《藥品經(jīng)營許可證》換證申請表

受理編號：《藥品經(jīng)營許可證》換證申請表申請人須知1、申請前應當閱讀《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國藥品管理法實施條例》、《藥品經(jīng)營許可證管理辦法》和《廣東省開辦藥品零售企業(yè)驗收實施標準（2006年修訂）》，明確申請人享有的權利和應履行的義務。2、申請人應對其所提出文件、證件的真實性承擔責任。3、申請人提交的文件、證件應當是原件及其復印件。4、申請人提交的文件、證件、資料應當使用A4紙。5、所提交的資料應當打印，或用鋼筆、簽字筆填寫，表格中有“□”的，請在符合的選擇后打“√”。6、本表一式一份，所列各項內(nèi)容填寫不下可另附頁。7、本表可上陽江市食品藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站下載：申請人保證聲明本人已認真閱讀過申請人須知并對此次換證申請保證如下：①本申請遵守《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國藥品管理法實施條例》和《藥品經(jīng)營許可證管理辦法》等法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定；②申請表內(nèi)容及所提交資料均真實、來源合法，未侵犯他人的權益。如查有不實之處，本人承擔由此導致的一切法律后果。申請人簽名：日期：企業(yè)名稱：注冊地址：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：聯(lián)系地址：辦公電話：郵政編碼：填表時間:廣東省陽江市食品藥品監(jiān)督管理局制藥品經(jīng)營企業(yè)換證申請基本情況原審批登記事項企業(yè)名稱注冊地址倉庫地址許可證號經(jīng)營方式零售□零售連鎖□經(jīng)營類別處方藥□非處方藥□甲類非處方藥□乙類非處方藥□經(jīng)營范圍中藥材□、中藥飲片□、中成藥□、化學藥制劑□、抗生素制劑□、生化藥品□、診斷藥品□、生物制品（預防性生物制品除外）□GSP認證通過□未通過□GSP認證證書編號企業(yè)換證基本情況企業(yè)名稱注冊地址倉庫地址經(jīng)營方式零售□零售連鎖□經(jīng)營類別處方藥□非處方藥□甲類非處方藥□乙類非處方藥□經(jīng)營范圍中藥材□、中藥飲片□、中成藥□、化學藥制劑□、抗生素制劑□、生化藥品□、診斷藥品□、生物制品（預防性生物制品除外）□學歷從業(yè)資格學歷從業(yè)資格學歷從業(yè)資格學歷從業(yè)資格學歷從業(yè)資格學歷從業(yè)資格學歷從業(yè)資格人員總數(shù)從事質(zhì)量管理/驗收/養(yǎng)護人員總數(shù)藥學技術人員執(zhí)業(yè)藥師主管藥師藥師駐店藥師藥士其它營業(yè)場所倉庫情況法定代表人(企業(yè)負責人)簽字:年月日藥品零售企業(yè)換證審核意見現(xiàn)場驗收情況驗收時間驗收組員驗收結論年月日組長：組員：《廣東省開辦藥品零售企業(yè)驗收實施標準（2006年修訂）》。認證機構審核意見根據(jù)《藥品經(jīng)營許可證管理辦法》和《廣東省開辦藥品零售企業(yè)驗收實施標準（2006年修訂）》等規(guī)定，經(jīng)對企業(yè)申報資料及驗收組所提交的現(xiàn)場驗收報告進行審核，該企業(yè)廣東省開辦藥品零售企業(yè)驗收實施標準。（蓋章）工作站負責人：年月日公示情況公示時間公示形式公示結果自：年月日至：年月日市局公眾網(wǎng)換證核準事項企業(yè)名稱注冊地址有效期至倉庫地址經(jīng)營方式零售□零售連鎖□經(jīng)營類別處方藥□非處方藥□甲類非處方藥□乙類非處方藥□經(jīng)營范圍中藥材□、中藥飲片□、中成藥□、化學藥制劑□、抗生素制劑□、生化藥品□、診斷藥品□、生物制品（預防性生物制品除外）□市級食品藥品監(jiān)督管理部門意見審核意見（蓋章）