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文檔簡介

食管癌的治療現(xiàn)狀

目前,癌癥的治療方法仍然是手術(shù)為主的綜合治療。食管癌的外科治療在我國已有70余年的歷史,與70年前相比,在食管癌的診斷和治療的方面都已取得了很大的進(jìn)步。目前雖在食管癌分期、手術(shù)治療模式選擇、手術(shù)入路選擇、淋巴結(jié)清掃方式及術(shù)后輔助治療等方面已形成一些共識,但仍存在較多爭議,本文就這些問題的共識與爭議進(jìn)行總結(jié)和評述,并對有爭議的領(lǐng)域提出一些建議。1手術(shù)分期的確定標(biāo)準(zhǔn)2010年出版的第7版食管癌TNM分期是由美國癌癥聯(lián)合會(AJCC)與國際抗癌聯(lián)盟(UICC)共同制定的分期標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)手術(shù)切除標(biāo)本確定的病理分期(pTNM)是食管癌分期的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但對于術(shù)前食管癌患者來說,只能依據(jù)術(shù)前臨床分期(cTNM)來確定其治療方案。因此,術(shù)前準(zhǔn)確的臨床分期是選擇合理的治療方案的基礎(chǔ)。1.1eus聯(lián)合ct檢查臨床分期主要通過以下一系列檢查來確定:食管造影、食管鏡檢查/氣管鏡檢、淋巴結(jié)穿刺細(xì)胞學(xué)檢查或活檢、超聲內(nèi)鏡(endoscopicultrasonography,EUS)、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺(endosonographyguidedfineneedleaspiration,EUS-FNA)、加強(qiáng)胸腹部CT、正電子發(fā)射斷層掃描(positronemissiontomography,PET)、PET/CT、骨掃描、腦核磁及胸腔鏡與腹腔鏡檢查等。目前食管癌分期主要依據(jù)加強(qiáng)頸、胸、腹部CT,食管EUS,骨掃描,腦核磁及PET/CT等檢查。CT對T分期的靈敏度為58%~69%,特異度為40%~80%,準(zhǔn)確度為43%~68%。CT很難發(fā)現(xiàn)早期食管癌,也不能準(zhǔn)確分辨食管癌的浸潤深度,對T分期的準(zhǔn)確度較低,但對外侵和轉(zhuǎn)移的判斷優(yōu)于超聲檢查。CT對N分期的靈敏度為42%~84%,特異度為67%~92%,準(zhǔn)確度為58%~66%。通常淋巴結(jié)最大短徑>1.0cm可考慮為轉(zhuǎn)移,但不能區(qū)分炎癥或腫瘤引起的淋巴結(jié)腫大,可導(dǎo)致假陽性或假陰性。CT對M分期的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度分別為33%~81%、66%~97%和74%~90%。EUS是評價(jià)食管癌臨床分期最重要的檢查手段,對T和N分期的準(zhǔn)確度要優(yōu)于CT,在判斷食管癌外侵程度準(zhǔn)確度方面也有其優(yōu)勢。其判斷T分期T1的靈敏度為81.6%,特異度達(dá)99.4%,T4的靈敏度為92.4%,特異度達(dá)97.4%。EUS-FNA淋巴結(jié)活檢可進(jìn)一步提高N分期的準(zhǔn)確率,靈敏度為92%,特異度為93%。PET/CT結(jié)合了螺旋CT和PET的優(yōu)勢,將PET代謝圖像與CT斷面剖析圖像合二為一。與CT比較,明顯提高了N與M分期的準(zhǔn)確度。PET/CT檢查對N分期靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度分別為96.0%、81.0%和90.0%,M分期的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度分別為78.0%、93.0%和84.0%。EUS聯(lián)合CT可以對食管癌治療前分期進(jìn)行較完整評估,且檢查費(fèi)低于PET/CT,因此,EUS結(jié)合CT檢查應(yīng)為一個(gè)較經(jīng)濟(jì)且準(zhǔn)確率高的術(shù)前分期檢查方法。EUS聯(lián)合PET/CT檢查,可使局部病灶、區(qū)域淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等判斷更為準(zhǔn)確,但因該聯(lián)合檢查費(fèi)用昂貴,使其在臨床的應(yīng)用受到限制。胸腹腔鏡檢查分期,因手術(shù)創(chuàng)傷和需要全身麻醉而不宜進(jìn)行廣泛使用。