跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)固定治療骨折的早期臨床療效

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)固定治療骨折的早期臨床療效

跟骨是足部最大的骨骼，在人體負(fù)荷和行走中起著重要作用。每周骨折占骨骨折的60%65%，全身骨折占骨骨折的2%，大部分與腹下關(guān)節(jié)有關(guān)。本科于2006年8月至2009年2間收治的涉及跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的病例27例,本科對(duì)其中20例26足有手術(shù)指征的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折采用切開(kāi)復(fù)位重建鋼板內(nèi)固定治療,14例19足經(jīng)3～9個(gè)月隨訪,療效滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。1臨床數(shù)據(jù)1.1跟骨骨折分型本組20例(26足)跟骨骨折,男13例(18足),女7例(8足);年齡18～57歲,平均33.6歲。損傷原因?yàn)楦咛帀嬄鋫?、車禍傷等。收入本院時(shí)間為受傷后5～76h,入院后給予局部消腫、預(yù)防性應(yīng)用抗生素及脫水等處理。同時(shí)完善各項(xiàng)檢查:所有患者術(shù)前行跟骨正、側(cè)位及軸位X線攝片;9例行跟骨CT掃描及三維重建。排除合并其他臟器損傷后及早手術(shù)。跟骨骨折的分型方法有很多,而目前在臨床上最常用的分型方法有:Sanders分型、Paley分型、Stephenson骨折分型。本文按Paley分型方法將骨折劃分為,Ⅰ型(剪力骨折)2足,Ⅱ型(舌型骨折)11足,Ⅲ型(中央塌陷型骨折)6足,Ⅳ型(粉碎性骨折)4足,Ⅴ型(嚴(yán)重粉碎性骨折)3足。所有患者均采用切開(kāi)復(fù)位、重建鋼板內(nèi)固定,術(shù)中植骨9足。1.2鋼板內(nèi)固定術(shù)采用連續(xù)硬膜外麻醉,單側(cè)骨折取側(cè)臥位,雙側(cè)骨折取仰臥位。取跟距關(guān)節(jié)外側(cè)“L”形切口,緊貼跟骨外側(cè)壁由下而上剝離,暴露直至跟距關(guān)節(jié)前方,用3枚克氏針固定在腓骨、距骨及骰骨,牽開(kāi)顯露距跟、跟骰關(guān)節(jié)、跟骨外側(cè)壁及后關(guān)節(jié)面,先將跟骨碎裂的外側(cè)皮質(zhì)骨撬起翻開(kāi),用彎組織剪或小骨膜剝離器插入到塌陷的骨折塊下面將關(guān)節(jié)面塌陷骨折塊從下向上撬起,同時(shí)在跟腱與跟骨止點(diǎn)處插入1枚斯氏釘或用1把彎血管鉗從上往下壓,直視下可見(jiàn)關(guān)節(jié)面被向上頂起并復(fù)位平整,同時(shí)恢復(fù)Bobhler′S角、Gissane角及跟骨高度。對(duì)復(fù)位后在其下殘留的骨缺損空隙較大者,用異體骨塊填塞,使之撐起關(guān)節(jié)面。最后復(fù)位外膨的跟骨外側(cè)壁,用拇指由外向內(nèi)擠壓跟骨外側(cè)壁,或用器械將外膨的外側(cè)壁向內(nèi)敲平,以糾正增寬的跟骨體部,并檢查恢復(fù)正常的跟腓間隙,不壓迫腓骨肌腱。術(shù)中用C形臂X線機(jī)透視檢查復(fù)位滿意后,在跟骨外側(cè)用重建鋼板塑形滿意后,并盡可能使鋼板的螺釘固定在沒(méi)有骨折的部位或關(guān)節(jié)軟骨面下骨質(zhì)堅(jiān)實(shí)處。術(shù)后局部放置橡皮片引流,嚴(yán)密縫合皮下,關(guān)閉切口。術(shù)后切口加壓包扎,不用外固定。術(shù)后3d逐漸開(kāi)始足趾及踝關(guān)節(jié)的主、被動(dòng)功能鍛煉。根據(jù)引流量2～3d內(nèi)拔除橡皮片,若引流量較大則可適當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)間。術(shù)后4周開(kāi)始練習(xí)不負(fù)重行走,術(shù)后2～3個(gè)月根據(jù)X線片情況逐漸進(jìn)行負(fù)重行走。2結(jié)果2.1術(shù)后功能恢復(fù)情況本組20例、26足跟骨骨折,有記錄的隨訪為14例19足,平均隨訪時(shí)間為5個(gè)月(3～8個(gè)月)。根據(jù)Marylandfoodscore系統(tǒng)評(píng)價(jià)術(shù)后功能,優(yōu)(90～100分)9足,良(75～89分)7足,可(50～74分)2足,差(<50分)1足,優(yōu)良率為84%。