腦梗死合并深靜脈血栓病人護(hù)理查房

腦梗塞并小腿深靜脈血栓的護(hù)理查房

主講人李麗護(hù)理診斷護(hù)理措施健康教育匯報(bào)病史基本資料患者22床葛桂枝女66歲主要診斷：腦梗死小腿深靜脈血栓代主訴：突發(fā)不能言語(yǔ)、右側(cè)肢體無(wú)力4小時(shí)病情記錄：2013年6月30號(hào)凌晨患者入院前4小時(shí)無(wú)明顯誘因突發(fā)不能言語(yǔ)，右側(cè)肢體無(wú)力，伴惡心嘔吐胃內(nèi)容物，大小便失禁，外院頭顱CT未見(jiàn)明顯出血急性病灶后轉(zhuǎn)入我院急診，擬“腦梗死”收入我科，神志嗜睡，失語(yǔ)，（呼之表情淡漠）呼吸平穩(wěn)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，光反應(yīng)靈敏，T：37.0°CP:94次/分R20次/分BP147/90mmHg.查體左側(cè)肌張力正常，右側(cè)肢體肌張力減弱，Babinski征左（-）右（+）帶入留置尿管引流通暢，全身散在大面積皮疹，骶尾部?jī)商幾ズ?，無(wú)滲血滲液。ADL評(píng)分15分Morse評(píng)分45分壓瘡評(píng)分15分

醫(yī)囑予以病危通知，一級(jí)護(hù)理，暫禁食，心電監(jiān)護(hù)，中心吸氧，監(jiān)測(cè)血壓Q6H執(zhí)行，川穹嗪改善微循環(huán)、依達(dá)拉奉清除腦部自由基、胃復(fù)安10mg肌注止吐保護(hù)胃黏膜、甘露醇，呋塞米降低顱內(nèi)壓、哌拉西林他唑巴坦預(yù)防感染、阿司匹林抗血小板聚集、阿托伐他汀鈣穩(wěn)定斑塊及完善相關(guān)檢查等對(duì)癥處理。

病情記錄6月30號(hào)7：00體溫38°C給予物理降溫后體溫正常8：38給予鼻飼術(shù)，術(shù)程順利予以宣教。顱腦MRI示：左側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)急性梗死。19:00心電監(jiān)護(hù)示快速心房率房顫，170次/分。陣發(fā)性發(fā)作，患者伴躁動(dòng)，床旁心電圖示房顫伴室性早搏。請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診：地高辛0.125mgQD，穩(wěn)心顆粒5gtid鼻飼后心率較前正常。

7月3號(hào)患者煩躁不安，經(jīng)家屬同意簽字給予約束帶后較前安靜。

7月4號(hào)全身散在皮疹伴瘙癢，請(qǐng)皮膚科會(huì)診：左西替利嗪5mgQd鼻飼，維生素E霜+DXM+CHBid外涂。

7月5號(hào)顱腦、胸部CT示：左側(cè)顳葉大面積腦梗塞、胸部CT平掃未見(jiàn)明顯病變，心影增大。

7月6號(hào)1:00患者躁動(dòng)不安，予氯丙嗪12.5mg肌注

7月8號(hào)10:17停病危改病重通知

7月9號(hào)右下肢紅腫脹痛，呈線狀紅“線”，局部皮溫高于左下肢。下肢靜脈彩超示：右側(cè)小腿部肌間靜脈血栓形成。請(qǐng)普外科會(huì)診：予以青霉素抗感染，適當(dāng)抗凝治療。

20:00肛內(nèi)出血又請(qǐng)普外科會(huì)診：肝內(nèi)可捫及內(nèi)痔核，可見(jiàn)大量血凝塊肝內(nèi)流出，復(fù)方角菜酸酯栓納肛，復(fù)方多利菌素及軟膏外涂，必要時(shí)行腸鏡檢查

