外斜眼與上斜肌麻痹手術(shù)中的膜定位技術(shù)對(duì)比研究

外斜眼與上斜肌麻痹手術(shù)中的膜定位技術(shù)對(duì)比研究

傾斜是指視軸偏離的臨床現(xiàn)象，可能是由眼睛獨(dú)特的視力異?；蜓劬\(yùn)動(dòng)的神經(jīng)肌肉異常引起的。眼球任何一眼視軸的偏離均可引起眼球的旋轉(zhuǎn)狀態(tài)發(fā)生改變,可以為生理現(xiàn)象也可以是病理現(xiàn)象,前者主要見(jiàn)于睡眠和緊張時(shí)的保護(hù)作用,一般表現(xiàn)為外旋,后者見(jiàn)于斜視患者。通過(guò)虹膜定位技術(shù)對(duì)共同性外斜視患者和上斜肌麻痹患者的眼球旋轉(zhuǎn)度進(jìn)行分析。1數(shù)據(jù)和方法1.1一般數(shù)據(jù)：2009年10月至2011年1月我院住院患者數(shù)據(jù)。40例患者在公正的外部?jī)A斜和傾斜中出現(xiàn)障礙1.1.1矯正嘴唇效果(1)無(wú)眼部器質(zhì)性病變;(2)智力正常,能配合檢查;(3)如有屈光不正,需配戴矯正眼鏡3個(gè)月以上;(4)共同性外斜視組:斜視度>70△者,無(wú)A-V綜合征及垂直偏斜≤5△;(5)原發(fā)性上斜肌麻痹組:雙眼運(yùn)動(dòng)上斜肌落后,Bielschowsky歪頭試驗(yàn)(+),有代償頭位;(6)術(shù)前、術(shù)后資料齊全。1.1.2隨機(jī)組臨床確診的斜視患者,根據(jù)入組日期先后順序,采用隨機(jī)數(shù)字法隨機(jī)分為顯微手術(shù)組、非顯微手術(shù)組,各組再分為主斜眼組、主視眼組。1.2學(xué)習(xí)方法1.2.1不戴鏡及鏡檢法術(shù)前、術(shù)后均采用角膜映光法(用手電筒照射雙眼角膜,斜視眼反光點(diǎn)偏移1mm,約為7度或15△)、三棱鏡加交替遮蓋法及同視機(jī)法分別測(cè)定不戴鏡及戴鏡時(shí)33cm及5m斜視度。1.2.2owstch強(qiáng)調(diào)有利于試驗(yàn)頭試驗(yàn)眼球運(yùn)動(dòng)檢查:包括單眼運(yùn)動(dòng)、雙眼運(yùn)動(dòng)以及Bielschowsky歪頭試驗(yàn)。同視機(jī)檢查:對(duì)于有雙眼單視功能和正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)的患者采用十字畫片檢查,不僅能測(cè)出水平和垂直斜度,還可以測(cè)出旋轉(zhuǎn)斜度,除此之外采用普通Ⅰ級(jí)畫片。1.2.3顯微傾斜手術(shù)非顯微手術(shù)組患者在直視下接受斜視手術(shù),顯微手術(shù)組患者在ZEISS眼科手術(shù)顯微鏡下接受顯微斜視手術(shù),手術(shù)量的設(shè)計(jì)以三棱鏡檢查加交替遮蓋法為準(zhǔn),角膜映光法和同視機(jī)法為參考。外直肌退縮1mm矯正2△～3△,內(nèi)直肌后退1mm矯正4△～5△。上斜肌麻痹:下斜肌斷鍵或部分切除。共同性外斜視:斜視度>70△,行雙眼外直肌減弱術(shù),加主斜眼內(nèi)直肌縮短術(shù)。1.2.4患者準(zhǔn)分子激光后根據(jù)臨床條件選擇不同的支付方法患者于術(shù)前使用WaveScan波前像差儀取坐位行虹膜識(shí)別,獲得虹膜圖像和數(shù)據(jù),并使用美國(guó)威視公司VISXStarS4-IR準(zhǔn)分子激光系統(tǒng)行仰臥位虹膜定位,記錄眼球旋轉(zhuǎn)的角度;斜視手術(shù)后1周再行仰臥位定位,再次記錄眼球旋轉(zhuǎn)的角度。波前像差檢查時(shí),將患者下頜置于頜架上,額部緊貼頭架,確保頭位保持正位,對(duì)雙眼分別進(jìn)行虹膜識(shí)別。同一醫(yī)生操作儀器,均測(cè)3次,取平均值。以順時(shí)針為正,逆時(shí)針為負(fù)。順時(shí)針為:右眼內(nèi)旋、左眼外旋;逆時(shí)針為:右眼外旋、左眼內(nèi)旋。1.2.5數(shù)據(jù)分析過(guò)程數(shù)據(jù)采用x±s表示,應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。