所有患者跟骨的Bohler′s角和Gissane′s角均恢復(fù)到正常范圍。術(shù)后跟骨解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)情況見(jiàn)表1,手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。典型病例見(jiàn)圖1、2。2.2皮膚缺損,經(jīng)皮表面損傷切口延遲愈合3例,經(jīng)換藥2～8周愈合。1例傷口不愈合、感染并伴有皮膚缺損,應(yīng)用腓腸肌皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋傷口治愈;所有患者術(shù)后均未發(fā)生深部軟組織感染、骨折再移位等并發(fā)癥,足的外觀良好,能正常穿鞋。無(wú)需輔助行走、行走距離未受到明顯限制。3討論3.1微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折的注意事項(xiàng)跟骨的形狀不規(guī)則,解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜。收治跟骨受傷的病例全都有高處墜落、跟骨著地的受傷史。傳統(tǒng)的跟骨骨折治療方法一般采用閉合手法復(fù)位或斯氏針撬撥復(fù)位石膏固定等方法,對(duì)于波及距下關(guān)節(jié)面的較為復(fù)雜骨折,單純采用石膏制動(dòng)或跟骨撬撥則難以取得滿意效果,并且晚期晚出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎并發(fā)癥,常遺留疼痛、扁平足、足跟變寬等后遺癥。應(yīng)用重建鋼板內(nèi)固定治療既有效恢復(fù)距下關(guān)節(jié),克服了跟骨增寬的并發(fā)癥,并能對(duì)重度壓縮性骨折進(jìn)行有效植骨,是目前治療跟骨骨折的最佳選擇。跟骨骨折手術(shù)治療應(yīng)盡可能達(dá)到解剖復(fù)位。在復(fù)位時(shí)首先應(yīng)該考慮對(duì)Bohler′s角、Gissane′s角和跟骨體高度及寬度的恢復(fù);(1)恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面(特別是后距關(guān)節(jié)面)的平整;(2)恢復(fù)跟骨的高度和Bohler′s角;(3)恢復(fù)跟骨的寬度;(4)恢復(fù)跟骨的長(zhǎng)度(Gissane′s角);(5)復(fù)位跟骨腓骨間隙以恢復(fù)腓骨肌腱的功能;(6)恢復(fù)跟骨結(jié)節(jié)的外翻位置。手術(shù)治療跟骨骨折手術(shù)指征至關(guān)重要,王蒙等認(rèn)為Sander′sⅡ型(移位>1mm)、Ⅲ型、部分Ⅳ型骨折患者只要局部軟組織條件和全身情況許可,均可行切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定;對(duì)部分關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎、移位顯著的Sander′sⅣ型骨折患者也可考慮行Ⅰ期距下關(guān)節(jié)融合或先簡(jiǎn)單手法復(fù)位加石膏外固定,待以后行關(guān)節(jié)融合。而關(guān)節(jié)外骨折造成的后足內(nèi)外翻畸形和嚴(yán)重的足跟扁平、變寬和縮短者,也應(yīng)該首選手術(shù)治療。3.2局部的微創(chuàng)手術(shù)時(shí)機(jī)跟骨表面為致密結(jié)締組織和皮膚血運(yùn)差致使抗感染能力差,跟骨外側(cè)軟組織較薄,術(shù)后易并發(fā)感染、皮膚壞死、切口裂開(kāi)等。因此,跟骨骨折的軟組織愈合和感染問(wèn)題較其他部位的骨折突出。有文獻(xiàn)報(bào)道淺表感染達(dá)10%～27%,深部感染達(dá)1.3%～2.5%。因此,如何保護(hù)局部的軟組織血供,如何把握手術(shù)時(shí)機(jī)顯得極為重要。選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī),運(yùn)用各種方法盡可能減輕局部腫脹,爭(zhēng)取良好的手術(shù)條件。若水腫未形成,可選擇急診手術(shù),但早期手術(shù)不能對(duì)骨折移位、軟組織狀況及全身?xiàng)l件做出正確判斷,且急診手術(shù)出血較多、皮膚準(zhǔn)備較差,易發(fā)生創(chuàng)口感染和皮膚壞死。如果不能在傷后馬上進(jìn)行,必須等局部皮膚腫脹消退后再進(jìn)行,大約在傷后8～14d。切口設(shè)計(jì)要合理,距外踝尖不要超過(guò)1