動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)

自體動(dòng)HYPERLINK””\o”醫(yī)學(xué)百科：靜脈"靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)定義及概述自體動(dòng)\o"醫(yī)學(xué)百科：靜脈"靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)是通過(guò)\o"醫(yī)學(xué)百科：外科"外科手術(shù),\o"醫(yī)學(xué)百科：吻合"吻合患者的外周\o"醫(yī)學(xué)百科：動(dòng)脈"動(dòng)脈和淺表靜脈，使得動(dòng)脈\o"醫(yī)學(xué)百科：血液"血液流至淺表靜脈，達(dá)成血液透析所需的HYPERLINK”/xueliuliang_48295/”\o"醫(yī)學(xué)百科：血流量"血流量規(guī)定、并便于\o"醫(yī)學(xué)百科:血管"血管穿刺，從而建立血液HYPERLINK”。com/touxi_105617/"\o”醫(yī)學(xué)百科:透析”透析體外HYPERLINK”/xunhuan_107172/"\o”醫(yī)學(xué)百科：循環(huán)"循環(huán).\o"醫(yī)學(xué)百科:適應(yīng)"適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)合用于慢性腎衰竭\(yùn)o"醫(yī)學(xué)百科：需要"需要長(zhǎng)時(shí)間血液透析治療的患者。（1)慢性腎衰竭患者\(yùn)o"醫(yī)學(xué)百科：腎小球?yàn)V過(guò)率"腎小球?yàn)V過(guò)率＜25ml/min或\o"醫(yī)學(xué)百科:血清"血清肌酐＞4mg/dl(352μmol/L），應(yīng)考慮實(shí)施自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)。（2）老年患者、\o"醫(yī)學(xué)百科：糖尿病"糖尿病、\o”醫(yī)學(xué)百科：系統(tǒng)性紅斑狼瘡"系統(tǒng)性紅斑狼瘡以及合并其它臟器\o"醫(yī)學(xué)百科：功效"功效不全的患者,更應(yīng)盡早實(shí)施自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)。絕對(duì)禁忌證(1)四肢近端\o”醫(yī)學(xué)百科：大靜脈"大靜脈\o"醫(yī)學(xué)百科:或中"或中心靜脈存在嚴(yán)重狹窄、明顯血栓或因鄰近病變影響HYPERLINK”/jingmaihuiliu_40683/"\o”醫(yī)學(xué)百科：靜脈回流"靜脈回流。（2）患者前臂ALLEN實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，嚴(yán)禁行前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺端端吻合。禁忌證(1）\o"醫(yī)學(xué)百科：預(yù)期"預(yù)期患者存活時(shí)間短于3個(gè)月。（2）醫(yī)學(xué)百科:心血”心血管狀態(tài)不穩(wěn)，心力衰竭未\o"醫(yī)學(xué)百科：控制"控制獲HYPERLINK”/dixueya_36434/"\o”醫(yī)學(xué)百科：低血壓”低血壓患者。(3）手術(shù)部位存在\o"醫(yī)學(xué)百科：感染"感染。