液體復蘇達標后容量管理課件

液體復蘇達標后容量管理

循環(huán)休克階段性治療Jean-LouisVincent,DanielDeBacker,CirculatoryShock,Thenewenglandjournalofmedicine，2021,369;(18)1726-1734EGDT在復蘇的第一個6小時，復蘇目標為：CVP8-12mmHg，MAP≥65mmHg，ScvO2≥70%或SvO2≥65%；建議對以乳酸水平升高作為組織低灌注指標的患者，以乳酸水平降至正常作為復蘇目標。2021SSC指南下一步怎么辦？優(yōu)化液體管理1、組織灌注水平2、容量狀態(tài)3、容量反響性組織灌注貫穿容量管理始終缺乏與充足是否過負荷保護性血流動力學治療策略的宗旨就是防止缺乏與過負荷并重。旁流暗視野成像〔SDF〕健康對照組休克病人組織灌注氧代謝平衡指標ScvO2+SvO2〔氧輸送與消耗〕Lac及其去除率〔判斷預后〕BE〔判斷預后〕器官損傷和功能障礙指標變化容量復蘇金三角

容量狀態(tài)

CVPPAWP胸腔內(nèi)血容積指數(shù)〔ITBVI〕全心舒張末容積指數(shù)〔GEDVI〕下腔靜脈〔IVC〕寬度及呼吸變異度左室舒張末面積指數(shù)〔LVEDAI〕20世紀初，Starling證明了CVP與心輸出量、靜脈回流的關系，此后CVP在臨床中一直被用于評估前負荷，到目前為止是評估容量的主要指標。但是許多因素都會對CVP造成影響，如心室順應性的改變、胸腔內(nèi)壓力的增高、肺損傷和胸壁創(chuàng)傷、呼氣末正壓通氣以及腹腔內(nèi)壓增高間接增加胸腔內(nèi)壓。因此完全用CVP來估計心臟前負荷并用來指導輸液常受到質(zhì)疑。Doescentralvenouspressureorpulmonarycapillarywedgepressurereflectthestatusofcirculatingbloodvolumeinpatientsafterextendedtransthoracicesophagectomy?SatomiOohashiandHiroshiEndoh，JAnesth(2005)19:21–25CVP≠容量狀態(tài)CVP影響因素多中心靜脈與右心房和舒張末期的右心室間幾乎沒有阻力，所以CVP∝RVEDP∝右心perloadCVP最容易測量，應用最早最廣泛，壓力指標CVP壓力指標PAWPPAWP反映左室舒張末壓，與心輸出量更直接相關，被認為是左心前負荷的“金標準〞，臨床上常把PAWP12～15mmHg作為液體復蘇治療的指導目標。PAWP≠LVEDVI≠左心preloadPiCCO提供了反映前負荷的指標(ITBVI、GEDVI)，反映心功狀態(tài)的指標(SI、LVSWI、dPmax)，反映后負荷的指標(SVRI)，可以較全面的反映患者的血流動力學狀態(tài)，還可以測得反映肺水腫程度及原因的指標(EVLWI、PVPI)。其中GEDVI能夠更好的反映心臟的前負荷，對低血容量的判斷敏感，更適合感染性休克病人的液體管理。容量指標GEDVI

容量指標左室舒張末期面積LVEDA小于10cm2LVEDAIndex(LVEDA/BSA)小于5.5cm2/m2乳頭肌親吻征左室向心性肥厚除外超聲心動圖測定左心室內(nèi)徑和容量有助于診斷低血容量，表現(xiàn)為左心室射血分數(shù)正?；虼笥谡６笮氖沂鎻埬┢谌莘e和收縮末期容積均較小。V.E.Noble,B.Nelson.ManualofEmergencyandCriticalCareUltrasound,SecondEdition,2021IVC是一個順應性較好的血管，其直徑及呼吸變異度與右心房壓和血容量有良好的相關性，可用于反映體液容量，IVC萎陷可能是低血容量的一個重要征象。容量反響性動態(tài)指標，反響擴容后的效果，即前負荷的儲藏，是前負荷與心功能狀況的綜合反映。擴容治療后心輸出量〔CO〕或每搏輸出量〔SV〕較前明顯增加〔≥10～15％〕提示容量反響性良好。容量負荷實驗容量負荷試驗：是臨床最常用的評價容量反響性方法，SSC指南認為只要臨床疑心有低血容量，即可使用容量負荷試驗。具體方法；30分鐘內(nèi)靜脈輸入晶體液500-1000ml或膠體液300-500ml,