1.2新分期和新期后的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移ta病理分期依據(jù)手術(shù)探查以及手術(shù)切除的食管和相應(yīng)淋巴結(jié)的檢查。我國原先使用的食管癌國際分期標(biāo)準(zhǔn)為UICC1997年食管癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn),為了與國際分期同步和交流,建議采用AJCC和UICC發(fā)布的2010年版(第7版)食管癌TNM國際分期標(biāo)準(zhǔn)。新分期強(qiáng)調(diào)了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目對預(yù)后的影響,且早期食管癌中分出T1a和T1b兩個(gè)期別。主要目的是把能做腔鏡下黏膜切除的患者與需要手術(shù)切除的患者區(qū)分開。晚期食管癌中又區(qū)分T4a和T4b兩個(gè)期別,將能手術(shù)切除與不能手術(shù)切除的患者區(qū)分開。同時(shí)還增添了分段和分化程度在分期中的作用,使分期更加復(fù)雜。新分期中雖加入了以轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的個(gè)數(shù)來分期,但是并沒有考慮到淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的范圍(野數(shù))對患者預(yù)后的影響。期望通過目前正在進(jìn)行的全國食管癌診療項(xiàng)目和未來進(jìn)行的多中心隨機(jī)分組研究課題獲得這方面的更有力證據(jù),在下次修改時(shí)使之更完善。2對于非全日制流行病的綜合治療,主要是手術(shù),不同時(shí)期的癌癥2.1并發(fā)癥的預(yù)防Ⅰ期食管癌應(yīng)首選手術(shù)治療。如心肺功能差或不愿手術(shù)者,可行根治性放療。完全性切除的Ⅰ期食管癌,術(shù)后不推薦輔助放療或化療。內(nèi)鏡下黏膜切除(endoscopicmucosalresection,EMR)僅限病變局限于上皮層或黏膜內(nèi)未侵及黏膜下層不伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者,而侵及黏膜下層的早期食管癌應(yīng)行標(biāo)準(zhǔn)食管癌切除術(shù)(胸腹腔鏡手術(shù)或常規(guī)開胸手術(shù))。2.2術(shù)后輔助放療或化療Ⅱ期食管癌應(yīng)首選手術(shù)治療。如心肺功能差或不愿手術(shù)者,可行根治性放化療或放療。完全性切除的T2-3N0M0患者術(shù)后不推薦輔助放療或化療。對于完全性切除的T1-2N1M0患者,術(shù)后行輔助放療可以降低局部復(fù)發(fā)率并可能提高5年生存率。尤其是經(jīng)左胸的食管癌手術(shù)患者,術(shù)后輔助放療可能降低右上縱隔和頸部的局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率。對于食管鱗癌,目前尚無足夠證據(jù)支持術(shù)后化療;而食管腺癌,可以選擇術(shù)后輔助化療。2.3助放化療的聯(lián)合放射治療對于T1-2N2M0,T3N1-2M0和部分T4aN0-2M0(侵及心包、膈肌和隔膜)患者,目前仍選擇以手術(shù)為主的綜合治療,對于Ⅲb或Ⅲc期可考慮先行術(shù)前輔助治療后再手術(shù)(新輔助化療或術(shù)前放化療),建議有條件的醫(yī)院可以開展新輔助放化療(含鉑方案的化療聯(lián)合放射治療)的研究,與單一手術(shù)相比,術(shù)前同期放化療可能提高患者的總生存率。與單純手術(shù)相比較,術(shù)前化療并未提高總體長期生存率,故不推薦術(shù)前化療。與單純手術(shù)相比較,術(shù)前放療也不能顯著改善總體生存率,但可提高局部控制率和切除率。故對于術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤外侵明顯,外科手術(shù)不易徹底切除的食管癌,通過術(shù)前放療可以提高切除率。對于不能手術(shù)的Ⅲ期患者,目前的標(biāo)準(zhǔn)治療是放射治療或同步放化療,有條件的醫(yī)院可以開展同步放化療的研究(含鉑方案的化療聯(lián)合放射治療)。對于以上Ⅲ期患者,尤其左后外側(cè)開胸者,術(shù)后行輔助放療可提高局部控制率和5年生存率。對于食管鱗癌目前尚沒有足夠證據(jù)支持術(shù)后化療。但對于N1-3和有脈管瘤栓的患者可以考慮加用術(shù)后化療。對于食管腺癌,可以選擇術(shù)后輔助化療。