（4）同側(cè)醫(yī)學(xué)百科：鎖骨”鎖骨下靜脈安裝../cur_work/http：//huanjing_107560/"\o"醫(yī)學(xué)百科：環(huán)境"環(huán)境1、術(shù)者資質(zhì)通過(guò)\o"醫(yī)學(xué)百科：有關(guān)"有關(guān)專科培訓(xùn)、達(dá)成純熟操作的醫(yī)生才可HYPERLINK”。com/duli_117012/”\o"醫(yī)學(xué)百科：獨(dú)立"獨(dú)立實(shí)施手術(shù)。2、手術(shù)環(huán)境手術(shù)需在符合衛(wèi)生管理部門(mén)規(guī)定的HYPERLINK””\o”醫(yī)學(xué)百科：手術(shù)室”手術(shù)室中進(jìn)行.術(shù)前評(píng)定血管條件預(yù)期選擇的靜脈直徑≥2。5mm,且該側(cè)肢體近心端深靜脈和/或中心靜脈無(wú)明顯狹窄、明顯血栓或鄰近HYPERLINK”/zuzhi_105050/"\o”醫(yī)學(xué)百科：組織"組織病變；預(yù)期選擇的動(dòng)脈直徑≥2.0mm,選擇上肢部位時(shí),應(yīng)避免同側(cè)存在心臟起搏器，選擇前臂端端吻合術(shù)式，患者同肢體的掌動(dòng)脈弓應(yīng)完整。手術(shù)部位（1）原則：先上肢，\o"醫(yī)學(xué)百科：后下"后下肢;先非慣用側(cè)，后慣用側(cè);先遠(yuǎn)心端后近心端。(2）可選用的血管：前臂腕部橈動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺最慣用；另首先為腕部尺動(dòng)脈-貴要靜脈內(nèi)瘺、前臂靜脈轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺（重要是貴要靜脈—橈動(dòng)脈)、肘部?jī)?nèi)瘺（頭靜脈、貴要靜脈或肘正中靜脈-肱動(dòng)脈或其分肢的橈動(dòng)脈或尺動(dòng)脈）、下肢內(nèi)瘺（大隱靜脈-足背動(dòng)脈、大隱靜脈-脛前或脛后動(dòng)脈）、鼻咽窩內(nèi)瘺等。血管吻合方式重要涉及三種:動(dòng)、靜脈端端吻合、端側(cè)吻合和側(cè)側(cè)吻合，首選動(dòng)、靜脈端側(cè)吻合。全身狀態(tài)HYPERLINK”。com/hening_14664/"\o”醫(yī)學(xué)百科：和凝”和凝血功效術(shù)前應(yīng)對(duì)患者心臟、肺臟、\o"醫(yī)學(xué)百科:肝臟"肝臟等重要臟器功效和循環(huán)血液\o"醫(yī)學(xué)百科：動(dòng)力學(xué)"動(dòng)力學(xué)狀態(tài)進(jìn)行充足評(píng)定,檢測(cè)\o"醫(yī)學(xué)百科：血常規(guī)”血常規(guī)、\o"醫(yī)學(xué)百科：凝血"凝血指標(biāo)評(píng)定患者的凝血功效。操作環(huán)節(jié)（以頭靜脈-橈動(dòng)脈端側(cè)吻合為例）1、患者取\o"醫(yī)學(xué)百科:仰臥位"仰臥位或坐位,手術(shù)側(cè)上肢外旋外展，平放于手術(shù)操作臺(tái)上。用手術(shù)畫(huà)線筆或\o"醫(yī)學(xué)百科：龍膽紫"龍膽紫棉簽標(biāo)記動(dòng)靜脈血管走行。2、常規(guī)HYPERLINK”/dianfu_27972/"\o”醫(yī)學(xué)百科：碘伏"碘伏HYPERLINK”/xiaodu_40751/"\o"醫(yī)學(xué)百科：消毒”消毒、鋪巾.3、1%\o"醫(yī)學(xué)百科：利多卡因"利多卡因局部浸潤(rùn)醫(yī)學(xué)百科:麻醉”麻醉，也能夠采用臂叢麻醉。