COPD合并糖尿病患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

慢性阻塞性肺疾病合并糖尿病患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)1精選ppt主要內(nèi)容COPD及其合并癥COPD與糖尿病的相互關(guān)系COPD合并糖尿病的處理和藥學(xué)監(jiān)護(hù)2精選ppt主要內(nèi)容COPD及其合并癥COPD與糖尿病的相互關(guān)系COPD合并糖尿病的處理和藥學(xué)監(jiān)護(hù)3精選ppt慢性阻塞性肺疾病〔COPD〕COPD是一種常見的以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限進(jìn)行性開展，與氣道和肺臟對(duì)有毒顆?；驓怏w的慢性炎性反響增強(qiáng)有關(guān)。急性加重和并發(fā)癥影響著疾病的嚴(yán)重程度。吸入香煙煙霧和其他有毒顆粒如生物燃料的煙霧導(dǎo)致的肺臟炎癥是COPD發(fā)生的重要原因。這種慢性炎性反響可以導(dǎo)致肺實(shí)質(zhì)破壞〔導(dǎo)致肺氣腫〕，同時(shí)破壞正常的修復(fù)和防御機(jī)制〔導(dǎo)致小氣道纖維化〕。GOLD2021年1月的更新報(bào)告〔〕4精選pptCOPD的評(píng)估評(píng)估目標(biāo)在于確定疾病的嚴(yán)重程度，包括氣流受限程度、對(duì)患者健康狀況的影響、未來不良事件的風(fēng)險(xiǎn)〔如急性加重、住院或死亡〕，從而指導(dǎo)治療。5精選ppt6精選pptCAT7精選pptmMRC中華結(jié)核和呼吸雜志.2021,36(6):476-4788精選ppt9精選ppt10精選ppt11精選ppt肺功能、急性加重中華結(jié)核和呼吸雜志.2021,36(6):476-47812精選ppt建議問診的內(nèi)容(1)除了劇烈活動(dòng)外，你會(huì)感到氣短嗎?(2)是否檢測(cè)過肺功能，結(jié)果如何?(3)去年是否因?yàn)榧毙约又刈∵^院?通過上述3個(gè)問題對(duì)病情進(jìn)行綜合評(píng)估，將患者分為輕、中、重度3個(gè)分級(jí)，還應(yīng)注意患者有無合并癥。中華結(jié)核和呼吸雜志.2021,36(6):476-47813精選ppt綜合評(píng)估〔中國(guó)專家共識(shí)〕中華結(jié)核和呼吸雜志.2021,36(6):476-47814精選pptCOPD患者的并發(fā)癥COPD患者常存在并發(fā)癥，包括心血管疾病、骨骼肌功能障礙、代謝綜合征、骨質(zhì)疏松、抑郁、肺癌等。這些并發(fā)癥在輕、中、重度氣流受限患者中均可出現(xiàn)，并且對(duì)患者住院率和死亡率有著獨(dú)立的影響因此，對(duì)于COPD患者，除進(jìn)行診斷外，應(yīng)積極尋找并發(fā)癥，并有針對(duì)性地給予相應(yīng)的治療。15精選pptCOPD的合并癥和并發(fā)癥合并癥〔comorbidities〕：心血管、骨骼肌功能異常、骨質(zhì)疏松、焦慮與抑郁、肺癌、感染、代謝綜合征與糖尿病并發(fā)癥〔complications〕：自發(fā)性氣胸、肺動(dòng)脈高壓與慢性肺心病、慢性呼吸衰竭、肺栓塞16精選ppt肺癌、心血管疾病等合并癥

是COPD的常見死因

WiseetalPATS2006COPD的實(shí)際死亡原因

〔由臨床終點(diǎn)委員會(huì)判定的死亡總體原因〕17精選ppt合并癥對(duì)于COPD預(yù)后的影響合并癥可發(fā)生于輕、中、重度氣流受限患者中對(duì)疾病的嚴(yán)重程度和生活質(zhì)量有影響對(duì)死亡率和住院率有獨(dú)立的影響GOLD202118精選ppt5年死亡率該研究來自于對(duì)社區(qū)人群動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)研究(ARIC)和心血管健康研究(CHS)中基線時(shí)年齡>45歲的20,296例個(gè)體的分析肺功能損害及合并癥

