心房顫動(dòng)的心電圖診斷

心房顫動(dòng)的心電圖診斷

心室振動(dòng)（室向運(yùn)動(dòng)）是臨床上最常見的連續(xù)快速心律失常。其危害不僅是快速不規(guī)整的心室率可引起臨床癥狀、影響心功能;同時(shí)房顫增加血栓栓塞的危險(xiǎn)(房顫患者卒中的發(fā)生率增加5倍),顯著增加致殘和致死率;房顫并房室阻滯、竇房結(jié)功能不全和預(yù)激綜合征等又可引起暈厥和猝死。隨著動(dòng)態(tài)心電圖和導(dǎo)管消融的臨床應(yīng)用對這些與心源性暈厥和猝死有關(guān)的臨床心電圖診斷已成為臨床和心電圖醫(yī)師關(guān)注的新熱點(diǎn)。一.房顫與病房阻滯的鑒別房顫患者常伴有器質(zhì)性心臟病,而且房顫引起心房電重構(gòu)和解剖重構(gòu)可累及房室結(jié);臨床已觀察到患者初發(fā)房顫時(shí)心室率快,以后隨房顫持續(xù)心室率逐漸下降。理論上,房顫比竇性心律更易發(fā)生房室阻滯。但房顫合并一度房室阻滯的心電圖無法診斷;控制房顫心室率所需要的二度阻滯與生理性二度房室阻滯的心電圖難以鑒別;對需要警惕和治療的高度和三度房室阻滯尚無一致的診斷標(biāo)準(zhǔn)。1.房顫和室顫兩感(1)心房率過快:當(dāng)心房率過快(350~600bpm),遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過房室結(jié)的傳導(dǎo)功能時(shí),房顫均存在生理性二度房室阻滯,這是房室結(jié)避免室率過快的保護(hù)機(jī)制。(2)隱匿傳導(dǎo):即是房顫的心室率不規(guī)則,加重生理性房室阻滯進(jìn)一步控制心室率的保護(hù)機(jī)制;同時(shí)連續(xù)的隱匿傳導(dǎo)又是引起長RR間期、出現(xiàn)逸搏和逸搏延遲出現(xiàn),致使與病理性二度房室阻滯難以鑒別的原因。(3)迷走神經(jīng)張力影響:房室交界區(qū)有豐富的迷走神經(jīng)分布,迷走神經(jīng)張力增加可延長交界區(qū)不應(yīng)期,抑制房室傳導(dǎo),增加隱匿傳導(dǎo),使室率減慢和引起長RR間期(夜間明顯),易誤認(rèn)為病理性房室阻滯,此時(shí)應(yīng)結(jié)合白天活動(dòng)時(shí)心室率分析。2.控制治療需要的范圍房顫患者房室傳導(dǎo)功能正常時(shí)心室率總是快速(且極不規(guī)則)的,多在120bpm以上。在心功能不全或應(yīng)激狀態(tài)下心室率會(huì)更快。過快的心室率不僅會(huì)影響血流動(dòng)力學(xué)、引起臨床癥狀,并可導(dǎo)致心動(dòng)過速性心肌病?？刂菩氖衣适侵委煹男枰?已列入一線干預(yù)對策)。而將心室率控制到治療需要的范圍(靜息時(shí)60~80bpm,日常中度活動(dòng)在90~115bpm),即是用藥物延長交界區(qū)不應(yīng)期、產(chǎn)生二度房室阻滯?？刂剖衣市枰亩确渴易铚蜕硇远确渴易铚碾妶D尚無明確的鑒別標(biāo)準(zhǔn),但從治療角度二者均有控制室率的作用,亦無鑒別的必要。3.心電圖出現(xiàn)的反應(yīng)及治療對策房顫并高度房室阻滯尚無一致的診斷標(biāo)準(zhǔn),下列幾點(diǎn)供分析參考:(1)平均心室率≤60bpm,伴多次≥1.5s的長RR間期或逸搏;(2)平均心室率≤50bpm;(3)緩慢的室性或交界性逸搏數(shù)>心搏總數(shù)50%;(4)心室全部為緩慢的室性或交界性逸搏心律(三度房室阻滯)。