痤瘡的病因分析與治療

痤瘡的病因分析與治療

王玉英教授出生于一個中醫(yī)世家。他的著名中醫(yī)劉渡洲教授和馬玉仁教授都在那里。從事中醫(yī)臨床、教學(xué)和科研工作40余載,積累了豐富的臨床經(jīng)驗,精通內(nèi)、婦、兒、皮膚等各科常見病和疑難雜癥的治療,對于痤瘡的治療,也有獨到的經(jīng)驗和體會,臨床療效顯著。現(xiàn)將王玉英教授對痤瘡的認識和治療經(jīng)驗介紹如下。痤瘡又稱粉刺,是中青年人群中常見的皮膚疾患,以青春期女性患者較為多見。其病程緩慢,易于反復(fù),影響患者的生活質(zhì)量。王教授在長期臨床實踐中對本病進行了深入研究,認為痤瘡的發(fā)病與肺、脾、胃、肝、腎等臟腑氣機功能失調(diào)密切相關(guān),有諸內(nèi)必形諸外,因此在治療上必須從整體出發(fā),詳辨患者全身氣血、寒熱、虛實的變化,綜合調(diào)理患者體質(zhì),使其恢復(fù)陰陽平衡,頭面部肌膚氣血通調(diào),痤瘡即愈。從肺、脾、肝、腎四臟著手論治,內(nèi)外兼治,因人制宜,能夠明顯提高臨床療效,遠期療效亦佳。具體思路如下。對熱之熱和ph值的治療從肺的生理功能來看,肺主氣司呼吸,主宣發(fā)肅降,布津于皮毛,故肺其華在毛,在體合皮。肺氣宣降正常,則體表皮膚腠理氣機通達。若素體偏熱,內(nèi)生之火熱或濕熱上熏顏面,外來之邪氣阻遏肺氣,體表肌膚氣機不暢,郁積而成痤瘡。正如《素問·生氣通天論》所言:“汗出見濕,乃生痤痱……勞汗當風(fēng),寒薄為皶,郁乃痤”。指出其病因是“勞汗當風(fēng)”,風(fēng)、寒、濕邪外襲,汗出不暢,肌腠氣機被郁,久則化熱而發(fā)。故熱是痤瘡的表象,而邪氣外束、肌腠氣機不利是導(dǎo)致痤瘡發(fā)生的直接原因。此外,從發(fā)病的部位來看,根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“其在皮者,汗而發(fā)之”的原則,也應(yīng)該采用發(fā)散之法,因勢利導(dǎo),使病從表而解。因此王教授治療痤瘡時除了根據(jù)患者的整體情況進行個體化的辨證論治外,還重視理氣宣肺、解表散邪之法的應(yīng)用。常用的辛溫類發(fā)散藥物有荊芥、防風(fēng)、白芷、蘇葉、蘇梗、皂刺、藿香、佩蘭等;對于體質(zhì)偏熱的患者也應(yīng)用辛涼類發(fā)散藥物,如柴胡、升麻、浮萍、薄荷、桑葉、僵蠶、蟬蛻、刺蒺藜等。王教授在臨床中發(fā)現(xiàn),多數(shù)患者平時不易汗出,以致邪無出路,因此認為對發(fā)散類藥物應(yīng)用的要點在于以服藥后微汗出為宜,且用量宜輕。應(yīng)用發(fā)散類藥物助肺氣宣發(fā)肅降,肌膚氣機通調(diào),給在表之邪以出路,使病從表而解,可作為本病的基礎(chǔ)治療之一。對于少數(shù)內(nèi)熱較盛平素易汗出的患者,在清內(nèi)熱的同時,也可酌情少量應(yīng)用辛涼藥物透發(fā),以免過用寒涼冰伏其邪。