主斜眼、主視眼手術(shù)前、手術(shù)后眼球的旋轉(zhuǎn)度進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn),主斜眼、主視眼的非顯微手術(shù)組與顯微手術(shù)組進(jìn)行兩樣本t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1年齡及性別分布共同性外斜視患者40例,男24例,女16例;年齡11～41歲,平均(20.5±9.3)歲。上斜肌麻痹患者40例,男18例,女22例;年齡9～26歲,平均(16.0±6.1)歲。2.2顯微手術(shù)組患者眼底旋轉(zhuǎn)度非顯微手術(shù)組:主視眼手術(shù)前、手術(shù)后眼球旋轉(zhuǎn)度分別為(4.88±2.55)度、(4.76±2.62)度,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.083,P>0.05)。主斜眼手術(shù)前、手術(shù)后眼球旋轉(zhuǎn)度分別為(2.70±2.36)度、(6.00±2.76)度,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.643,P<0.05)。顯微手術(shù)組:主視眼手術(shù)前、手術(shù)后眼球旋轉(zhuǎn)度分別為(2.86±2.28)度、(3.12±2.17)度,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.783,P>0.05)。主斜眼手術(shù)前、手術(shù)后眼球旋轉(zhuǎn)度分別為(2.08±1.86)度、(3.28±2.04)度,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.335,P<0.05)。主斜眼非顯微手術(shù)組與顯微手術(shù)組進(jìn)行兩樣本t檢驗(yàn),術(shù)前兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.856,P>0.05),術(shù)后兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.044,P<0.05)(見(jiàn)表1)。2.3顯微手術(shù)組主視眼手術(shù)前、手術(shù)后眼球旋轉(zhuǎn)度分別為(2.88±3.58)度、(2.08±2.36)度,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.586,P>0.05)。主斜眼手術(shù)前、手術(shù)后眼球旋轉(zhuǎn)度分別為(2.48±2.51)度、(5.73±1.98)度,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.403,P<0.05)。顯微手術(shù)組:主視眼手術(shù)前、手術(shù)后眼球旋轉(zhuǎn)度分別為(4.90±3.60)度、(4.56±1.12)度,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.634,P>0.05)。主斜眼手術(shù)前、手術(shù)后眼球旋轉(zhuǎn)度分別為(3.12±3.07)、(4.26±1.98)度,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.057,P<0.05)。主斜眼非顯微手術(shù)組與顯微手術(shù)組進(jìn)行兩樣本t檢驗(yàn),術(shù)前兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.722,P>0.05),術(shù)后兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.083,P<0.05)(見(jiàn)表2)。3旋轉(zhuǎn)角度的測(cè)量斜視患者通過(guò)抑制、異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)以克服混淆及復(fù)視,抑制和異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)為雙眼異常狀態(tài),是斜視后的適應(yīng)機(jī)制。因此,恢復(fù)或重建患者正常的雙眼視覺(jué)是治療斜視的主要目的,同時(shí)vonNoorden也認(rèn)為斜視手術(shù)是恢復(fù)或重建患者舒適的雙眼視覺(jué)的主要手段。