2.4姑息性放療和并發(fā)癥治療Ⅳ期食管癌以姑息治療為主,姑息治療手段主要包括姑息性放療、內(nèi)鏡治療(如食管支架、食管擴(kuò)張等)、營養(yǎng)支持和止痛等對癥治療??梢约佑没熁蛟囉冒邢蛑委煛V委熌康臑檠娱L患者的生命,提高生活質(zhì)量。3手術(shù)入路和淋巴結(jié)切除食管癌切除術(shù)包括腫瘤的切除和消化道的重建,由于胸段食管位于后縱隔內(nèi),可以經(jīng)左胸、右胸和縱隔途徑切除病變食管。因此,食管癌的治療存在手術(shù)徑路多、手術(shù)方法多和各家報(bào)道結(jié)果不一致等問題。在手術(shù)入路選擇、淋巴結(jié)清掃方式選擇等方面尚存在較多的爭議。如傳統(tǒng)的左胸一切口不完全二野淋巴結(jié)清掃與經(jīng)右胸的三野淋巴結(jié)清掃、部分的與全部的食管切除、標(biāo)準(zhǔn)的與局部整塊的切除、開胸與非開胸經(jīng)食管裂孔的食管切除、常規(guī)開胸與經(jīng)胸腹腔鏡食管癌手術(shù)等。較早期的食管癌應(yīng)行根治性即完全性切除,包括食管及其周圍的結(jié)締組織和引流區(qū)域的淋巴結(jié),食管的切除爭取距腫瘤上下緣3~5cm以上,用胃重建食管是最常用和最可靠的方法。除了頸段食管癌外,全食管切除不宜常規(guī)使用。3.1腫瘤的切除開胸徑路的選擇應(yīng)根據(jù)腫瘤的部位,術(shù)前T、N分期,患者的具體情況及術(shù)者的習(xí)慣綜合考慮。對于胸中下段食管癌切除術(shù),術(shù)前分期為T1-3N0-1M0者和無右上縱隔腫大淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者,可以考慮經(jīng)左胸徑路行食管癌切除及消化道重建。其優(yōu)點(diǎn)是只需一個(gè)切口,不需變換患者體位,便于了解病變與主動脈和左主支氣管的關(guān)系,方便處理切除腫瘤時(shí)導(dǎo)致這些重要器官的意外損傷。缺點(diǎn)是左胸徑路不能清掃右上縱膈的淋巴結(jié)。因此,當(dāng)術(shù)前分期檢查提示右上縱隔或氣管-食管溝有腫大淋巴結(jié)時(shí),建議選擇右后外側(cè)切口開胸+腹正中切口進(jìn)行手術(shù)治療(Ivor-Lewis)。對于胸上段食管癌,應(yīng)常規(guī)選擇經(jīng)右胸三切口手術(shù)(Levis-Tanner):右后外開胸切口+頸部+腹正中切口,其優(yōu)點(diǎn)是顯露主動脈弓后和弓上的食管較滿意,便于處理腫瘤與氣管膜部、隆凸及左主支氣管和奇靜脈的關(guān)系,便于清掃左右氣管食管溝和喉返神經(jīng)旁的淋巴結(jié)。右胸途徑可以清掃胸部食管床的所有引流區(qū)域淋巴結(jié),特別是高轉(zhuǎn)移部位的右側(cè)氣管食管溝和右側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)。愈來愈多的證據(jù)顯示,右胸途徑二切口或三切口可以降低下頸和上縱隔淋巴結(jié)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率,并一定程度上提高術(shù)后生存率。因此,目前胸中下段食管癌已趨向于選擇右后外側(cè)兩切口逐步替代左右外側(cè)一切口手術(shù)。3.2城市理高血壓之法非開胸經(jīng)頸部和腹部切口切除食管在我國少見,個(gè)別醫(yī)生試用縱隔鏡游離食管,由于不能直視下切除腫瘤和淋巴結(jié)或在狹小空間內(nèi)操作,容易誤傷周圍重要結(jié)構(gòu)。因此,該方法僅適用于高齡、心肺功能差、胸膜腔廣泛黏連不宜進(jìn)胸者。此術(shù)式的最大缺點(diǎn)是不能直視下切除腫瘤和清掃區(qū)域淋巴結(jié),不太符合腫瘤外科治療原則。3.3淋巴結(jié)清掃方法和適應(yīng)癥淋巴結(jié)清掃范圍應(yīng)根據(jù)原發(fā)病灶的部位、浸潤深度和術(shù)前檢查結(jié)果等來決定。按淋巴結(jié)清掃方式和適應(yīng)證可分為以下3類。3.3.1氣管叉以下部位的嘴唇和呼吸道感染即不行雙側(cè)喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)清掃,適合發(fā)生于氣管分叉以下部位的食管癌(胸中下段病變),且病變的浸潤深度局限于T1~T3期,術(shù)前檢查頸部和右上縱隔及氣管食管溝無腫大淋巴結(jié)的患者。3.3.2傳統(tǒng)淋巴結(jié)活檢即加行上縱隔及雙側(cè)喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)清掃,適合發(fā)生于氣管分叉以下部位的食管癌,且病變的浸潤深度局限于T1~T3期,術(shù)前檢查右上縱隔及氣管食管溝有腫大淋巴結(jié),但頸部無明顯腫大可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的患者。