與COPD患者死亡風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)EurRespirJ.2021Oct;32(4):962-9.無合并癥1項(xiàng)合并癥2項(xiàng)合并癥3項(xiàng)合并癥合并癥：糖尿病、心血管疾病、高血壓GOLD：慢性阻塞性肺疾病全球策略限制性通氣功能障礙正常危險(xiǎn)比19精選pptGOLD2021中COPD定義COPD是一種可預(yù)防和治療的常見疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進(jìn)行性開展，伴有氣道和肺對(duì)有害顆粒或氣體所致慢性炎癥反響的增加。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。GOLD2021首次在COPD定義中提及合并癥20精選ppt將合并癥納入COPD評(píng)估體系病癥評(píng)估：采用COPD評(píng)估測(cè)試〔CAT〕或改進(jìn)英國(guó)MRC呼吸困難指數(shù)；氣流受限程度：采用肺功能嚴(yán)重度分級(jí)，即占預(yù)計(jì)值80%、50%、30%為分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；評(píng)估急性加重的風(fēng)險(xiǎn)：采用急性加重病史和肺功能評(píng)估，上一年發(fā)生2次或以上的急性加重、或FEV1<50%預(yù)計(jì)值提示風(fēng)險(xiǎn)增加合并癥評(píng)估：需要正確評(píng)估合并癥并給予恰當(dāng)?shù)闹委烥OLD202121精選pptCOPD合并癥和全身表現(xiàn)的機(jī)制肺癌外周肺炎癥缺血性心臟病心力衰竭骨質(zhì)疏松糖尿病代謝綜合征正色素性貧血抑郁全身炎癥IL-6,IL-1β,TNF-α骨骼肌萎縮惡液質(zhì)急性時(shí)相蛋白:C反響蛋白血清淀粉樣蛋白A外表活性蛋白D“溢出〞BarnesPJetal,EurRespirJ.2021;33:1165–1185骨骼肌萎縮惡液質(zhì)急性時(shí)相蛋白:C反響蛋白血清淀粉樣蛋白A外表活性蛋白D全身炎癥IL-6,IL-1β,TNF-α缺血性心臟病心力衰竭抑郁骨質(zhì)疏松糖尿病代謝綜合征正色素性貧血IL-6：白介素6IL-1β：白介素1βTNF-α：腫瘤抑制因子α共同的致病因素炎癥反響和全身的影響氣道的損傷和去除能力下降疾病間的相互影響？共同的易感基因？22精選pptGOLD2021–如果存在上述合并癥需適當(dāng)治療并密切隨訪主要合并癥，最常見，最重要主要合并癥診斷缺乏健康狀態(tài)和預(yù)后差COPD患者常見輕度COPD最常見死亡原因COPD

合并癥常見，不容無視23精選pptCOPD合并癥處理：總體原那么合并癥存在嚴(yán)重影響COPD疾病進(jìn)展，需要積極治療各種合并癥均應(yīng)按照各自常規(guī)指南進(jìn)行治療，目前無依據(jù)說明合并COPD時(shí)需要改變各種合并癥的治療方案