并認為晶體液和膠體液無明顯差異，只是晶體液的量要大一些，然后監(jiān)測CVP、PAWP、CO、CI、SV等指標.判斷標準—25法那么Weil,M.H.andR.J.Henning,Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.ThirteenthannualBecton,DickinsonandCompanyOscarSchwidetskyMemorialLecture.AnesthAnalg,1979.58(2):p.124-32.靜脈注射100ml膠體1分鐘后主動脈內(nèi)血流量胸腔內(nèi)超聲主動脈弓血流速△VTI100與△VTI500相關性好，〔R=0.81P＜0.0001〕Scvo2和Pcv-aCO2指導容量負荷試驗

擴容后SCVO2、SCV2的變化與CI改變顯著相關Pcv-aCO2反映了靜脈流量、把外周組織產(chǎn)生的CO2沖刷帶走的能力，可成為流量代替指標，與CI成負相關。其他容量負荷試驗心肺交互作用的spvsvvppv原理：呼吸運動胸腔壓力變化對心臟博出量的影響，機械通氣時如果容量不夠，這種影響將被放大。局限性：只能預測低血容量狀態(tài)。不能用于自主呼吸患者。機械通氣潮氣量大于8ml/kg,小于15ml/kg。不適于心律失常。被動抬腿試驗被動抬腿試驗(passivelegraisingtest，PLRT)對于容量反響性的預測很有價值，具有可逆性、可重復性、不需要額外增加容量，不受自主呼吸和心律失常等因素影響的優(yōu)點。潛在風險：增高顱內(nèi)壓、惡化右心室功能、出現(xiàn)誤吸等并發(fā)癥。ΔIVC評估容量反響性自主呼吸ΔIVC=100×〔IVCexp-IVCinsp〕/IVCexp＞50%機械通氣ΔIVC=100×〔IVCinsp-IVCexp〕/IVCinsp＞18%Respiratoryvariationsofinferiorvenacavadiametertopredictfluidresponsivenessinspontaneouslybreathingpatientswithacutecirculatoryfailure:needforacautioususe研究單位：法國NimesUniversityHospitalICU時間：2021年4月-2021年4月納入標準：MAP<65mmHg,尿量<0.5mL/Kg/h,皮膚花斑和/或動脈血乳酸>2mmol/L排除標準：肺水腫，超聲證實右心衰，左心房壓增高〔E/A＞2〕方法：經(jīng)胸腔超聲監(jiān)測主動脈弓下血流速(VTI)＞15%為液體復蘇有效。M超檢測下腔靜脈直徑?！鱅VC=(Dmax-Dmin/Dmax)×100。結果：40位納入研究，實驗組和對照組各20位。急性循環(huán)衰竭原因：膿毒癥24人，出血11人，脫水5人?！鱅VC的AUC值是0.77(95%CI:0.60-0.88)，最正確臨界值是40%。結論：急性循環(huán)衰竭自主呼吸患者下腔靜脈直徑隨呼吸變異率＞40%時容量反響性好休克病人的階段性治療Jean-LouisVincent,DanielDeBacker,CirculatoryShock,Thenewenglandjournalofmedicine，2021,369;(18)1726-1734容量復蘇金三角是液體復蘇管理關鍵保證充足的氧供，監(jiān)測CO、ScvO2、Pcv-aCO2、乳酸、MAP、CVP假設組織灌注不夠，可能因為CO不夠，可通過擴容或者增加血管活性藥物；但也可能是因為血壓的問題引起。提升血壓可以通過擴容增加CO，或者使用血管活性藥物。此時，可監(jiān)測血管張力PPV/SVV＞0.89時，可通過擴容增加CO提升血壓，假設＜0.89時，即使有容量反響性，也不能通過上述方法提升血壓，應該液體治療聯(lián)合血管活性藥物。結合復蘇后6h的Scvo2及ΔPco2可以提供以下患者病理生理的指導組1Scvo2<70%及ΔPco2≥6mmHg；a)這些患者出現(xiàn)循環(huán)衰竭導致的休克；b)盡管他們有循環(huán)衰竭，但改善氧輸送或許可以阻止休克的后遺癥。組2Scvo2≥70%及ΔPco2≥6mmHg；(a)盡管全身血流量缺乏，但充分的氧輸送可以滿足生理需要；(b)嚴重受損的氧攝取能力會導致的頑固的組織缺氧及低心輸出量可以導致休克及器官衰竭。組3Scvo2<70%及ΔPco2<6mmHg；a)全身血流量是足夠的但氧輸送量不能滿足全身氧耗；b)這些患者或許可以通過有效的代償機制來阻止休克。組4Scvo2≥70%及ΔPco2<6mmHg；a)患者的全身血流量及氧輸送可滿足組織氧耗，伴隨正常的或者低的氧攝取率不太可能出現(xiàn)休克。感染性休克時，中心靜脈壓8-12mmHg僅為液體復蘇時的初始壓力指標，治療過程中應根據(jù)治療目的調(diào)整期目標值。Fluidresuscitationinsepticshock:Apositivefluidbalanceandelevatedcentralvenouspressureareassociatedwithincreased，mortalityCritCareMed，2021Vol.39,No.2ImportanceofVenousCongestionforWorseningofRenalFunctioninAdvancedDecompensatedHeartFailureWilfriedMullens,,ZuheirAbrahams,,GaryS.Francis,GeorgeSokos,DavidO.Taylor,RandallC.Starling,JamesB.Young,W.H.WilsonTang，ImportanceofVenousCongestionforWorseningofRenalFunctioninAdvancedDecompensatedHeartFailure，JournaloftheAmericanCollegeofCardiology，Vol.53,No.7,2021中心靜脈壓可以是器官保護的后向壓力目標中心靜脈壓可以是器官保護的后向壓力目標作為血流動力學治療中的壓力目標，中心靜脈壓越低越好。根據(jù)靜脈回流Guyton理論，應盡可能維持較低的CVP

