休克失血性休克

休克---失血性休克創(chuàng)傷失血性休克的快速識(shí)別重要是根據(jù)致傷機(jī)制、組織低灌注臨床體現(xiàn)以及血乳酸水平等臨床指標(biāo)。01臨床體現(xiàn)代償期體現(xiàn)：重要以液體丟失，容量血管收縮代償為重要體現(xiàn)，涉及早期的皮膚或面色蒼白，手足發(fā)涼，口渴，心動(dòng)過速，精神緊張、焦慮，注意力不集中，煩躁，呼吸加緊，尿量正?；驕p少等。此時(shí)期血壓可能正常甚至偏高。失代償期體現(xiàn)：組織缺血進(jìn)一步加重，可能出現(xiàn)神志淡漠、反映遲鈍甚至昏迷；口唇、黏膜發(fā)紺，四肢濕冷，脈搏細(xì)數(shù)，血壓下降，脈壓明顯縮小，少尿、無尿，皮膚花斑。此時(shí)期能夠出現(xiàn)臟器功效障礙，特別是ARDS，甚至MODS。02量化判斷辦法休克指數(shù)：休克指數(shù)(shockindex，SI)是脈搏(次/min)與收縮壓(mmHg)的比值，是反映血流動(dòng)力學(xué)的臨床指標(biāo)之一，可用于失血量粗略評定及休克程度分級。休克指數(shù)的正常值為0.5～0.8，休克指數(shù)增大的程度與失血量呈正有關(guān)性(表1)。綜合評定法：綜合心率、血壓、呼吸頻率、尿量、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等對創(chuàng)傷失血性休克程度進(jìn)行分級。創(chuàng)傷失血性休克的監(jiān)測與進(jìn)階評定01普通監(jiān)測①生命體征：重要對血壓、脈搏、呼吸、體溫進(jìn)行監(jiān)測。失血性休克的發(fā)生與否及其程度取決于機(jī)體血容量丟失的量和速度。心率增快是創(chuàng)傷失血性休克最早的臨床體現(xiàn)，但是通過心率評定創(chuàng)傷失血性休克的同時(shí)應(yīng)注意關(guān)注其它造成患者心率增快的常見因素如疼痛、發(fā)熱等。②尿量：尿量減少，充足補(bǔ)液后尿量仍＜0.5mL/(kg·h)，提示腎臟功效受損。③皮膚：皮膚濕冷、發(fā)紺、蒼白、花斑等，毛細(xì)血管充盈時(shí)間＞2s，提示外周組織低灌注。④神志狀態(tài)：意識(shí)變化，如煩躁、淡漠、譫妄、昏迷等，是反映腦低灌注的重要指標(biāo)。02血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測對休克患者應(yīng)立刻進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(表3)。床旁超聲檢查可動(dòng)態(tài)評定心臟功效、血管外肺水、下腔靜脈變異度等指標(biāo)。脈搏指數(shù)持續(xù)心排血量監(jiān)測、肺動(dòng)脈導(dǎo)管作為有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測辦法，可在有條件的重癥監(jiān)護(hù)單元應(yīng)用，或用于復(fù)雜、難治性休克或右室功效障礙患者。03實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測①血常規(guī)：動(dòng)態(tài)觀察血常規(guī)、特別是紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積、血小板計(jì)數(shù)等，對判斷失血程度、凝血狀況非常重要。②動(dòng)脈血?dú)夥治觯簞?dòng)脈血?dú)夥治隹煞从硻C(jī)體通氣、氧合及酸堿平衡狀態(tài)，有助于評價(jià)呼吸和循環(huán)功效。休克患者常見代謝性酸中毒及低氧血癥。創(chuàng)傷失血性休克者堿剩余水平是評定組織灌注局限性引發(fā)酸中毒的嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間的間接敏感指標(biāo)，治療過程中對其變化進(jìn)行監(jiān)測能夠指導(dǎo)臨床治療。③動(dòng)脈血乳酸：血乳酸是組織低氧確實(shí)切指標(biāo)，在臨床上也被作為反映組織灌注局限性的敏感指標(biāo)。血乳酸＞2mmol/L的創(chuàng)傷失血性休克患者病死率明顯升高，住院時(shí)間明顯延長。血乳酸2～4mmol/L及＞4mmol/L的患者28d死亡風(fēng)險(xiǎn)分別是＜2mmol/L患者的3.27倍和4.87倍。持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測血乳酸水平對休克的早期診療、指導(dǎo)治療及預(yù)后評定有重要意義。每隔2～4h動(dòng)態(tài)監(jiān)測血乳酸水平不僅可排除一過性血乳酸增高，還可鑒定液體復(fù)蘇療效及組織缺氧改善狀況。④凝血功效指標(biāo)：應(yīng)對創(chuàng)傷失血性休克患者凝血功效進(jìn)行早期和持續(xù)性監(jiān)測，有條件者應(yīng)用血栓彈力圖可進(jìn)行更有效的監(jiān)測。⑤生化指標(biāo)：監(jiān)測電解質(zhì)和肝腎功效對理解病情變化和指導(dǎo)治療亦十分重要。⑥炎癥因子：炎癥反映在創(chuàng)傷病理過程中發(fā)揮著重要作用，可能是部分創(chuàng)傷并發(fā)癥如膿毒癥、MODS、高代謝、深靜脈血栓形成等的誘因。TNF-α、IL-1、IL-6、CRP等均是反映創(chuàng)傷后炎癥反映程度的敏感指標(biāo)，與患者傷情親密有關(guān)，有條件時(shí)可進(jìn)行監(jiān)測。