理課件抑郁及喪失工作能力加重RA患者FM的發(fā)生Pain,2021;152:291-99.26整理課件SeminArthritisRheum，2021;40:15-31RA患者發(fā)生抑郁癥的危險(xiǎn)因素女性發(fā)病時(shí)年齡〔越小風(fēng)險(xiǎn)越大〕疼痛嚴(yán)重性殘疾情況關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形發(fā)病前即有抑郁癥缺乏自我認(rèn)可消極態(tài)度缺乏自身了解缺少社會(huì)活動(dòng)27整理課件情緒障礙（抑郁、焦慮）睡眠紊亂社會(huì)心理因素（疾病狀態(tài)、工作能力下降風(fēng)濕病合并CWP/FM三大因素28整理課件五、風(fēng)濕病相關(guān)CWP/FM疼痛機(jī)制29整理課件慢性疼痛分為三種類型：外周性周圍神經(jīng)性中樞性30整理課件風(fēng)濕病相關(guān)慢性疼痛原因何在？外周性？or中樞性？31整理課件局部RA患者在接受DMARDs或抗TNFα治療后，其疼痛并未改善；JRheumatol,2021;37:305-15.與年齡性別匹配的正常人群相比，RA患者對(duì)于重復(fù)的疼痛刺激具有增強(qiáng)的大腦皮質(zhì)反響，說明其疼痛的中樞調(diào)控發(fā)生了改變；JClinNeurosci,2001;8:272-7.PET顯示，與健康人相比，RA患者熱痛刺激后，其背側(cè)前額皮質(zhì)區(qū)、前扣帶回皮質(zhì)區(qū)以及扣帶回前部過渡皮質(zhì)區(qū)的局部腦血流明顯下降。BrJRheumatol,1994;33:309-16.fMRI顯示，中部前額皮質(zhì)區(qū)的信號(hào)強(qiáng)度與RA患者的抑郁程度密切相關(guān)。這些差異反映出RA患者大腦皮質(zhì)中阿片樣肽釋放增強(qiáng)。Neuroimage,2021;40:759-66.32整理課件Goldenberg等認(rèn)為風(fēng)濕病〔關(guān)節(jié)炎〕疼痛主要由于外周組織損傷或炎癥所致，同時(shí)，炎癥部位的神經(jīng)化學(xué)物質(zhì)刺激活化第一級(jí)感覺神經(jīng)元，通過一系列神經(jīng)遞質(zhì)的作用，導(dǎo)致外周和中樞神經(jīng)元致敏，使痛覺擴(kuò)大并持久。風(fēng)濕病相關(guān)CWP=外周疼痛+中樞性疼痛SeminArthritisRheum,2021;doi:10.1016/j.semarthrit.2021.04.00533整理課件