7月12號(hào)肛內(nèi)出血加大，出血量約40--50mL,請(qǐng)肛腸科會(huì)診予停阿司匹林等活血藥，凡士林紗布條填塞，胃管內(nèi)注入石蠟油100mLQ6H繼用抗感染治療，保持肛周清潔。

7月14號(hào)肺部CT示：右肺炎癥伴胸腔積液，雙側(cè)胸膜增厚。請(qǐng)呼吸科會(huì)診：停青霉素改用三代頭孢類加強(qiáng)抗炎治療，并加強(qiáng)翻身排背。機(jī)械輔助排痰頭顱CT示：左側(cè)顳頂葉大面積腦梗死7月15號(hào)肛內(nèi)出血癥狀較前好轉(zhuǎn)，未見(jiàn)明顯出血現(xiàn)象。全身散在皮疹較前好轉(zhuǎn)，無(wú)瘙癢，余留瘢痕。7月17號(hào)上午要求自動(dòng)出院簽字辦理出院手續(xù)。ADL評(píng)分15分Morse評(píng)分45分壓瘡評(píng)分15分既往史

高血壓病史近十年風(fēng)濕性心臟病，房顫病史近五年

實(shí)驗(yàn)室檢查6月30號(hào)白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.47（4.00——10.00x10/L）7月1號(hào)凝血酶原時(shí)間23.8（14.0--21.0）S7月3號(hào)白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.89鉀3.38（3.5——5.2mmoL/L）7月8號(hào)凝血酶原時(shí)間19.2S7月14號(hào)白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.639主要護(hù)理問(wèn)題清理呼吸道無(wú)效與肺部感染痰液粘稠咳嗽無(wú)力有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與全身散在皮疹、肛內(nèi)出血、偏癱、長(zhǎng)期臥床有關(guān)有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)與躁動(dòng)、意識(shí)障礙有關(guān)生活自理能力缺陷與偏癱、下肢深靜脈血栓形成有關(guān)語(yǔ)言溝通障礙與語(yǔ)言中樞功能受損有關(guān)吞咽障礙與意識(shí)障礙有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)---低于機(jī)體需要量并發(fā)癥下肢小腿深靜脈血栓形成有廢用綜合征的危險(xiǎn)與偏癱、腦功能受損、肢體不能自主活動(dòng)有關(guān)潛在并發(fā)癥出血護(hù)理措施清理呼吸道無(wú)效目標(biāo)：呼吸道分泌物能夠自主排出1.保持病房安靜，整潔，舒適，保持室內(nèi)空氣新鮮，潔凈，注意通風(fēng)2.加強(qiáng)翻身拍背Q2H執(zhí)行，必要時(shí)予以機(jī)械輔助排痰。3.給予多鼻飼水，足夠水分可保持呼吸道粘膜的濕潤(rùn)，利于痰液排出4.藥物治療：給予霧化吸入及化痰抗感染藥物治療。5.痰液較多咳不出時(shí)，頭偏向一側(cè)防止誤吸，加強(qiáng)拍背，促進(jìn)痰液排出，效果不佳必要時(shí)給予負(fù)壓吸痰，動(dòng)作迅速輕柔，嚴(yán)格無(wú)菌操作原則，避免交叉感染。評(píng)價(jià)：呼吸道分泌物自主排出較前好轉(zhuǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)目標(biāo)：無(wú)皮膚完整性受損1.藥物治療中加強(qiáng)向家屬健康宣教，提高家屬的藥物依從性，嚴(yán)格按照醫(yī)生醫(yī)囑執(zhí)行，不得擅自停藥、該藥。2.保持皮膚清潔，干燥，每天兩次全身溫水擦浴，動(dòng)作輕柔。禁用刺激性洗潔用品，出汗較多時(shí)及時(shí)溫水擦浴。保持會(huì)陰部、肛周皮膚清潔、干燥，勤涂抹氧化鋅粉，預(yù)防肛痣出血導(dǎo)致皮膚紅腫破潰。約束部位皮膚密切觀察血運(yùn)狀態(tài)是否良好，.保持床單元整潔干燥，無(wú)雜屑3.進(jìn)高蛋白，高維生素鼻飼飲食4.靜脈輸注刺激性藥物時(shí)注意做好靜脈保護(hù)。評(píng)價(jià)：患者現(xiàn)無(wú)皮疹，無(wú)肛周皮膚受損，骶尾部抓傷較前明顯好轉(zhuǎn)。