——血流動力學北京共識保證組織灌注前提下，盡可能調(diào)整為較低CVPJean-LouisVincent,DanielDeBacker,CirculatoryShock,Thenewenglandjournalofmedicine，2021,369;(18)1726-1734血管外肺水、腹內(nèi)壓、毛細血管滲漏、和液體平衡在重癥病人的液體管理中的作用觀察了123例機械通氣患者入住ICU后第一個星期內(nèi)治療期間的血流動力學參數(shù)包括EVLWI、Intra-abdominalpressure(IAP)、Capillaryleakindex(CLI)、SOFA-score、液體實驗內(nèi)規(guī)定1、病人在ICU期間EVLWI下降大于>2mL/kg(ΔmaxEVLWI<?2mL/kg)定義為有反響者，否那么為無反響者。2、腹高壓：腹內(nèi)壓＞12mmHg。3、每天的液體平衡：液體的攝入量-尿量4、毛細血管滲漏指數(shù)=CRP(mg/dl)/白蛋白〔g/l〕*1005、后期保守的液體管理〔CLFM〕：在ICU住院第一星期內(nèi)連續(xù)兩次達天到達液體負平衡稱為后期保守的液體管理。研究結果SurvivorsnonsurvivorsSurvivors組的毛細血管滲透指數(shù)、SOFA-score、血管外肺水、每天液體平衡及累積液體平衡比nonsurvivors組低；腹腔灌注壓比nonsurvivors高到達CLFM有反響者未到達CLFM無反響者與未到達CL