GOLD202124精選pptCOPD治療藥物對(duì)合并癥影響COPD合并癥的發(fā)生與全身炎癥密切相關(guān)因此推測(cè)：能夠抑制COPD全身炎癥的藥物可能同時(shí)減少合并癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)25精選ppt主要內(nèi)容COPD及其合并癥COPD與糖尿病的相互關(guān)系COPD合并糖尿病的處理和藥學(xué)監(jiān)護(hù)26精選pptCOPD與糖尿病的相互關(guān)系COPD對(duì)糖尿病的影響COPD可能是糖尿病的危險(xiǎn)因素COPD的治療藥物對(duì)血糖的影響糖尿病對(duì)COPD的影響糖尿病對(duì)COPD患者肺功能的影響糖尿病對(duì)COPD感染的影響27精選pptCOPD與糖尿病的相互關(guān)系COPD對(duì)糖尿病的影響COPD可能是糖尿病的危險(xiǎn)因素COPD的治療藥物對(duì)血糖的影響糖尿病對(duì)COPD的影響糖尿病對(duì)COPD患者肺功能的影響糖尿病對(duì)COPD感染的影響28精選pptCOPD可能是糖尿病的危險(xiǎn)因素1988～1996年間，共有103614名女護(hù)士每?jī)赡晖瓿梢淮螁柧碚{(diào)查以更新最近確診的肺氣腫、慢性支氣管炎、哮喘和糖尿病信息。共有2959例新的2型糖尿病患者在8年的隨訪期間被確診；與無COPD者相比，COPD患者發(fā)生2型糖尿病的可能性明顯較高，多變量相對(duì)危險(xiǎn)性為1.8。相比之下，哮喘病人患2型糖尿病的危險(xiǎn)性并未顯著增高，多變量相對(duì)危險(xiǎn)性為1.0。護(hù)士健康研究〔NHS〕29精選ppt30精選ppt31精選pptEurRespirJ2021;32:962–96932精選pptCOPD合并癥和全身表現(xiàn)的機(jī)制肺癌外周肺炎癥缺血性心臟病心力衰竭骨質(zhì)疏松糖尿病代謝綜合征正色素性貧血抑郁全身炎癥IL-6,IL-1β,TNF-α骨骼肌萎縮惡液質(zhì)急性時(shí)相蛋白:C反響蛋白血清淀粉樣蛋白A外表活性蛋白D“溢出〞BarnesPJetal,EurRespirJ.2021;33:1165–1185骨骼肌萎縮惡液質(zhì)急性時(shí)相蛋白:C反響蛋白血清淀粉樣蛋白A外表活性蛋白D全身炎癥IL-6,IL-1β,TNF-α缺血性心臟病心力衰竭抑郁骨質(zhì)疏松糖尿病代謝綜合征正色素性貧血IL-6：白介素6IL-1β：白介素1βTNF-α：腫瘤抑制因子α共同的致病因素炎癥反響和全身的影響氣道的損傷和去除能力下降疾病間的相互影響？共同的易感基因？33精選pptCOPD患者的糖尿病患病率增加(即使在輕度COPD患者也不例外)，其具體機(jī)制尚不清楚，不能用應(yīng)用大劑量激素解釋?？赡軝C(jī)制為TNF-α和IL-6等促炎因子通過阻滯胰島素受體的信號(hào)傳導(dǎo)導(dǎo)致胰島素抵抗，從而增加COPD患者患2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。34精選ppt35精選ppt36精選ppt對(duì)于COPD患者，不推薦長(zhǎng)期單一應(yīng)用口服或吸入糖皮質(zhì)激素。在急性加重高風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦長(zhǎng)期應(yīng)用吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑。COPD急性加重全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和抗生素可以縮短康復(fù)時(shí)間，改善肺功能和低氧血癥，降低早期復(fù)發(fā)及治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)，縮短住院時(shí)間。