4、在橈動(dòng)脈和頭靜脈之間縱行切開(kāi)\o"醫(yī)學(xué)百科：皮膚"皮膚3～4cm，有時(shí)根據(jù)血管走行也可采用橫切口或其它\o"醫(yī)學(xué)百科:形狀"形狀切口，切口選擇應(yīng)盡量能充足暴露橈動(dòng)脈及頭靜脈，便于\o"醫(yī)學(xué)百科：分離"分離血管.若動(dòng)脈與靜脈相距較遠(yuǎn),也可在動(dòng)脈和靜脈側(cè)分別做兩個(gè)縱行切口。5、血管鉗分離皮下組織，尋找并游離頭靜脈，結(jié)扎并切斷近心端分支，分支血管靠近頭靜脈主干的殘端留取不易過(guò)短，以免結(jié)扎時(shí)引發(fā)頭靜脈狹窄。6、頭靜脈游離長(zhǎng)度為2～3cm，以能搭到橈動(dòng)脈處為宜，遠(yuǎn)端穿1號(hào)或0號(hào)絲線備用。7、術(shù)者食指觸及橈動(dòng)\o"醫(yī)學(xué)百科：脈搏"脈搏動(dòng),游離皮下組織,血管鉗分離腕掌側(cè)\o"醫(yī)學(xué)百科：韌帶"韌帶，用彎血管鉗前端挑出動(dòng)脈鞘，穿一根專用皮筋牽拉，打開(kāi)動(dòng)脈鞘,\o"醫(yī)學(xué)百科：小心"小心分離與之伴行的靜脈，游離橈動(dòng)脈1。0～1。5cm并結(jié)扎分支，再穿一根專用皮筋備用.8、用血管鉗挑起已游離好的頭靜脈并確保頭靜脈無(wú)扭曲，近心端夾血管夾,遠(yuǎn)心端結(jié)扎。在遠(yuǎn)心端斜行剪斷頭靜脈，斜面應(yīng)與動(dòng)脈走行平行.5ml注射器接無(wú)創(chuàng)針頭（可用18號(hào)或20號(hào)無(wú)翼套管針外芯），1：1\o"醫(yī)學(xué)百科：肝素"肝素\o"醫(yī)學(xué)百科:生理鹽水"生理鹽水（肝素100mg：生理鹽水100ml）注入頭靜\o"醫(yī)學(xué)百科：脈管"脈管腔沖洗殘存血液，如頭靜脈細(xì)小，可作液性擴(kuò)張。9、血管吻合(1)端側(cè)吻合：將橈動(dòng)脈控制皮筋提起，兩端夾血管夾，將兩側(cè)皮筋用血管鉗固定,注意張力不易過(guò)大，以免引發(fā)血管痙攣。用\o”醫(yī)學(xué)百科:眼科”眼科剪尖刺入橈動(dòng)脈，或用手術(shù)刀尖（11號(hào)尖刀）刺破橈動(dòng)脈，眼科剪沿該破口剪開(kāi)橈動(dòng)脈約6～8mm的縱向切口，肝素生理鹽水沖洗血管腔。先在2個(gè)交叉點(diǎn)端縫合2個(gè)標(biāo)記線，用7-0無(wú)HYPERLINK”"\o”醫(yī)學(xué)百科：創(chuàng)傷"創(chuàng)傷血管縫合線穿過(guò)橈動(dòng)脈切口近心端（從外側(cè)壁HYPERLINK”"\o”醫(yī)學(xué)百科：進(jìn)針”進(jìn)針內(nèi)側(cè)壁穿出）,再?gòu)念^靜脈斷端鈍角處（近心端)穿出（從靜脈內(nèi)側(cè)壁進(jìn)外側(cè)壁穿出），打結(jié)固定近心端，注意最少打4個(gè)結(jié)。銳角處（遠(yuǎn)心端）穿過(guò)另一根縫合線作為靜脈牽引線。助手提拉牽引線，充足暴露橈動(dòng)脈側(cè)切口下側(cè)壁。用剛打完結(jié)的一根縫合線做持續(xù)外翻縫合，注意從動(dòng)脈\o"醫(yī)學(xué)百科：外膜"外膜穿入,內(nèi)膜穿出，再?gòu)撵o脈內(nèi)膜穿入，外膜穿出?？p合至吻合口遠(yuǎn)心端后，用原來(lái)的牽引線從動(dòng)脈切口遠(yuǎn)心端穿出并打結(jié)固定，最少4個(gè)結(jié)。然后用其中一段與助手的牽引線打結(jié)固定，另一端繼續(xù)向近心端繼續(xù)持續(xù)縫合動(dòng)靜脈,縫至近心端后與原來(lái)的縫合線殘端打結(jié)固定，最少打6個(gè)結(jié)。若靜脈管腔較細(xì)，為避免吻合口狹窄,上壁可采用間斷縫合。間斷全部縫線殘端，縫合完畢.