有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)目標(biāo)：患者無(wú)導(dǎo)管滑脫情況發(fā)生1.患者左側(cè)肢體煩躁不安，經(jīng)家屬同意簽字給予約束帶約束保護(hù)，避免導(dǎo)管滑脫不良事件情況發(fā)生。2.床邊給予保護(hù)欄，防止跌倒、墜床的發(fā)生。3.加強(qiáng)向家屬健康宣教，預(yù)防導(dǎo)管滑脫的重要性，翻身拍背，搬動(dòng)病人時(shí)勿牽拉，拖拽各導(dǎo)管。24小時(shí)陪護(hù)一人，加強(qiáng)看護(hù)。4.護(hù)士每一小時(shí)巡視病人，患者躁動(dòng)不安明顯，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)遵醫(yī)囑用藥。評(píng)價(jià)：患者無(wú)導(dǎo)管滑脫情況的發(fā)生。生活自理能力缺陷1.正確評(píng)估病人生活自理能力A級(jí)，加強(qiáng)生活護(hù)理2.保持床單元整潔干燥，保證高蛋白，高維生素鼻飼飲食供給，保持口腔，皮膚，會(huì)陰部清潔。3.加強(qiáng)翻身排背，保持各管道通暢，無(wú)感染發(fā)生。引流管的護(hù)理。4.每天溫水擦浴，足部清潔，勤剪指甲。5加強(qiáng)肢體的功能鍛煉，告知家屬軀體功能鍛煉的重要性，宣教右側(cè)偏癱肢體功能位置擺放，指導(dǎo)進(jìn)行患肢被動(dòng)功能鍛煉。經(jīng)常按摩患肢，幫助病人患肢進(jìn)行伸屈運(yùn)動(dòng)，經(jīng)常溫水擦拭患肢，促進(jìn)血液循環(huán)。每天2次，每次15--30分鐘。按摩要輕柔，緩慢有節(jié)律的進(jìn)行，對(duì)于偏癱肢體肌張力低給予按摩和揉捏。語(yǔ)言溝通障礙1.心理護(hù)理通過(guò)與家屬的交談，了解其心理狀況，積極宣教語(yǔ)言功能早期鍛煉的重要性和必要性。與家屬一起制定治療方案。加強(qiáng)患者的心理護(hù)理，積極鼓勵(lì)病人，逐漸消除恐懼、害羞心理，盡快適應(yīng)治療環(huán)境。患者表情淡漠，加強(qiáng)巡視積極了解患者的心理情況，防止自殺的情況發(fā)生。2.發(fā)音訓(xùn)練、聽(tīng)理解訓(xùn)練、書(shū)寫(xiě)訓(xùn)練、舌肌，咀嚼肌訓(xùn)練鼓腮舔舌吞咽障礙1.正確評(píng)估病人吞咽功能，吞咽功能障礙給予鼻飼飲食。每次給予鼻飼時(shí)需抬高床頭30°，防止食物返流誤吸入氣管。2，恢復(fù)期病人意識(shí)清楚時(shí)先加強(qiáng)吞咽功能的鍛煉，然后進(jìn)行精細(xì)飲水試驗(yàn)：依次飲水量從1mL---2mL---5mL---10mL---20mL逐項(xiàng)遞增。3.頸部按摩：張開(kāi)手從頸側(cè)方向進(jìn)行按摩，甲狀軟骨從下而上進(jìn)行按摩。誘發(fā)患者吞咽反射4.口內(nèi)按摩：手指按摩頰部和嘴唇，由于口內(nèi)按摩唾液分泌量增