3.3.3得到了大的手術(shù)即頸、胸及腹部食管引流區(qū)域淋巴結(jié)全清掃,適合發(fā)生于氣管分叉以上或以下部位食管癌,且病變的浸潤深度局限于T1~T3期,轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)個(gè)數(shù)在1~6個(gè),術(shù)前檢查(頸部B超或CT)發(fā)現(xiàn)右上縱隔和頸部有可疑腫大轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的患者。如果行Ivor-Lewis手術(shù)時(shí),術(shù)中發(fā)現(xiàn)右上縱隔喉返神經(jīng)旁有腫大淋巴結(jié)者,可以做冰凍檢查,如確定有轉(zhuǎn)移,可以考慮術(shù)中行頸部淋巴結(jié)清掃,如果未作冰凍檢查,術(shù)后病理報(bào)告有轉(zhuǎn)移者,可以考慮術(shù)后2周再行頸部淋巴結(jié)清掃。這種依據(jù)術(shù)前檢查或術(shù)中冰凍結(jié)果行選擇性三野淋巴結(jié)清掃可以避免頸部清掃帶來的創(chuàng)傷。三野淋巴結(jié)清掃雖提高了食管癌術(shù)后分期的準(zhǔn)確度,延長了腫瘤的控制時(shí)間,可提高總5年生存率。但對于病期較早的患者,三野清掃變成過度治療,帶來巨大創(chuàng)傷,不利于患者術(shù)后恢復(fù)的手術(shù)方式。而對于已有廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的晚期患者,三野清掃僅起到姑息治療的作用,無限度擴(kuò)大手術(shù)并不能使患者獲益。因此,三野淋巴結(jié)清掃只適合有幾個(gè)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,但還沒有潛在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者。因此,必須在術(shù)前精確定期基礎(chǔ)上嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。提倡要有選擇性地進(jìn)行三野清掃,而不是針對所有胸段食管癌患者。建議在有條件的單位開展并組織全國性協(xié)作組進(jìn)行胸段食管癌的完全二野與三野淋巴結(jié)清掃的對比研究,不完全二野與完全二野的淋巴結(jié)清掃對比性研究,不完全二野淋巴結(jié)清掃+術(shù)后放療與單純不完全二野淋巴結(jié)清掃的對比研究,以獲得更多的有力證據(jù)。4單一外科治療對于局部晚期(T3N1、T1-2N2,T4aN0-2)的食管癌,單一外科的治療效果已處于平臺期,目前大家公認(rèn)的觀點(diǎn)是走多學(xué)科綜合治療之路。4.1術(shù)后生存率及相關(guān)資料分析術(shù)前放療國內(nèi)外研究較多,但報(bào)道年代均較早,且病理類型和放療技術(shù)差異較大,各組報(bào)道的結(jié)果也不完全一致。汪楣等報(bào)道的418例前瞻性隨機(jī)分組食管癌術(shù)前放射治療聯(lián)合手術(shù)與單純手術(shù)的對照研究結(jié)果顯示:術(shù)前放療聯(lián)合手術(shù)組(195例)與單純手術(shù)組(223例)相比,術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為22.3%vs40.8%(P<0.01);術(shù)后5年生存率為42.8%vs33.1%(P=0.024)。河北醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院報(bào)道了200例隨機(jī)分組研究結(jié)果:術(shù)前放療聯(lián)合手術(shù)組(100例)與單一手術(shù)組(100例)相比,術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為7.8%vs20.0%(P<0.05),術(shù)后5年生存率為34.4%vs30.0%(P>0.05)。5組(1147例)食管癌術(shù)前放療隨機(jī)分組研究資料Meta分析結(jié)果(2005年)顯示:術(shù)前放療對可切除的食管癌提高5年生存率為4%,術(shù)前放療可減少可切除食管癌11%的死亡風(fēng)險(xiǎn)。從目前這些資料分析發(fā)現(xiàn),術(shù)前放療不能顯著改善可切除食管癌患者的生存率。