37精選ppt38精選pptAECOPD糖皮質(zhì)激素的療程2021更新版指南中提到，急性加重時(shí)推薦使用潑尼松30～40mg/d，療程為10～14天〔D級(jí)證據(jù)〕2021更新版指南中修改為潑尼松40mg/d，療程為5天〔B級(jí)證據(jù)〕39精選ppt40精選ppt41精選ppt42精選ppt43精選ppt44精選ppt45精選ppt短程激素治療方案的主要優(yōu)勢(shì)顯著減少患者的糖皮質(zhì)激素暴露，進(jìn)而或可減少患者的短期不良反響如高血糖、體重增加、血壓升高和失眠等。短程方案還可預(yù)防或延遲長(zhǎng)期激素毒性的發(fā)生，如糖尿病、骨質(zhì)疏松、骨折、腎上腺抑制和眼科并發(fā)癥等。46精選pptCOPD與糖尿病的相互關(guān)系COPD對(duì)糖尿病的影響COPD可能是糖尿病的危險(xiǎn)因素COPD的治療藥物對(duì)血糖的影響糖尿病對(duì)COPD的影響糖尿病對(duì)COPD患者肺功能的影響糖尿病對(duì)COPD感染的影響47精選ppt48精選ppt糖尿病對(duì)COPD患者肺功能的影響49精選pptCOPD合并糖尿病患者既存在彌散功能障礙，也存在肺通氣功能下降對(duì)COPD合并糖尿病患者進(jìn)行血糖控制可能有助于肺功能的改善糖尿病患者出現(xiàn)肺功能損害的原因尚未完全說明，可能與糖尿病的慢性微血管病變有關(guān)。其機(jī)制可能與高血糖所致肺血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)改變，造成肺微血管通透性增加。50精選ppt糖尿病對(duì)肺部的影響試驗(yàn)數(shù)據(jù)證實(shí)，肺部是糖尿病的靶向器官。迄今為止，已發(fā)現(xiàn)糖尿病對(duì)肺部造成的最大損傷是肺容量減少和肺彈性下降。糖尿病患者的支氣管基底膜顯著增厚。糖尿病患者肺部的毛細(xì)管系統(tǒng)呈彌漫性增厚。PeterDalquen.Respiration1999;66:1251精選ppt糖尿病對(duì)COPD感染的影響糖尿病常見感染性并發(fā)癥糖尿病足呼吸系統(tǒng)感染泌尿系統(tǒng)感染膽囊炎膽石癥皮膚及軟組織感染牙周病惡性外耳炎52精選ppt53精選ppt糖尿病患者并發(fā)呼吸系統(tǒng)感染防治每年對(duì)糖尿病患者進(jìn)行1～2次胸部X線檢查，有助于早期防治呼吸系統(tǒng)感染老年糖尿病人合并肺炎易發(fā)生中毒性休克。預(yù)防為主，出現(xiàn)疑似病癥者應(yīng)立即拍胸片、做痰涂片和培養(yǎng)，進(jìn)行抗菌治療。54精選ppt資料55精選ppt糖尿病對(duì)COPD的影響患者住院天數(shù)（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）COPD8.53±1.9COPD＋糖尿病10.76±2.7COPD＋胰島素依賴性糖尿病15.63±3.62COPD＋非胰島素依賴性糖尿病7.69±2.6*P<0.001合并糖尿病的COPD患者住院期更長(zhǎng)56精選ppt糖尿病對(duì)COPD的影響細(xì)菌COPD－糖尿病COPD＋糖尿病COPD＋胰島素依賴性糖尿病COPD－非胰島素依賴性糖尿病革蘭氏陽性菌147(29.4%)21(23.6%)4(10.3%)17(31.4%)革蘭氏陰性菌139*(27.3%)27(30.68%)18*(51.6%)9(16.6%)無細(xì)菌感染223(43.3%)40(45.4%)12(38.1%)28(51.8%)*P<0.001合并糖尿病的COPD患者革蘭氏陰性桿菌感染的發(fā)生率更高57精選ppt研究組肺部真菌感染發(fā)生率顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)，并且通過2組比較，研究組出現(xiàn)呼吸衰竭等并發(fā)癥多，醫(yī)療費(fèi)用高，住院天數(shù)更長(zhǎng)，死亡率更高。糖尿病患病時(shí)間久的、并發(fā)癥多的、血糖控制不佳的更加易于并發(fā)細(xì)菌及真菌感染；58精選ppt肺功能下降與糖尿病相關(guān)59精選ppt呼吸道感染對(duì)COPD的作用1.細(xì)菌和病毒感染是COPD急性加重〔AECOPD)的重要原因2.COPD穩(wěn)定期時(shí)，病原體在下呼吸道的定植和慢性感染可放大慢性炎癥並使其持續(xù)60精選ppt誘因細(xì)菌影響COPD氣道炎癥氣道炎癥加重支氣管收縮，水腫，粘液