縫合過(guò)程中應(yīng)間斷用無(wú)創(chuàng)針頭注入肝素生理鹽水沖洗，濕潤(rùn)血管腔.在縫合最后一針前，再次用低濃度的肝素生理鹽水沖洗血管腔，血管腔充盈后縫合最后一針，然后與標(biāo)記線打結(jié)。助手將橈動(dòng)脈控制皮筋提起，\o"醫(yī)學(xué)百科：阻斷"阻斷橈動(dòng)脈血流.縫合完畢后，擺正血管吻合口的位置，先松開(kāi)靜脈夾，然后松開(kāi)動(dòng)脈夾。此時(shí)觀察血管吻合口有無(wú)漏血以及血流暢通狀況。如有少量漏血,用濕紗布?jí)K輕輕壓迫后即可\o”醫(yī)學(xué)百科：止血"止血。如漏血較多，要找準(zhǔn)漏血點(diǎn),用單針縫合。開(kāi)放血流后，普通狀況下，在靜脈段均能摸到較為明顯的血管震顫。（2）端端吻合：動(dòng)脈近心端夾血管夾，遠(yuǎn)心端結(jié)扎，于遠(yuǎn)心端切斷動(dòng)脈,若動(dòng)脈管徑較細(xì),可剪一斜面。肝素生理鹽水沖洗管腔,采用7—0\o"醫(yī)學(xué)百科:尼龍"尼龍線先作兩定點(diǎn)吻合,并作牽引用，然后作動(dòng)靜脈前壁和后壁持續(xù)或間斷吻合，針距間隔大概1mm，吻合口大小6～8mm為宜。吻合完畢后，打開(kāi)動(dòng)脈血管夾.10、用手觸摸到吻合口血管震顫，闡明內(nèi)瘺暢通。若吻合口漏血速度快，能夠補(bǔ)針，如輕度漏血，能夠輕壓吻合口數(shù)分鐘，普通都能止血,必要時(shí)也可局部敷用\o"醫(yī)學(xué)百科:凝血酶"凝血酶或生物蛋白膠.檢查無(wú)滲血后，可給與\o"醫(yī)學(xué)百科:慶大霉素"慶大霉素5ml沖洗切口，縫合皮膚（注意縫合皮膚不易過(guò)緊,以免壓迫瘺口影響瘺的血流量）。術(shù)后處置1、抗凝藥使用：如患者存在高凝狀態(tài)或醫(yī)學(xué)百科:血壓"血壓較低，且術(shù)后無(wú)滲血，可予以全身抗凝，如口服腸溶\o"醫(yī)學(xué)百科：阿司匹林片"阿司匹林片、氯吡格雷等，也可皮下注射\o"醫(yī)學(xué)百科:低分子肝素”低分子肝素，但要注意個(gè)體化。2、術(shù)后滲血：如滲血較少可輕壓止血，壓迫時(shí)注意醫(yī)學(xué)百科:保持”保持血管震顫的存在;如有較多滲血需要打開(kāi)傷口,尋找HYPERLINK”/chuxue_48829/”\o”醫(yī)學(xué)百科：出血”出血點(diǎn)并結(jié)扎止血.3、功效檢查：術(shù)后靜脈能觸及震顫，聽(tīng)到血管雜音。術(shù)后早期應(yīng)多次檢查，方便早期發(fā)現(xiàn)HYPERLINK”。com/xueshuanxingcheng_48832/”\o”醫(yī)學(xué)百科：血栓形成”血栓形成，及時(shí)解決.4、適宜抬高內(nèi)瘺手術(shù)側(cè)肢體,可減輕肢體\o"醫(yī)學(xué)百科：水腫"水腫。5、每3日HYPERLINK”。com/huanyao_101565/"\o”醫(yī)學(xué)百科：換藥”換藥1次，10~14天拆線，注意包扎敷料時(shí)不加壓力。6、注意身體HYPERLINK”。com/zishi_104283/”\o"醫(yī)學(xué)百科：姿勢(shì)”姿勢(shì)及袖口松緊，避免內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓。7、術(shù)后避免在內(nèi)瘺側(cè)肢體\o"醫(yī)學(xué)百科：輸液"輸液、輸血及抽血化驗(yàn)。8、手術(shù)側(cè)嚴(yán)禁測(cè)量血壓，術(shù)后2周內(nèi)手術(shù)側(cè)上肢嚴(yán)禁纏止血帶。