米非司酮配伍米索前列醇在孕1216周引產(chǎn)中的應(yīng)用

米非司酮配伍米索前列醇在孕1216周引產(chǎn)中的應(yīng)用

作為一種抗懷孕藥物，米諾基巴比坦和美索前醇的聯(lián)合作用是正確的，并在臨床上被廣泛使用。而對于孕12~16周的妊娠,過去常采用鉗刮術(shù)或利凡諾引產(chǎn)術(shù)。前者損傷大、出血多、易感染,易出現(xiàn)羊水栓塞、子宮穿孔、宮頸裂傷等并發(fā)癥,后者則因孕月小、羊水偏少,經(jīng)腹羊膜腔穿刺注藥困難,有時(shí)甚至要求孕婦等待月份大后再引產(chǎn),增加了患者的心理負(fù)擔(dān)和精神痛苦。因此,探索一種更加安全、簡便、有效的非手術(shù)方法,已成為目前計(jì)劃生育臨床工作的重點(diǎn)。隨著對米非司酮藥理機(jī)制研究的深入,并逐漸將其運(yùn)用于中晚期妊娠,已取得了良好效果。本文回顧分析近年來120例孕12~16周在我院采用不同劑量米非司酮配伍米索前列醇不同給藥方式終止妊娠的孕婦臨床資料,以探討不同給藥方式在終止中期妊娠的應(yīng)用效果,現(xiàn)報(bào)道如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1妊娠合并周各次選擇2001年3月至2008年12月自愿來我院要求終止妊娠的患者120例,年齡18~42歲,孕產(chǎn)史1~4次,孕周12~16周。終止妊娠的原因?yàn)橛?jì)劃外懷孕、死胎、胎兒畸形、胎兒發(fā)育不良等。所有孕婦均入院,體檢無生殖道畸形及炎癥,無心肝腎等合并癥,無用藥禁忌證,且經(jīng)B超證實(shí)為宮內(nèi)妊娠。血、尿、白帶常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝腎功能及心電圖正常。四組研究對象在年齡、孕周和孕次的比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見表1。1.2米索自由基因子米索前藥米非司酮25mg/片,浙江仙居制藥有限公司生產(chǎn);米索前列醇200μg/片,英國輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)。本次研究中,米非司酮總劑量為150mg,根據(jù)不同服藥方法分為:兩日服法和三日服法。兩日服法為:每天6:00~22:00間任取某時(shí)間,口服75mg,連服兩天;三日服法為:每天早晚9時(shí)空腹口服米非司酮25mg,首次加倍,連服兩天,第三天早晨6時(shí)空腹服用米非司酮25mg。根據(jù)米索前列醇不同給藥方式分為:口服給藥和陰道給藥,都是在藥流第三天晨8時(shí)口服或陰道置入米索前列醇600μg。根據(jù)米非司酮的服藥方法和米索前列醇的給藥方式不同,將120例研究對象分為四組,每組各30例。A組:米非司酮三日服法,第三日晨頓服米索前列醇600μg。B組:米非司酮服法同A組,第三天晨陰道置入米索前列醇600μg。C組:米非司酮兩日服法,第三天空腹頓服米索前列醇600μg。D組:米非司酮服法同C組,第三天晨陰道置入米索前列醇600μg。所有分組均空腹或進(jìn)食2小時(shí)后溫水服藥,在使用米索前列醇6小時(shí)后無宮縮則重復(fù)用藥一次。瘢痕子宮適度減量。1.3引產(chǎn)成功標(biāo)準(zhǔn)完全流產(chǎn):胎兒胎盤排出,陰道流血少。不全流產(chǎn):胎兒排出,胎盤未排出或胎盤部分排出,陰道流血多。完全流產(chǎn)與不全流產(chǎn)均記為引產(chǎn)成功。引產(chǎn)失敗:使用米索前列醇2次,仍無規(guī)則宮縮,胎兒胎盤未娩出。1.4新生兒陰道血流量無明顯不良反應(yīng)發(fā)生情況,產(chǎn)從使用米索前列醇到出現(xiàn)規(guī)則宮縮的時(shí)間,總產(chǎn)程,產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后2小時(shí)陰道流血量,不全流產(chǎn)例數(shù)和藥物不良反應(yīng)(發(fā)熱頭痛、胃腸道反應(yīng)及過敏反應(yīng)等)。1.5統(tǒng)計(jì)處理計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。2藥物不良反應(yīng)120例全部引產(chǎn)成功,有15例不全流產(chǎn)即時(shí)清宮。其中A、C組(米索口服組)共3例因?qū)m縮較弱,再次口服米索前列醇600μg,3小時(shí)后引產(chǎn)成功。其他病例均在產(chǎn)后予抗炎縮宮治療,并在產(chǎn)后1~2天常規(guī)清宮后出院。