心電圖出現(xiàn)上述表現(xiàn)之一時(shí),應(yīng)高度警惕暈厥的發(fā)生,并結(jié)合臨床決定治療對策:(1)對伴有黑矇、暈厥者,應(yīng)依情給以藥物和起搏治療;(2)對應(yīng)用洋地黃等藥物者,提示藥物過量,應(yīng)立即停藥并給以相應(yīng)處理;(3)對睡眠中動(dòng)態(tài)心電圖記錄到的室率過緩、長RR間期,應(yīng)結(jié)合臨床癥狀、活動(dòng)時(shí)心室率和24h平均心室率綜合分析;(4)對有器質(zhì)性心臟病及需要應(yīng)用抑制房室傳導(dǎo)藥物者,不宜苛求。植入心臟起搏器是治療房顫伴高度和三度房室阻滯的有效方法。4.長rr間期檢測(1)心電圖記錄到長RR間期:(1)明確長RR間期是出現(xiàn)在房顫中,還是在房顫終止時(shí)(見下文)。前者與房室傳導(dǎo)有關(guān),后者與竇房結(jié)功能有關(guān);(2)房顫中出現(xiàn)的長RR間期不是二度房室阻滯的標(biāo)志,在生理情況下隱匿傳導(dǎo)和迷走神經(jīng)張力增高同樣可引起,但從控制心室率角度無需鑒別二者;(3)其臨床意義應(yīng)結(jié)合平均心室率和臨床癥狀,平均心室率≤60bpm或伴臨床癥狀提示高度房室阻滯;平均心室率>60bpm,如出現(xiàn)明顯延長的RR間期,為引起臨床注意,可在房顫診斷后括號(hào)內(nèi)標(biāo)注長RR間期值。(2)治療中心率變?yōu)榫徛齽螨R:慢性房顫并心衰治療中,心率變?yōu)榫徛齽螨R,常見于洋地黃過量致三度房室阻滯、高鉀致彌漫性完全性心房肌傳導(dǎo)阻滯或一過性轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律,三者的鑒別見表1。二.房顫與竇房結(jié)隔離房顫引起心房電重構(gòu)和解剖重構(gòu),易影響到位于右心房的竇房結(jié)。房顫持續(xù)1年可有20%出現(xiàn)竇房結(jié)功能低下,持續(xù)2年可高達(dá)55%。陣發(fā)性房顫對竇房結(jié)功能的影響已引起臨床關(guān)注。2003年法國學(xué)者Hocini等報(bào)道一組(20例)陣發(fā)性房顫伴房顫終止后出現(xiàn)竇性停搏(3~10s),進(jìn)行肺靜脈隔離和線性左房消融術(shù)。結(jié)果17例(85%)消融后無房顫復(fù)發(fā),隨訪觀察癥狀消失,竇房結(jié)功能明顯改善,無需植入起搏器。大連醫(yī)科大學(xué)楊延宗等觀察18例類似病人,消融后15例無房顫復(fù)發(fā),竇房結(jié)功能恢復(fù)。這類僅快速房率后出現(xiàn)的竇性停搏Ferrer和Kaplan等將其描述為“病態(tài)竇房結(jié)綜合征”中的“快-慢綜合征”(tachycardia-bradycardiasyndrome)。1.房顫的消失及竇性停采血的現(xiàn)象(1)臨床特點(diǎn):(1)陣發(fā)性房顫反復(fù)發(fā)作,終止時(shí)出現(xiàn)竇性停搏(≥3s),可伴有竇性心動(dòng)過緩、交界性逸搏(或心律);(2)此時(shí)患者有頭暈、暈厥或暈厥前癥狀;(3)對抗心律失常藥物敏感(低劑量即出現(xiàn)嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩和房顫后竇性停搏加重);(4)采用導(dǎo)管射頻消融(隔離肺靜脈和/或上腔靜脈,部分進(jìn)行左房線性消融)治療房顫,隨訪中80%房顫不再發(fā)作,竇性停搏及相應(yīng)癥狀也可不再出現(xiàn)。(2)心電圖(動(dòng)態(tài)心電圖)表現(xiàn):(1)房顫多為陣發(fā)或短陣性反復(fù)發(fā)作,竇律時(shí)常有頻發(fā)性房性早搏、短陣房速、房撲等多種房性心律失常;(2)竇性停搏均發(fā)生在房顫終止時(shí),時(shí)間不等(有長達(dá)14.5s);(3)平時(shí)無竇性停搏和竇房阻滯,竇房結(jié)變時(shí)功能正常(運(yùn)動(dòng)后心率可增到90~100bpm以上)。