04影像學(xué)檢查存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定(對容量復(fù)蘇無反映)者，應(yīng)盡量限制實(shí)施診療性的影像學(xué)檢查。創(chuàng)傷重點(diǎn)超聲評定(FAST)是一種重要的檢查辦法，但其陰性并不能完全排除腹腔內(nèi)和腹膜后出血。對懷疑存在出血的患者，如果血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或?qū)θ萘繌?fù)蘇有反映，應(yīng)考慮進(jìn)行CT掃描。對于嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者，不能根據(jù)FAST評定成果來決定與否需要進(jìn)行CT掃描。對下列狀況應(yīng)進(jìn)行全身CT掃描(部分患者還需要?jiǎng)討B(tài)復(fù)查)：交通傷、高空墜落傷、受力部位不清晰創(chuàng)傷、嚴(yán)重鈍性創(chuàng)傷或多發(fā)傷的成年患者。不建議對小朋友創(chuàng)傷患者常規(guī)進(jìn)行全身CT掃描，應(yīng)根據(jù)臨床判斷限制CT掃描區(qū)域，確保僅對必要部位進(jìn)行CT掃描。05創(chuàng)傷評分與評定PHI評分：即“院前指數(shù)法”，應(yīng)用收縮壓、脈搏、呼吸和意識(shí)4個(gè)生理指標(biāo)作為評分參數(shù)，若有胸或腹部穿透傷，另加4分。不大于3分為輕傷，3～7分為中傷，不不大于7分為重傷。PHI評分是現(xiàn)在院前檢傷評分體系中最佳的一種定量分類法，國際上廣泛應(yīng)用。GCS評分：GCS評分是根據(jù)患者睜眼、言語、運(yùn)動(dòng)對刺激的不同反映予以評分，從而對意識(shí)狀態(tài)(中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷程度)進(jìn)行鑒定，總分15分，最低3分，8分下列可鑒定昏迷，分?jǐn)?shù)越低則昏迷程度越深。ISS評分：ISS評分為身體3個(gè)最嚴(yán)重?fù)p傷區(qū)域的最高AIS分值的平方和。AIS是對器官、組織損傷進(jìn)行量化的手段，按照損傷程度、對生命的威脅性大小將每處損傷評為1～6分。ISS評分范疇為1～75分，如果單區(qū)域評分達(dá)6分，總體評分則直接為75分。普通ISS≥16分為嚴(yán)重創(chuàng)傷，此時(shí)死亡風(fēng)險(xiǎn)為10%，隨著評分升高死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。TRISS評分：TRISS評分是一種以傷后生理參數(shù)變化(RTS)、損傷解剖區(qū)域(ISS)和年紀(jì)(A)3種因素為根據(jù)的結(jié)局評定辦法。以存活概率(Ps)反映傷員結(jié)局，普通認(rèn)為Ps＞0.5的患者可能存活，Ps＜0.5者存活可能性小。APACHEⅡ評分：通過APACHEⅡ評分對總體病情進(jìn)行初步評定。研究顯示，APACHEⅡ評分與患者病死率之間含有有關(guān)性。06動(dòng)態(tài)評定有效的監(jiān)測能夠?qū)?chuàng)傷失血性休克患者的病情和治療反映做出對的、及時(shí)的評定和判斷，以利于指導(dǎo)和調(diào)節(jié)治療計(jì)劃，改善患者預(yù)后。創(chuàng)傷失血性休克患者傷情常含有隱匿性，變化快，進(jìn)展快，因此，在嚴(yán)密動(dòng)態(tài)觀察臨床體現(xiàn)的同時(shí)，需特別強(qiáng)調(diào)對前述重要指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測和評定。07治療創(chuàng)傷液體復(fù)蘇始終備受爭議。血液、晶體液、膠體液，終究應(yīng)當(dāng)選擇什么液體？回答是應(yīng)當(dāng)選擇抱負(fù)的液體?？墒裁词潜ж?fù)的液體呢？澳大利亞人Myburg發(fā)表在NEJM的綜述文章《復(fù)蘇液體》中對抱負(fù)的液體進(jìn)行了敘述。他說，抱負(fù)的液體應(yīng)當(dāng)是：①能增加血管容量，這種增加是可預(yù)測的，并且是持續(xù)有效的。②其化學(xué)成分應(yīng)當(dāng)盡量地靠近細(xì)胞外液。③能夠代謝掉的，能完全分泌而不在組織中殘留。④不產(chǎn)生代謝方面或者全身方面的副作用。⑤在改善患者預(yù)后上又是劃算的。然而臨床上，除了血液外，并沒有符合這樣的液體存在。補(bǔ)充晶體液、膠體液只是補(bǔ)充失去血液中一部分物質(zhì)，并沒有補(bǔ)充全部。血液中含有多少種物質(zhì)我們數(shù)的清嗎？創(chuàng)傷和/或休克后血液中變化的物質(zhì)我們又懂得的多少呢？是不是尚有我們并沒有認(rèn)識(shí)的但是又非常重要的物質(zhì)呢？一種非常重要的一點(diǎn)是，失血丟失是的全血，單純的補(bǔ)充任意一種物質(zhì)都會(huì)造成另一種物質(zhì)濃度的下降，特別重要的是凝血方面。如果補(bǔ)的不恰當(dāng)，還可能的成果是補(bǔ)多了。歐洲嚴(yán)重創(chuàng)傷出血與凝血病解決指南與美國高級創(chuàng)傷生命支持都是推薦創(chuàng)傷失血性休克后以等滲晶體液作為初始復(fù)蘇的液體。然而，這在美國軍醫(yī)眼里，晶體液并不是抱負(fù)的液體，甚至，被排在了最后一位。美國特種作戰(zhàn)司令部戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)爭傷亡護(hù)理協(xié)會(huì)（TCCC）指南指出，對于戰(zhàn)