全身炎癥病毒污染物

呼氣氣流受限動(dòng)態(tài)過度充氣急性加重癥狀心血管合并癥引起AECOPD的原因和影響61精選ppt病毒和細(xì)菌是AECOPD的主要原因80%感染20%非感染細(xì)菌病原體40-50%病毒感染30-40%非典型致病菌5-10%環(huán)境因素服藥的依從性差心律失常心衰62精選ppt細(xì)菌在AECOPD中的作用細(xì)菌63精選ppt病毒在急性加重的作用RANTES:T細(xì)胞表達(dá)和分泌的活化因子病毒嗜酸細(xì)胞募集

64精選ppt巨噬細(xì)胞TNF-α

IL-8LTB4細(xì)菌

病毒污染上皮細(xì)胞氧化應(yīng)激中性白細(xì)胞氣道炎癥反應(yīng)進(jìn)一步放大AECOPD時(shí)炎癥細(xì)胞-炎癥介質(zhì)-氧化應(yīng)激65精選pptHurstJRetal.NEnglJMed2021;363:1128-1138ECLIPSE(EvaluationofCOPDLongitudinallytoIdentifyPredictiveSurrogateEndpointsstudy)數(shù)據(jù)

氣流阻塞嚴(yán)重程度和急性加重頻率及嚴(yán)重度66精選ppt慢性細(xì)菌定植慢性炎癥(細(xì)菌+宿主-介導(dǎo)的免疫因子)氣道上皮受損纖毛運(yùn)動(dòng)減退黏液分泌增多宿主防御機(jī)制受損:呼吸道病毒新的細(xì)菌菌株環(huán)境刺激急性或慢性炎癥(細(xì)菌+宿主-介導(dǎo)的免疫因子)肺功能進(jìn)行性下降生活質(zhì)量進(jìn)行性惡化吸煙/刺激物慢性循環(huán)急性循環(huán)下呼吸道病原體的定植67精選ppt定植對(duì)炎癥的影響68精選ppt定植對(duì)炎癥的影響阿奇霉素，250mgorally,oranidentical-appearingplacebo,oncedaily69精選ppt70精選pptAmongselectedsubjectswithCOPD,azithromycintakendailyfor1year,whenaddedtousualtreatment,decreasedthefrequencyofexacerbationsandimprovedqualityoflifebutcausedhearingdecrementsinasmallpercentageofsubjects.Althoughthisinterventioncouldchangemicrobialresistancepatterns,theeffectofthischangeisnotknown.71精選ppt主要內(nèi)容COPD及其合并癥COPD與糖尿病的相互關(guān)系COPD合并糖尿病的處理和藥學(xué)監(jiān)護(hù)72精選ppt合并代謝綜合征和糖尿病處理原那么COPD患者合并代謝綜合征和糖尿病較為常見，可能對(duì)預(yù)后有影響一、COPD合并糖尿病的治療：應(yīng)該按常規(guī)指南進(jìn)行。然而，不主張強(qiáng)調(diào)控制體重指數(shù)低于21kg/m2。二、糖尿病合并COPD的治療：COPD的治療也無需改變GOLD202173精選pptCOPD合并感染處理原那么COPD患者容易有重癥感染〔尤其是呼吸道感染〕一、COPD患者中感染的治療：按感染的常規(guī)治療，除了需要考慮大環(huán)內(nèi)酯類抗生素可增加茶堿血濃度外。反復(fù)應(yīng)用抗生素治療可增加耐藥菌株的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步增加更嚴(yán)重感染風(fēng)險(xiǎn)二、感染患者合并COPD的治療：COPD的治療不需要改變?nèi)绻磸?fù)發(fā)生肺炎患者擔(dān)憂吸入糖皮質(zhì)激素相關(guān)時(shí)，那么建議暫停吸入糖皮質(zhì)激素，以便觀察是否有關(guān)。GOLD202174精選ppt臨床處理AECOPD合并糖尿病的血糖控制肺功能及血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)藥物治療75精選ppt標(biāo)準(zhǔn)控制血糖的重要性76精選ppt方法：治療組停用口服降糖藥物，全部改用精蛋白鋅重組人胰島素混合注射液(優(yōu)泌林70／30)皮下注射，一天兩次。監(jiān)測(cè)空腹和三餐后2h末梢血糖，根據(jù)血糖調(diào)整胰島素用量，血糖控制目標(biāo)值為空腹血糖<7mmol／L，餐后2h血糖<9mmol／L。對(duì)照組仍繼續(xù)服用入院前的降糖藥物，監(jiān)測(cè)空腹和三餐后2h末梢血糖，血糖控制在全天空腹和餐后2h血糖均<11．1mmol／L，假設(shè)血糖高于11．1mmol／L那么加大原藥物劑量或增加其他不同降糖機(jī)制的口服降糖藥物。兩組患者均給予飲食控制以及抗感染、化痰、平喘解痙、吸氧等對(duì)癥治療，治療療程為14天。觀察治療前后兩組患者血清CRP、WBC總數(shù)、ESR變化，肺功能變化，臨床療效和住院天數(shù)。77精選ppt7