目前認(rèn)為與單一外科相比較,術(shù)前放療對延長總體遠(yuǎn)期生存作用有限,但能顯著延長有重度放療反應(yīng)者的長期生存率。術(shù)前放療能提高外科切除率,減少局部復(fù)發(fā)率。還適用于腫瘤有外侵或癌性黏連、外科切除有困難者。當(dāng)年的放療技術(shù)尚不能達(dá)到目前的水平,目前應(yīng)用適形調(diào)強(qiáng)放療和CT模擬定位與原來外照射技術(shù)相比可明顯提高放療效果,減少放療不良反應(yīng)。因此,術(shù)前放療需要應(yīng)用目前放療技術(shù)再進(jìn)行隨機(jī)分組研究以確定其地位。4.2ddp+5-tfa的生存適應(yīng)證及不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)以鉑類藥物為基礎(chǔ)的化療方案(DDP+5-FU/紫杉醇)對食管癌進(jìn)行術(shù)前化療研究近年報(bào)道較多,但結(jié)果并不一致。Kelsen等報(bào)告440例食管癌患者術(shù)前化療:化療聯(lián)合手術(shù)組(213例),PPD+5-FU3個(gè)周期后休息2~4周,之后接受手術(shù),術(shù)后接受PPD+5-FU2個(gè)周期化療;單純手術(shù)組(227例)直接手術(shù)。結(jié)果顯示,兩組中位生存期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(14.9vs16.1個(gè)月,P=0.53),認(rèn)為DDP+5-FU術(shù)前化療無明顯生存益處。Malthaner等對11個(gè)隨機(jī)分組研究(2019例患者)中的8個(gè)有詳細(xì)描述生存的臨床研究(1729例患者)進(jìn)行Meta分析,術(shù)前化療可能改善生存(HR=0.88;95%CI:0.75~1.04)?;熉?lián)合手術(shù)組與單純手術(shù)組相比:總切除率(RR=0.96;95%CI:0.92~1.01)或完全切除率(R0)(RR=1.05;95%CI:0.97~1.15)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);化療聯(lián)合手術(shù)組與單純手術(shù)組相比:腫瘤復(fù)發(fā)率(RR=0.81;95%CI:0.54~1.22)或非致命并發(fā)癥率(RR=0.90;95%CI:0.76~1.06)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);化療聯(lián)合手術(shù)組不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn):11%~90%。目前認(rèn)為:與單純手術(shù)組相比,術(shù)前化療可能改善胸段食管癌患者的生存,特別是術(shù)前達(dá)到CR的患者,但證據(jù)還不是很充分?;熢黾踊颊卟涣挤磻?yīng),對提高切除率和完全性切除率不明顯。鑒于目前術(shù)前化療的作用尚無定論,建議有條件的單位可以開展術(shù)前化療臨床試驗(yàn)研究以明確術(shù)前化療的作用。4.3提高總體生存率CRT較術(shù)前單一放療或化療的效果更佳。上海市胸科醫(yī)院2007年報(bào)道了86例局部晚期食管癌同期放化療(43例)與單純放療(43例)對照研究,兩組的CR率為32.6%和13.3%;CR+PR率為90.7%和75.6%,證明術(shù)前同期放化療明顯好于單純放療。中山大學(xué)腫瘤防治中心2008年報(bào)道了40例胸段局部食管癌患者行術(shù)前放化療,研究結(jié)果顯示CR+PR率為83%,pCR率為23.8%,根治性切除率為97.5%,1、3和5年總生存率分別為66.9%、54.5%和44.9%。說明術(shù)前放化療可以明顯提高總體生存率。2004年,Fiorica等報(bào)道6個(gè)臨床試驗(yàn)(n=768)術(shù)前放化療Meta分析結(jié)果:術(shù)前放化療可提高食管癌患者的3年生存率(OR=0.53;95%CI:0.31~0.93;P=0.03)。2007年,胡巧英等報(bào)告8個(gè)術(shù)前放化療隨機(jī)分組對照試驗(yàn)Meta分析結(jié)果(n=1110顯示:術(shù)前放化療可以延長食管癌患者1年生存率(OR=1.33;95%CI:1.03~1.72;P=0.03和3年生存率(OR=1.62;95%CI:1.19~2.20;P=0.002)。術(shù)前放化療雖加重了不良反應(yīng),但尚算安全可行。術(shù)前放化

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