此類型多見于青春期患者,臨床表現(xiàn)為痤瘡色紅,局部腫痛,易起丘疹膿皰,頭發(fā)、皮膚油膩,舌紅,脈滑有力,常伴有口渴喜冷飲,便秘溲黃等。多屬肺經(jīng)風(fēng)熱或者肺胃濕熱之證。治療可用銀翹散加減,內(nèi)清外透,肺胃有濕熱者還可加清利濕熱之品,如薏苡仁、澤瀉、茵陳、大黃等,導(dǎo)濕熱從二便而出。胃熱上蒸,熱感病變本治法可用于不同年齡階段的患者。其適用范圍分為以下兩種情況:一個是患者素脾胃之氣虛弱。脾主肌肉,脾虛則肌肉失養(yǎng),肌膚不榮,且氣虛腠理不固,更易汗出見濕,發(fā)為痤瘡;或因脾虛水谷不化,痰濕內(nèi)生,積聚于肌膚而成痤瘡;或因脾胃氣虛,運化功能減弱,胃腑通降失調(diào),水谷停滯胃中,蘊久則化熱,胃熱上蒸,出現(xiàn)面生痤瘡和其他熱象。另一種情況是患者痤瘡反復(fù)發(fā)作,遷延日久,醫(yī)者見痤瘡而徑認為有“熱”而恣用寒涼,苦寒傷胃,而又冰伏其邪,導(dǎo)致痤瘡反復(fù)不愈,這種情況在臨床中經(jīng)常可以見到。王教授認為,以上兩種情況均具有痤瘡反復(fù)發(fā)作不愈和脾胃運化功能減退的特點,常見的癥狀有痤瘡不紅腫或紅腫不甚,呈囊腫或結(jié)節(jié)狀,反復(fù)發(fā)作,食少納差,不敢飲冷,便溏,手足不溫,或見頭面油垢、痰多、口瘡、胃痛、便秘等虛火癥狀。證屬本虛標實,治療當健脾和胃,扶正祛邪,輔以辛溫發(fā)散,可用補中益氣湯或香砂六君子湯加減,并加炒三仙、雞內(nèi)金、萊菔子等消積導(dǎo)滯之品。若見脾胃濕熱,虛火癥狀明顯者,加黃芩、黃連、梔子、薏苡仁、澤瀉、白豆蔻、大黃等。具體還可參考王教授治療胃痛的經(jīng)驗。美德狀態(tài)與生理檢查肝主疏泄,調(diào)暢氣機,主藏血。腎主藏精,精血同源。肝、腎與人體氣血運行關(guān)系密切。如情志內(nèi)傷,肝失條達,氣機不利,郁而化熱;或肝郁腎虛,沖任失調(diào),氣血不榮于面,熱郁局部而發(fā)為痤瘡。此類型的患者臨床較常見,以女性居多,且具有情緒異常和/或內(nèi)分泌失調(diào)的特點。常見的癥狀有痤瘡反復(fù)發(fā)作,皮損可有丘疹、囊腫、結(jié)節(jié)并見,或有瘢痕,素心煩易怒或情緒抑郁,精神易緊張,工作壓力大,眠少,失眠等,或伴有納差、便秘等消化系統(tǒng)癥狀。女性患者還可見經(jīng)前痤瘡加重,乳房脹痛,痛經(jīng),月經(jīng)先后不定期,量少,甚或閉經(jīng),多毛,肥胖等,內(nèi)分泌檢查往往可見睪酮偏高,雌二醇、孕酮水平低下。治療當從肝、腎論治,理氣活血,調(diào)補肝腎,在此基礎(chǔ)上輔以辛溫發(fā)散。方用逍遙散加減。熱象重、平時易“上火”者,加牡丹皮、梔子、黃芩等;肝腎不足,癥見月經(jīng)量少、閉經(jīng)者可合入四物湯、枸杞子、女貞子、菟絲子、杜仲、紫河車等補益肝腎精血之品;血瘀癥見舌質(zhì)暗有瘀斑、痤瘡日久呈結(jié)節(jié)或瘢痕狀、痛經(jīng)、經(jīng)行乳脹等加桃仁、紅花、澤蘭、益母草、川牛膝等;氣郁癥見心煩、緊張、脅痛等加香附、郁金、青皮、合歡花等;納差者可合入六君子湯;失眠者加天麻、酸棗仁、柏子仁、煅龍牡等。