9、術(shù)后24小時(shí)術(shù)側(cè)手部可適宜做握拳及腕醫(yī)學(xué)百科：關(guān)節(jié)”關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，以增進(jìn)"\o”醫(yī)學(xué)百科:成熟"成熟與使用1、促HYPERLINK”/shinei_8435/"\o"醫(yī)學(xué)百科：使內(nèi)”使內(nèi)瘺盡快“成熟”在術(shù)后1周且傷口無(wú)感染、無(wú)滲血、愈合良好的狀況下，每天用術(shù)側(cè)手捏握皮球或橡皮圈多次，每次3～5min；術(shù)后2周可在上臂捆扎止血帶或血壓表袖套,術(shù)側(cè)手做握拳或握球鍛煉，每次1～2min，每HYPERLINK”。com/tianke_28779/"\o”醫(yī)學(xué)百科：天可”天可重復(fù)10～20次。2、內(nèi)瘺成熟最少需要4周,最佳等待8~12周后再開(kāi)始穿刺。若術(shù)后8周靜脈還沒(méi)有充足擴(kuò)張，血流量＜600ml/min,透析血流量局限性(除外穿刺技術(shù)因素），則為內(nèi)瘺成熟不良或\o"醫(yī)學(xué)百科：發(fā)育"發(fā)育不全.術(shù)后3個(gè)月尚未成熟,則認(rèn)為內(nèi)瘺手術(shù)失敗，需考慮制作新的內(nèi)瘺.3、穿刺血管的選擇：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺初次穿刺時(shí)，首先要觀察內(nèi)瘺血管走向，以觸摸來(lái)感受所穿刺血管管壁的厚薄、彈性、深淺及瘺管與否暢通。暢通的內(nèi)瘺\o"醫(yī)學(xué)百科:觸診"觸診時(shí)有較明顯的震顫及搏動(dòng)，聽(tīng)診時(shí)能聽(tīng)到動(dòng)脈分\o"醫(yī)學(xué)百科:流產(chǎn)"流產(chǎn)生的粗糙吹風(fēng)樣血管雜音。4、穿刺次序與\o"醫(yī)學(xué)百科：辦法"辦法：內(nèi)瘺的使用要有計(jì)劃，普通從內(nèi)瘺遠(yuǎn)心端到近心端進(jìn)行階梯式或紐扣式穿刺，然后再回到遠(yuǎn)心端，如此重復(fù)。不要容易在吻合口附近穿刺和定點(diǎn)穿刺。5、穿HYPERLINK”/cizhen_104411/"\o"醫(yī)學(xué)百科:刺針"刺針選擇：在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用的最初階段，建議使用小號(hào)(17G或16G）穿刺針，并采用較低的血流量(200～250ml/min),以減少對(duì)內(nèi)瘺的HYPERLINK”。com/ciji_104431/”\o”醫(yī)學(xué)百科：刺激”刺激與損傷。使用3~5次后，再選用較粗的穿刺針(16G或15G）,并在患者耐受的狀況下，盡量提高血流量（250~350ml/min）.并發(fā)癥與解決血栓（1）病因常與內(nèi)瘺使用不當(dāng)有關(guān)，多HYPERLINK”。com/fasheng_16282/”\o"醫(yī)學(xué)百科：發(fā)生”發(fā)生在血管狹窄處。高凝狀態(tài)、低血壓、壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、低溫等是常見(jiàn)誘因。（2）防止與處\o"醫(yī)學(xué)百科:理血"理血栓形成24小時(shí)內(nèi)，可采用局部血管內(nèi)注射\o"醫(yī)學(xué)百科：尿激酶"尿激酶等進(jìn)行\(zhòng)o”醫(yī)學(xué)百科：藥品"藥品溶栓，也可在X線下將導(dǎo)管插入血栓部位\o"醫(yī)學(xué)百科：灌注"灌注溶\o"醫(yī)學(xué)百科:栓劑"栓劑。