抗菌治療無(wú)反應(yīng)性肺炎

抗菌治療無(wú)反響性肺炎無(wú)反響性肺炎〔nonrespondingpneumonia〕抗生素治療3天后，體溫持續(xù)＞38℃和或乏力、咳嗽、咳痰、呼吸困難等臨床病癥持續(xù)存在?！睞rancibiaF,etal.AJRCCM,2000,162:154-160〕給予足夠抗生素治療的肺炎，其臨床狀況沒有足夠的反響?！睞TS/IDSA,GuidelinesforCAPinadults.CID,2007〕概念概念不吸收肺炎〔nonresolvingpneumonia〕經(jīng)過至少7天的抗菌藥物治療，咳嗽、咳痰、發(fā)熱〔＞37.7℃〕、WBC≥10×109，及肺部陰影至少持續(xù)存在10天。經(jīng)過10天足夠抗菌藥物治療，臨床情況沒有改善和惡化，或2周內(nèi)肺部陰影吸收少于50%，4周沒有吸收。吸收延遲性肺炎〔slow-resolvingpneumonia〕 經(jīng)過至少10天足夠抗菌治療，肺部陰影12周沒有吸收。概念進(jìn)展性肺炎〔progressivepneumonia〕治療72小時(shí)后出現(xiàn)急性呼吸衰竭需要機(jī)械通氣和/或出現(xiàn)敗血癥休克。〔ArancibiaF,etal.AJRCCM,2000,162:154-160〕治療24小時(shí)后臨床惡化，或影像學(xué)陰影增加50%?！睱owDE,etal.CurrOpinPulmMed,2005,11:247-252.2001,ATS〕X線延遲吸收與治療無(wú)反響的關(guān)系沒有臨床病癥惡化的X線延遲吸收，不意味著治療無(wú)效。肺炎完全吸收，50%在2周左右，66.7%在4周左右。影像學(xué)早期惡化并不是治療無(wú)效的硬指標(biāo)。肺炎鏈球菌、軍團(tuán)菌最容易出現(xiàn)持續(xù)侵潤(rùn)，50%以上老年軍團(tuán)菌肺炎病人，在臨床病癥改善時(shí)卻出現(xiàn)影像學(xué)惡化，并出現(xiàn)胸腔積液。粒缺或免疫抑制患者隨著有效治療和免疫重建，肺炎影像學(xué)改變反見“加重〞。概念概念評(píng)價(jià)肺炎治療失敗的術(shù)語(yǔ) 主要評(píng)估指標(biāo) 評(píng)估時(shí)間無(wú)反響性肺炎 臨床病癥 72小時(shí)不吸收肺炎 影像學(xué) 2、4周吸收延遲性肺炎 影像學(xué) 12周進(jìn)展性肺炎 臨床病癥 24～ 和或/影像學(xué) 72小時(shí)中位時(shí)間住院CAP病癥穩(wěn)定的中位時(shí)間3天判斷療效最正確時(shí)間CAP、HAP臨床試驗(yàn)結(jié)論：初始治療的72小時(shí)內(nèi)病癥變化顯著；第72小時(shí)是病癥趨于穩(wěn)定的拐點(diǎn)。CAP、HAP臨床試驗(yàn)推論： 72小時(shí)內(nèi)病癥的進(jìn)行性好轉(zhuǎn)提示治療成功； 72小時(shí)內(nèi)病癥的進(jìn)行性惡化提示治療失??； 72小時(shí)內(nèi)病癥的持續(xù)不變提示治療無(wú)反響 體溫≤37.8℃心率≤100次/分呼吸頻率≤24次/分收縮壓90mmHgSaO2≥90%或PaO2≥60mmHg能夠經(jīng)口進(jìn)食意識(shí)狀態(tài)正常臨床穩(wěn)定的判斷標(biāo)準(zhǔn)判斷臨床進(jìn)展的標(biāo)準(zhǔn)早期惡化≤72小時(shí)呼吸功能受損或衰竭，需要機(jī)械通氣胸部影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)展循環(huán)功能不穩(wěn)定或衰竭出現(xiàn)新的病灶后期惡化伴有病癥的持續(xù)發(fā)熱呼吸衰竭循環(huán)功能不穩(wěn)定或衰竭更適宜的標(biāo)準(zhǔn)體溫進(jìn)行性升高心率進(jìn)行性增快呼吸進(jìn)行性增快收縮壓≤90mmHgSaO2或PaO2進(jìn)行性惡化意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行性惡化肺部病灶進(jìn)行性惡化出現(xiàn)新的感染灶早期惡化≤72小時(shí)后期惡化＞72小時(shí)治療無(wú)反響肺炎原因未控制感染為覆蓋致病菌：支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、金葡菌、假單胞菌耐藥菌：CAP----DRSP、起始敏感變?yōu)槟退嶩AP----ESBL、MRSA、不動(dòng)桿菌特殊致病菌結(jié)核、真菌、寄生蟲、放線菌、奴卡菌、病毒感染相關(guān)并發(fā)癥腦膜炎、關(guān)節(jié)炎、胸膜炎、腹膜炎、敗血癥、心內(nèi)膜炎、心包炎、感染相關(guān)的異常免疫反響治療無(wú)反響肺炎原因非感染性因素腫瘤相關(guān)性疾?。毫馨土?、放射性肺炎、腫瘤阻塞性肺炎；炎性肺疾?。篊OP、Wegener’s肉芽腫，過敏性肺炎、嗜酸性肺炎、藥物相關(guān)性肺疾病、AIP非感染并發(fā)癥：ARDS、肺栓塞、肺出血、肺水腫、ACS、心衰、腎衰、藥物熱病原學(xué)因素患者因素醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)抗菌治療無(wú)反響性肺炎分析病原學(xué)因素耐藥病原體強(qiáng)毒力病原體：如金黃色葡萄球菌等新型和不典型病原體：如軍團(tuán)菌、SARS、甲型H1N1、人高致病性禽流感混合感染細(xì)菌生物被摸形成患者因素嚴(yán)重根底疾病：COPD、肝腎功能衰竭等；侵入性檢查與治療侵入性檢查：支氣管鏡檢和治療侵入性治療：氣管插管、氣管切開免疫功能低下：如器官移植、腫瘤化療等營(yíng)養(yǎng)不良醫(yī)生因素缺乏全面系統(tǒng)的采集臨床病史資料；缺少必要的輔助實(shí)驗(yàn)室檢查；對(duì)于少見病原體感染缺乏臨床識(shí)別能力等；對(duì)于影像學(xué)表現(xiàn)等不典型表現(xiàn)鑒別能力弱。。。。。。。。。在社區(qū)獲得性肺炎中占10%～15%；在院內(nèi)或等性肺炎中占30%～60%；無(wú)反響性肺炎的死亡率是普通肺炎的5倍。無(wú)反響肺炎發(fā)生率與預(yù)后處理策略評(píng)價(jià)時(shí)間

對(duì)策＜24小時(shí) 觀察+檢查24～48小時(shí) 觀察/換藥+檢查48～72小時(shí) 觀察/換藥+檢查＞72小時(shí)，＜5天 換藥+檢查微生