對女性患者還應(yīng)當重視其月經(jīng)情況,需知痤瘡可能只是患者內(nèi)分泌失調(diào)所出現(xiàn)的癥狀之一,并最好結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢查作為辨證的輔助資料,治療應(yīng)順應(yīng)月經(jīng)生理周期,注意有無其他疾病,綜合整體情況而遣方用藥。另外,痤瘡患者如伴有閉經(jīng)、多囊卵巢綜合征等,其雌孕激素水平低下,辨證多屬中醫(yī)肝腎精血不足,治療當采用本法,以補益肝腎為主,輔以理氣活血和發(fā)散之法。配方治療主要化合物為不同的用藥時間和習(xí)慣通過外敷藥物,直接作用于面部皮膚,促進局部血液循環(huán),減輕炎癥,修復(fù)痤瘡,也是王教授治療痤瘡的特色之一。王教授認為,藥物內(nèi)服與外用各有優(yōu)勢,內(nèi)服用藥重在辨證論治、整體治療,外用藥物側(cè)重于治標、局部治療。因此,將兩者結(jié)合應(yīng)用可縮短病程、提高療效,特別是對于病程較長的重度痤瘡尤為適宜。常用的外用藥物有白芷、白芍、白僵蠶、白茯苓、生石膏、桃仁、川芎、薏苡仁、生牡蠣等。將諸藥物研末,用溫開水調(diào)成糊狀,臨睡前敷于面部,1小時后洗凈。外用藥物集寒涼清熱、辛溫發(fā)散和活血散結(jié)之藥于一方,并根據(jù)具體情況調(diào)整各類型藥物的劑量比例。經(jīng)云:“告之以其敗,語之以其善,導(dǎo)之以其所便,開之以其所苦”(《靈樞·師傳》)。王教授繼承和應(yīng)用了《黃帝內(nèi)經(jīng)》的這一學(xué)術(shù)思想,認為:治病必須治人,治人必不能忽視患者的生活習(xí)慣和方式。尤其是對于痤瘡這種與生活方式和習(xí)慣密切相關(guān)的疾病而言,更應(yīng)該重視。因人制宜不僅體現(xiàn)在為患者處方用藥的過程中,也體現(xiàn)在給患者的醫(yī)囑中。如告誡患者慎食肥甘厚味、辛辣炙烳之品;對于愛使用化妝品的患者,囑其勿過度使用化妝品,并于臨睡前卸妝清水洗凈臉;對缺乏運動,不易汗出的患者,囑其加強鍛煉;對因減肥或睡眠時間少等導(dǎo)致內(nèi)分泌失調(diào)而產(chǎn)生痤瘡者,倡導(dǎo)健康的生活方式;痤瘡與情緒因素相關(guān)者,常對其進行心理疏導(dǎo),勸其保持樂觀的情緒,移情易性等。通過這種有針對性的醫(yī)囑,調(diào)節(jié)患者的生活習(xí)慣與方式,對于治愈痤瘡、防止復(fù)發(fā)起到重要的作用。治療現(xiàn)狀,初診時發(fā)現(xiàn)并加味治療病案1患者某,女,29歲,從事銷售工作。2010年1月14日初診。主訴面部痤瘡反復(fù)發(fā)作1年余,失眠近半年。現(xiàn)痤瘡以唇周、兩頰較多,疹色紅,白頭粉刺,有少量囊腫,經(jīng)前痤瘡加重。平時工作壓力較大,精神緊張,失眠,多夢。大便偏干,3天1次。月經(jīng)周期、量、色均正常,末次月經(jīng)2009年12月19日。