萬思護(hù)理查房

呼吸內(nèi)科護(hù)理查房

萬思2015年4月18號(hào)基本資料

姓名：梁尚志，男，55歲入院時(shí)間：2015.04.04入院診斷：1、肺部感染2、腦萎縮3、II型糖尿病，糖尿病腎病

現(xiàn)病史主訴：反復(fù)氣喘、雙下肢浮腫1年余，伴發(fā)熱2天患者家屬代訴1年前開始出現(xiàn)活動(dòng)后氣喘，休息時(shí)可緩解，可聞及痰鳴，咳嗽無力，無咳痰，間斷出現(xiàn)雙下肢浮腫，曾多次至門診就診，予以相關(guān)治療（具體不詳），癥狀仍反復(fù)出現(xiàn)，且呈進(jìn)行加重，稍活動(dòng)即感氣伴有發(fā)熱，最高體溫40℃，遂至我院急診科就診。體格檢查T:37.5℃P:72次/分R:20次/分BP:90/60mmHg

聽診兩肺呼吸音粗，兩肺底可聞及干濕羅音。心率72次/分，雙下肢輕度浮腫。既往史

2010年診斷“腦萎縮”，有下肢活動(dòng)障礙，口齒不清，咳嗽無力，大小便失禁。2014年診斷“糖尿病糖尿病腎病”

實(shí)驗(yàn)室檢查血?dú)夥治觯篜h7.33PaCO263mmHgPaO2119mmHgHCO333.2

4月3日我院急診顱腦+胸部CT提示:

1.腦萎縮2.雙側(cè)少量胸水，雙肺胸膜下少許炎癥灶。病情介紹4月5日7：00時(shí)出現(xiàn)呼之不應(yīng)，急查血?dú)夥治觯琍aCO2115mmHgPaO2mmHg立即予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，轉(zhuǎn)入ICU。4月5日11：00氣管插管接拉斐爾呼吸機(jī)輔助通氣；4月15日拔除氣管插管，并給予了凱迪泰呼吸機(jī)無創(chuàng)輔助通氣。相關(guān)知識(shí)多系統(tǒng)萎縮（multiplesystematrophy，MSA）

是成年期發(fā)病、散發(fā)性的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，

臨床表現(xiàn):不同程度的自主神經(jīng)功能障礙、

帕金森綜合征、

小腦性共濟(jì)失調(diào)和錐體束征。

少數(shù)患者也有以肌萎縮起病的。臨床癥狀：尿失禁、尿頻、尿急和尿潴留、體位性低血

壓、吞咽困難、瞳孔大小不等、哮喘、呼吸

暫停和呼吸困難

斑紋和手涼是自主神經(jīng)功能障礙所致，有特征性。護(hù)理診斷1.氣體交換受損：與肺部感染、多系統(tǒng)萎縮疾病侵犯呼吸肌有關(guān)2.清理呼吸道無效：與咳嗽無力有關(guān)3.體溫過高與肺部炎癥感染有關(guān)4.生活自理能力缺陷：與多系統(tǒng)萎縮疾病導(dǎo)致肌無力有關(guān)5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與疾病消耗有關(guān)6.皮膚完整性受損：與長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)無力有關(guān)7.焦慮：與呼吸困難、氣管插管和對(duì)預(yù)后的不確定有關(guān)8.潛在并發(fā)癥：重癥肌無力危象一.氣體交換受損

與肺部感染、多系統(tǒng)萎縮疾病侵犯呼吸肌有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：患者能維持正常氣體交換，疾病未加重護(hù)理措施：1.遵醫(yī)囑選擇合適的呼吸機(jī)模式及參數(shù)，及時(shí)準(zhǔn)確記錄2.嚴(yán)密觀察患者的生命體征，持續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度。3.定時(shí)翻身拍背，促進(jìn)有效咳痰,鼓勵(lì)病人鍛煉呼吸肌。4.監(jiān)測(cè)血?dú)?，及時(shí)掌握病人情況。效果評(píng)價(jià)：患者住院期間維持正常氣體交換，疾病未加重二.清理呼吸道無效與咳嗽無力有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間能排出痰液，保持呼吸道通暢。護(hù)理措施：1.提供合適的病房環(huán)境：室溫18-22℃，濕度50-60﹪，定時(shí)開窗通風(fēng)。2.