小細(xì)胞肺癌合并低鈉血癥67例臨床分析

小細(xì)胞肺癌合并低鈉血癥67例臨床分析

低鈉血虛是臨床上常見的皮質(zhì)紊亂，也常見于腫瘤。主要分布在肺癌、胃腸道腫瘤和顱內(nèi)腫瘤，以及小細(xì)胞肺癌（sccl）。低鈉血癥不但因機(jī)體的電生理改變引起一系列的臨床癥狀,還能加重腫瘤患者的放射治療(放療)及化學(xué)治療(化療)反應(yīng),縮短患者的生存期。現(xiàn)對(duì)158例SCLC患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,旨在探討該類患者的臨床特點(diǎn)和預(yù)后。1數(shù)據(jù)和方法1.1病例選擇及理化檢測(cè)2000年1月至2007年12月間,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院腫瘤科收治167例SCLC患者中,未失訪的可評(píng)價(jià)病例158例,其中男135例,女23例;中位年齡56(18~80)歲,均經(jīng)活檢組織病理確診。本研究中將初治時(shí)血鈉正?；颊咴O(shè)為A組,初治時(shí)合并低鈉血癥患者設(shè)為B組,治療后血鈉恢復(fù)正?；颊咴O(shè)為B1組,治療后血鈉仍低患者設(shè)為B2組。1.2u3000分級(jí)低鈉血癥的診斷:血鈉濃度<135mmol/L。分級(jí):≥130mmol/L且<135mmol/L為輕度;≥120mmol/L且<130mmol/L為中度,;<120mmol/L為重度。1.3血鈉離子檢測(cè)定期復(fù)查血、尿電解質(zhì),血、尿滲透壓,對(duì)缺鈉性低鈉血癥予以補(bǔ)充鈉鹽。補(bǔ)鈉公式:需補(bǔ)充的鈉量(mmol/L)=(鈉的正常值(mmol/L)-血鈉測(cè)得值(mmol/L))×體質(zhì)量(kg)×0.6(女性為0.5)。補(bǔ)鈉時(shí)注意血鈉離子濃度升高的速度每日不宜超過8mmol/L,能進(jìn)食患者還可予口服鈉鹽膠囊(在空心膠囊中裝入食鹽)。對(duì)于稀釋性低鈉血癥,則予以限水利尿,補(bǔ)充高滲鈉鹽。67例合并低鈉血癥患者中,共有29例(B2組)經(jīng)以上治療后血鈉濃度未恢復(fù)至135mmol/L以上;其中6例曾經(jīng)恢復(fù),但不穩(wěn)定,又逐步下降至135mmol/L以下。1.4生存分析的比較數(shù)據(jù)使用SPSS13.0軟件分析處理。率的比較使用χ2檢驗(yàn),預(yù)后使用生存分析(Kaplan-Meier法)等,P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1b組患者的低鈉血癥患者分布A組患者占57.6%(91/158),B組患者占42.4%(67/158)。B組患者中,輕度低鈉血癥者占49.3%(33/67);中度低鈉血癥者占34.3%(23/67);重度低鈉血癥者占16.4%(11/67)。A,B兩組臨床特征見表1。2.2未合并顱內(nèi)轉(zhuǎn)移患者的反應(yīng)A組91例患者中,除3例腦轉(zhuǎn)移患者外,均未出現(xiàn)明顯消化道反應(yīng)。而B組56例未合并顱內(nèi)轉(zhuǎn)移患者大多具有一些非特異性癥狀,如疲乏、納差等,其中40例出現(xiàn)較明顯消化道反應(yīng),包括惡心、嘔吐;8例患者并發(fā)神志障礙,如神志淡漠、譫妄狀態(tài)、昏迷等,并發(fā)神志障礙者均見于血鈉<125mmol/L的患者。2.3組患者生存情況比較158例SCLC患者的中位生存期為12.4個(gè)月,1年生存率為54.4%,2年生存率為14.6%。其中,A組患者的1年生存率為78.0%(71/91),B組患者的1年生存率為22.4%(15/67),2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001);A組患者的2年生存率為23.1%(21/91),B組患者為3.0%(2/67),2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)。B1組患者的1年生存率為28.9%(11/38),B2組患者為13.8%(4/29);B1組患者的2年生存率為5.3%(2/38),B2組患者為0(0/29);B1與B2組間生存率的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(分別為P=0.236和P=0.506)。治療前低鈉血癥組(B組)的中位生存期為7.6個(gè)月,治療前血鈉正常組(A組)為14.1個(gè)月;治療后血鈉仍低組(B2組)的中位生存期為6.2個(gè)月,而治療后血鈉恢復(fù)正常組(B1組)為10.3個(gè)月(圖1,2)。