納可。體質(zhì)可,舌尖紅,苔白微黃略厚,脈滑有力,手涼。證屬肝郁化熱,氣滯血瘀。治療當疏肝理氣,清熱活血,養(yǎng)血安神。處方以丹梔逍遙散加減:牡丹皮10g,梔子10g,醋柴胡6g,當歸20g,生白術(shù)12g,茯苓20g,生甘草6g,萊菔子30g,生山楂20g,酸棗仁30g,柏子仁30g,天麻30g,鉤藤15g,刺蒺藜15g,生龍骨、生牡蠣各30g,薏苡仁30g,僵蠶15g,蟬蛻10g,丹參20g。7劑,水煎服,日1劑。2010年1月21日二診:痤瘡減輕。昨日行經(jīng),既往經(jīng)前3天痤瘡加重,而本次服藥后經(jīng)前無新痤瘡長出。本周大便通暢,日1次。睡眠好轉(zhuǎn),仍不實,晨起疲乏。舌紅潤,苔白。脈滑。手涼好轉(zhuǎn)。行經(jīng)期間,治療當多佐以活血調(diào)經(jīng)之品,除舊生新,以利于氣血條達。前方去萊菔子、蟬蛻,加益母草12g,熟地黃15g,川芎10g。7劑,水煎服,日1劑。后記:此后仍以前方加減治療1個月,至2月20日月經(jīng)來潮,痤瘡全部消失,經(jīng)前亦未有新的痤瘡出現(xiàn)。面色紅潤光澤,眠好,大便通暢。數(shù)月后介紹其友人來診,言痤瘡未復(fù)發(fā)。病案2患者某,男,22歲,某高校學(xué)生。2009年3月7日初診。面、頸及胸背部痤瘡反復(fù)發(fā)作7年。迭經(jīng)中西藥物治療(中藥治療以清熱為主),效果不明顯?，F(xiàn)痤瘡囊腫、結(jié)節(jié)狀并見,并有瘢痕,局部不紅不痛。頭面部油多,不易汗出,飲水少,且喜冷飲,但飲后腹脹。納可。咽中常有白色泡沫樣痰,喜吐唾沫。夜睡磨牙,多夢。小便色黃,大便正常。體偏瘦,面白少華。舌胖大質(zhì)紅,苔白微黃水滑,脈沉滑。證屬脾胃虛弱,中焦不運,食積、水飲內(nèi)停,寒熱錯雜。初診治療以清熱利濕為主,輔以發(fā)散。自擬處方:銀花12g,連翹12g,黃芩9g,柴胡15g,茵陳15g,薏苡仁20g,甘草6g,牡丹皮10g,赤芍10g,清半夏15g,陳皮10g,山楂12g,防風(fēng)6g,皂刺5g,生姜5片。5劑,水煎服,日1劑。3月28日二診:服前方5劑后見效,又自服5劑?，F(xiàn)痤瘡較前好轉(zhuǎn),囊腫消去一部分。痰仍多。小便轉(zhuǎn)清,大便偏稀。舌淡胖,苔白水滑。此為熱已清,本虛之象漸顯。治療當健脾胃,辛溫發(fā)散,透痤瘡?fù)膺_。處方以補中益氣湯加減:生黃芪15g,白術(shù)12g,升麻9g,柴胡6g,茯苓15g,黨參12g,甘草6g,白芷9g,蘇葉9g,荊芥9g。14劑,水煎服,日1劑。囑服藥后若痤瘡加重,可不必擔心,繼續(xù)服用。5月21日三診:服上方10劑后電話告知,新發(fā)痤瘡較多,似有“加重”的趨勢,但痤瘡從長出到成熟時間明顯縮短,且多為小的痤瘡,大的痤瘡不再長出。囑續(xù)服前方。至5月21日來診,無新的痤瘡出現(xiàn),面、頸及胸背部舊有的痤瘡基本消失,僅剩下瘢痕和痤瘡消退后的紅斑。已不吐唾沫和痰,眠好。近