無一例發(fā)生過敏反應(yīng)及產(chǎn)時(shí)軟產(chǎn)道損傷,羊水栓塞或產(chǎn)后感染。四組臨床經(jīng)過及藥物不良反應(yīng)比較分別見表2、表3。四組患者藥物不良反應(yīng)的癥狀輕,持續(xù)時(shí)間短,多為一過性,無需處理即自行緩解。但陰道給藥組藥物不良反應(yīng)低于口服組,即B、D組和A、C組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3討論3.1擴(kuò)張乳房內(nèi)注藥引產(chǎn)在藥物引產(chǎn)應(yīng)用于臨床之前,終止孕12~16周妊娠,常常是困擾臨床醫(yī)生的難題。其特點(diǎn)是:刮宮大,引產(chǎn)小,因?yàn)槿焉?2周后胎體較大,骨骼變硬,負(fù)壓吸宮術(shù)難以吸出,必須先用較大擴(kuò)宮器擴(kuò)張宮頸后再行鉗刮術(shù),夾出胎兒胎盤,這種手術(shù)操作時(shí)間長,損傷較大,增加了患者的痛苦,而且出血多、易感染,并發(fā)癥多:如羊水栓塞、宮頸裂傷、子宮穿孔等。而此時(shí)因?yàn)檠蚰で簧行?羊水偏少,經(jīng)腹羊膜腔內(nèi)穿刺注藥引產(chǎn)也有困難,若讓孕婦等待到一定月份后再引產(chǎn),又增加了孕婦的心理壓力及精神負(fù)擔(dān)。即使穿刺成功,引產(chǎn)宮縮產(chǎn)程長,近似足月分娩,要經(jīng)過宮頸管的軟化,消失和充分?jǐn)U張,胎兒才能娩出,否則容易造成宮頸管甚至子宮下段的撕裂,導(dǎo)致大出血的發(fā)生。3.2米索前列腺素—米非司酮作用特點(diǎn)米非司酮為受體水平抗孕激素藥,與孕酮受體結(jié)合能力是孕酮的3~5倍,通過與孕酮競爭受體而達(dá)到抗孕酮作用并能明顯提高妊娠子宮對前列腺素的敏感性,而孕酮在維持子宮靜止期具有重要作用,孕酮撤退啟動分娩已達(dá)成共識。體內(nèi)孕酮水平下降,蛻膜組織變性壞死,亦可通過誘導(dǎo)和促進(jìn)早孕蛻膜細(xì)胞凋亡來實(shí)現(xiàn)使蛻膜變性壞死,引起蛻膜與絨毛膜板的分離,胚胎游離。其結(jié)構(gòu)類似炔諾酮,具有抗孕酮、糖皮質(zhì)醇和輕度抗雄激素特性,能夠終止早孕、抗著床、誘導(dǎo)月經(jīng)及促進(jìn)宮頸成熟,能明顯增高妊娠子宮對前列腺素的敏感性,誘導(dǎo)子宮發(fā)生規(guī)律宮縮,并能使宮頸組織的膠原纖維發(fā)生降解,促進(jìn)宮頸擴(kuò)張軟化?？诜昭杆?1小時(shí)后血液濃度可達(dá)高峰。而米索前列醇作為興奮子宮的前列腺素藥物,不僅興奮子宮肌且抑制宮頸膠原的合成,具有顯著的促宮頸成熟作用,且其作用與宮縮同步發(fā)展。二藥協(xié)同作用,共同促進(jìn)子宮頸的軟化和擴(kuò)張,為終止妊娠創(chuàng)造了有利條件。整個(gè)過程循序漸進(jìn),縮短了引產(chǎn)時(shí)間,減少了患者的痛苦和并發(fā)癥的發(fā)生,提高了引產(chǎn)成功率。3.3米索自由基因需劑目前國內(nèi)應(yīng)用米非司酮配伍米索前列醇中期妊娠引產(chǎn)多采用四日用藥法。本次實(shí)驗(yàn)米非司酮總量為150mg,我們觀察發(fā)現(xiàn)其不同口服方式在引產(chǎn)成功率上并無顯著差異。說明米非司酮只要劑量能夠達(dá)到阻斷體內(nèi)孕酮受體與孕激素相結(jié)合,其效果不受服藥方法影響。相比之下,米非司酮兩日服法更為簡單方便,75mg每天一次頓服,共2d,更易為患者所接受。研究發(fā)現(xiàn),米索前列醇給藥方法不同則影響不同的效果。陰道給藥組較口服給藥組擴(kuò)張宮頸作用更強(qiáng),宮縮出現(xiàn)早,顯效快。米索前列醇陰道給藥,經(jīng)陰道黏膜吸收,直接作用于靶器官,能最大限度地與前列腺素受體結(jié)合或激活宮頸膠原纖維酶,使宮頸結(jié)締組織中膠原纖維降解,從而在短時(shí)間內(nèi)軟化宮頸,興奮子宮,使胎兒及附屬物排出,達(dá)到引產(chǎn)的目的;且無肝臟首過消除效應(yīng),陰道給藥動力學(xué)研究提示:其生物利用度比口服提高3倍,且血漿濃度持續(xù)時(shí)間長,陰道給藥較口服效果好,不良反應(yīng)少。本研究中3例兩次使用米索前列醇者均為口服米索組,也證實(shí)了這一點(diǎn)。米非司酮配伍米索前列醇用于中期妊娠引產(chǎn),即使流產(chǎn)不全,即時(shí)行清宮術(shù)也比大月份鉗刮術(shù)安全且容易得多。對于藥物流產(chǎn)后陰道流血,目前國內(nèi)尚無成熟的藥物治療經(jīng)驗(yàn),我們主張?jiān)诋a(chǎn)后1~2d常規(guī)行清宮術(shù),能有效避免因