另外，瘺管血栓形成后也可采用取栓術(shù)治療，成功率可達(dá)90％以上；即使血栓形成1周后瘺管血流仍能夠\o"醫(yī)學(xué)百科：重建"重建,但還是倡導(dǎo)盡量在血栓尚未機(jī)化前行取栓術(shù)。現(xiàn)在慣用的取栓術(shù)辦法涉及Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)及手術(shù)切開(kāi)取栓術(shù)。感染（1）病因瘺管附近部位皮膚等感染,以及長(zhǎng)久透析患者伴有的HYPERLINK”。com/mianyigongneng_106950/"\o"醫(yī)學(xué)百科:免疫功效”免疫功效缺點(diǎn).（2）防止及解決①感染部位應(yīng)嚴(yán)禁穿刺，手臂制動(dòng)。②在HYPERLINK”/bingyuanweishengwu_107294/"\o"醫(yī)學(xué)百科：病原微生物”病原微生物監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上使用\o"醫(yī)學(xué)百科：抗生素”抗生素，初始HYPERLINK”。com/jingyan_119325/”\o"醫(yī)學(xué)百科：經(jīng)驗(yàn)"經(jīng)驗(yàn)治療推薦采用廣譜的\o"醫(yī)學(xué)百科:萬(wàn)古霉素"萬(wàn)古霉素聯(lián)合應(yīng)用一種頭孢類或\o”醫(yī)學(xué)百科：青霉素類藥”青霉素類藥物,并根據(jù)藥敏成果調(diào)節(jié)抗生素的應(yīng)用；初次自體內(nèi)瘺感染治療時(shí)間最少6周。③極少數(shù)狀況下瘺管感染需要立刻進(jìn)行外科手術(shù)，切除瘺管能夠用自體靜脈移植吻合，也能夠在缺損部位的近端進(jìn)行再次吻合。血管狹窄(1）病因血管狹窄易發(fā)生在瘺口，與手術(shù)操作不當(dāng)或局部增生有關(guān)。（2）防止及解決有條件可\o"醫(yī)學(xué)百科：行經(jīng)"行經(jīng)皮血管內(nèi)成形術(shù)和/或放置支架，也可再次手術(shù)重建內(nèi)瘺。\o"醫(yī)學(xué)百科：血管瘤"血管瘤、靜脈瘤樣擴(kuò)張或假性HYPERLINK”。com/dongmailiu_7/"\o”醫(yī)學(xué)百科:動(dòng)脈瘤”動(dòng)脈瘤(1）病因血管\o"醫(yī)學(xué)百科：比較”比較表淺、穿刺辦法不當(dāng)或內(nèi)瘺血流量較大.（2）防止及解決1）嚴(yán)禁在任何類型的動(dòng)脈瘤上穿刺,其表面較單薄易于發(fā)生破潰及感染。2）靜脈流出道的動(dòng)脈瘤可采用\o"醫(yī)學(xué)百科:血管成形術(shù)"血管成形術(shù)。3）切除血管瘤，重新吻合血管，重建內(nèi)瘺。4)用PTFE血管做旁路\o"醫(yī)學(xué)百科:搭橋"搭橋手術(shù);避免在瘺管穿刺部位放支架。心力衰竭吻合口徑大或近心部位的內(nèi)瘺，在合并\o"醫(yī)學(xué)百科：貧血"貧血、HYPERLINK”。com/gaoxueya_71913/"\o”醫(yī)學(xué)百科：高血壓"高血壓及其它器質(zhì)性心臟病或HYPERLINK”/manxingxingongnengbuquan_20517/"\o”醫(yī)學(xué)百科:慢性心功效不全"慢性心功效不全等基礎(chǔ)疾病時(shí)，容易發(fā)生心力衰竭。普通上臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合口直徑應(yīng)限制在7mm下列,同時(shí)應(yīng)主動(dòng)治療基礎(chǔ)疾病。前臂內(nèi)瘺發(fā)生心衰比較少見(jiàn)，一旦發(fā)生，可采用內(nèi)瘺包扎壓迫，必要時(shí)采用外