隨著斜視手術(shù)方式的不斷更新、改進(jìn),手術(shù)的目的也從當(dāng)初的單純改善美容逐步向恢復(fù)雙眼視覺(jué)功能發(fā)展。本研究通過(guò)虹膜定位技術(shù)觀察共同性外斜視、上斜肌麻痹患者的眼球旋轉(zhuǎn)狀態(tài)的變化。研究表明,共同性外斜視的主視眼(一條肌肉手術(shù))未發(fā)生明顯的眼球旋轉(zhuǎn),而主斜眼(兩條肌肉手術(shù))在手術(shù)后發(fā)生眼球旋轉(zhuǎn),同時(shí),顯微手術(shù)組的眼球旋轉(zhuǎn)度低于非顯微手術(shù)組。因此,兩條肌肉手術(shù)比一條肌肉手術(shù)容易引起眼球旋轉(zhuǎn),而顯微手術(shù)組分離結(jié)膜囊、韌帶以及肌肉縫合位置較精細(xì),優(yōu)于非顯微手術(shù)組。下斜肌減弱術(shù),麻痹眼(主斜眼)術(shù)后眼球旋轉(zhuǎn)發(fā)生明顯改變,顯微手術(shù)組較非顯微手術(shù)組精細(xì)。眼球旋轉(zhuǎn)是指眼球沿視軸的角度發(fā)生偏離,其本身是一種生理現(xiàn)象,人在體位發(fā)生改變以及緊張時(shí)均可產(chǎn)生眼球旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。Chernyak利用波前像差檢查儀發(fā)現(xiàn),患者由坐位轉(zhuǎn)為臥位時(shí)眼球會(huì)發(fā)生輕度到中度的旋轉(zhuǎn),平均旋轉(zhuǎn)2度,最大可達(dá)9.5度。絕大多數(shù)人由于各種原因都會(huì)發(fā)生眼球旋轉(zhuǎn),其旋轉(zhuǎn)方向主要為外旋,旋轉(zhuǎn)角度在0.1度～15度。多數(shù)文獻(xiàn)表明,人眼在坐位及仰臥位不同體位時(shí),多數(shù)人都可能發(fā)生一定的旋轉(zhuǎn)。在仰臥位時(shí)發(fā)生外旋,可能與人休息時(shí)的Bell’s現(xiàn)象有關(guān),而經(jīng)過(guò)藥物散瞳的眼睛,其旋轉(zhuǎn)可以達(dá)到15度以上。因此,斜視手術(shù)中眼球是否發(fā)生旋轉(zhuǎn),旋轉(zhuǎn)的角度以及手術(shù)中肌肉縫制位置是否出現(xiàn)偏差,這就需要一種定性、定量的檢查方法,并且追蹤術(shù)中眼球旋轉(zhuǎn)變化就顯得尤為重要。客觀旋轉(zhuǎn)斜度檢查可使用眼底照相、檢眼鏡或裂隙燈前置鏡觀察黃斑和視乳頭的相對(duì)位置。國(guó)內(nèi)外報(bào)道,DFA正常值范圍沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),正常DFA為(7.25±2.57)度,陳遐等報(bào)道正常DFA為右眼(5.24±2.62)度,左眼(6.68±2.86)度,雙眼差值(3.11±2.11)度,雙眼總DFA為(511.92±4.24)度。采用眼底照相測(cè)量正常人DFA7.25度,范圍為0.6度～12.2度。王淑霞采用相干光斷層掃描(opticalcoherencetomography,OCT)可在非散瞳狀況下觀察并記錄黃斑與視盤的相對(duì)位置,測(cè)得正常人DFA(7.35±2.15)度,變化范圍為0.56度～l4.29度。眼底照相只能進(jìn)行斜視手術(shù)前、手術(shù)后眼球旋轉(zhuǎn)狀態(tài)的檢查,不能術(shù)中跟蹤患者的眼球旋轉(zhuǎn)度,而術(shù)中肌肉縫制的位置可能出現(xiàn)偏差,導(dǎo)致手術(shù)源性旋轉(zhuǎn)斜視。因此,減少手術(shù)誤差,并且在術(shù)中跟蹤患者的眼球旋轉(zhuǎn)度,隨時(shí)觀察手術(shù)療效成了我們需要解決的一個(gè)問(wèn)題。虹膜定位技術(shù)的出現(xiàn)讓我們看到了解決這一問(wèn)題的曙光。虹膜定位技術(shù)的原理是攝取波前像差測(cè)量時(shí)的虹膜影像,計(jì)算機(jī)自動(dòng)找出多個(gè)具有特征性的區(qū)域量化分析,并與手術(shù)時(shí)準(zhǔn)分子激光機(jī)下攝取的虹膜特征點(diǎn)(一般取24個(gè)點(diǎn),只要有21個(gè)點(diǎn)吻合就認(rèn)為定位成功)進(jìn)行匹配