3臨床方面的原因及臨床表現(xiàn)低鈉血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)是血清鈉離子低于135mmol/L,反映血清中鈉離子的絕對(duì)或相對(duì)性降低,是SCLC較為常見的合并癥,文獻(xiàn)報(bào)道低鈉血癥在SCLC中的發(fā)生率為44%~68%。本組數(shù)據(jù)中,低鈉血癥在SCLC的發(fā)生率為42.4%,其中輕度低鈉血癥占49.3%,中度低鈉血癥占34.3%,重度低鈉血癥占16.4%。廣泛期與局限期患者在A、B兩組的分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但廣泛期的SCLC患者合并發(fā)生低鈉血癥者要多于局限期SCLC患者,這可能與廣泛期患者腫瘤負(fù)荷較高有關(guān),故對(duì)SCLC,尤其是廣泛期SCLC,要警惕合并低鈉血癥的發(fā)生。SCLC患者合并低鈉血癥主要與以下因素有關(guān):(1)腫瘤本身所引起的低鈉血癥,常見于抗利尿激素分泌異常綜合征,這是惡性腫瘤組織自主分泌心房利鈉肽作用于機(jī)體組織,導(dǎo)致水潴留、尿排鈉增多及稀釋性低鈉血癥等有關(guān)臨床表現(xiàn)的一組綜合征;腦耗鹽綜合征(CSWS),主要由顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶引起,以低鈉血癥、尿鈉增高及低血容量為臨床特點(diǎn),與鈉利尿多肽的異常分泌有關(guān)。(2)腫瘤治療相關(guān)的低鈉血癥。SCLC患者在接受化療和放療過程中所致的損傷引起的低鈉血癥,如化療藥物順鉑、環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺及長(zhǎng)春新堿等對(duì)腎小管上皮的直接損傷;腫瘤細(xì)胞大量破壞,釋放抗利尿激素;溶瘤綜合征;水化、利尿;惡心嘔吐等等。除上述2類因素外還有年齡、吸煙、疼痛、緊張情緒等相關(guān)因素。低鈉血癥的臨床表現(xiàn)包括疲乏等非特異性癥狀和惡心嘔吐等消化道癥狀,嚴(yán)重的可因腦細(xì)胞水腫,出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀,甚至致死,后者需要與腫瘤腦轉(zhuǎn)移相鑒別,除了影像診斷外,補(bǔ)充鈉鹽行診斷性治療也是一種行之有效的方法。本組患者中,33例輕度低鈉血癥患者無一例出現(xiàn)神志改變,而是以消化道反應(yīng)為主,而重度的11例患者中,有5例出現(xiàn)神志障礙,其中3例譫妄,2例昏迷;中度低鈉的23例患者中,仍以消化道癥狀為主,僅3例出現(xiàn)神志改變,主要表現(xiàn)為神志淡漠和譫妄,未發(fā)現(xiàn)昏迷患者。提示臨床癥狀的嚴(yán)重程度與血鈉降低的程度有關(guān),因此低鈉血癥的治療也與患者生活質(zhì)量的改善密切相關(guān)。低鈉血癥的治療首先需根據(jù)血鈉和尿鈉濃度、血尿滲透壓等指標(biāo)來鑒別是失鈉性低鈉血癥還是稀釋性低鈉血癥,然后通過限水、利尿、補(bǔ)鈉等措施提高血鈉濃度。同時(shí),在患者身體條件允許的情況下,積極治療原發(fā)病。本組患者中,有超過一半的患者血鈉濃度能恢復(fù)正常,但仍有29例患者血鈉濃度低于135mmol/L,這類患者大多是稀釋性低鈉血癥,臨床影響因素較多,矛盾相互轉(zhuǎn)化,預(yù)后相對(duì)較差。多項(xiàng)臨床研究認(rèn)為:分期、體力狀態(tài)評(píng)分、體質(zhì)量下降、年齡、性別、胸腔積液、LDH增高、NSE升高、中性粒細(xì)胞比例、血小板計(jì)數(shù)等均與SCLC的預(yù)后相關(guān)。Rawson等的研究顯示SCLC合并低鈉血癥者預(yù)后差。本研究中,A、B兩組在性別、年齡、分期及KPS評(píng)分上未見差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,2組數(shù)據(jù)較均衡,具有可比性。全組SCLC患者的中位生存期為12.4個(gè)月,1年生存率為54.4%,2年生存率為14.6%,與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。其中合并低鈉血癥者較血鈉正常的SCLC患者預(yù)后更差,其中位生存期為7.6個(gè)月,1年生存率為22.4%(15/67),2年生存率為3.0%(2/67)。治療后低鈉血癥糾正者中位生存期僅有6.2個(gè)月,1年生存率僅為13.8%(4/29),2年生存率為0。在SCLC合并低鈉血癥的2組中1、2年生存率的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能與合并低鈉血癥的SCLC患者預(yù)后差,