(3)機(jī)制:尚不十分清楚。曾認(rèn)為可能與下列因素有關(guān):(1)房顫發(fā)作時(shí)快速心房率引起心房肌局部釋放乙酰膽堿增多并蓄積,增加竇房結(jié)起搏細(xì)胞鉀離子外流使舒張期電位負(fù)值增大,動(dòng)作電位4相坡度降低,導(dǎo)致自律性下降;(2)快速心房率對竇房結(jié)自律性的直接抑制作用;(3)房顫伴快速心室率可影響竇房結(jié)的供血,也會(huì)影響其自律性。目前認(rèn)為陣發(fā)性房顫引起的這種“急性”或“繼發(fā)性”竇房結(jié)功能改變多可恢復(fù)。近年動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)快速心房起搏在引起心房電重構(gòu)的同時(shí)可影響竇房結(jié)功能,可能與心房電重構(gòu)同時(shí)波及到竇房結(jié)有關(guān)。提示房顫在引起心房電重構(gòu)的同時(shí)引起竇房結(jié)電重構(gòu),可能是快-慢綜合征的電生理基礎(chǔ)。房顫引起的電重構(gòu)具有可逆性,有助解釋上述臨床觀察結(jié)果。2.竇房結(jié)功能不全“快-慢綜合征”和“慢-快綜合征”是病竇綜合征的兩種不同類型,不僅臨床心電圖表現(xiàn)不同,治療原則亦不同,應(yīng)注意鑒別。前者是快速房性心律失常(如房顫)對竇房結(jié)功能的影響,引起的“急性”或“繼發(fā)性”竇房結(jié)功能不全;竇性停搏和由此引起的臨床癥狀僅一過性出現(xiàn)在房顫終止后;治療首選導(dǎo)管消融治療,如能成功消融房顫,進(jìn)一步評價(jià)竇房結(jié)功能和隨診觀察,多不需植入心臟起搏器。后者是以“嚴(yán)重”和“持續(xù)性”過緩(竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏和竇房阻滯)為主要表現(xiàn),為“原發(fā)性”竇房結(jié)功能不全;過速多為房顫,是竇房結(jié)病變基礎(chǔ)上,病變累及到心房的表現(xiàn);治療原則是根治“過緩”的同時(shí)考慮“過速”的治療,即建議植入心臟起搏器,結(jié)合抗心律失常藥物(或?qū)Ч芟?治療。三.旁路有效不應(yīng)期11%~39%預(yù)激綜合征患者伴房顫,當(dāng)旁路有效不應(yīng)期≤250ms(或房顫時(shí)最短RR間期≤220ms),心室過快應(yīng)激有引起室顫和猝死的潛在危險(xiǎn)。1.從心肌組織上看,傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為,信(1)房顫多呈陣發(fā)性:因預(yù)激綜合征多無器質(zhì)性心臟病。(2)心室率常呈極快速型:心室率(180~250bpm)因旁路全或無的傳導(dǎo)和不應(yīng)期隨心率加快而縮短的特點(diǎn),使其較正路能更快的把激動(dòng)下傳心室,引起極快心室率。(3)QRS波群寬大畸形:(1)寬QRS波初始向量與預(yù)激向量相同(旁路下傳引起);(2)寬QRS波具有易變性(心室預(yù)激程度隨RR間期長短而變化),RR間期越長,QRS越窄(正路除極比重越大)。(4)竇性心律有典型預(yù)激綜合征心電圖表現(xiàn)。2.房顫并束支阻滯型(1)警惕并三度房室阻滯:此時(shí)心電圖不符合上述典型表現(xiàn):(1)并房顫時(shí)QRS波寬大程度相同(RR間期不等)且與竇性QRS波相同;(2)竇性心律有預(yù)激表現(xiàn),但QRS波明顯增寬(呈完全心室預(yù)激波),PJ間期延長>0.27s;(3)電生理檢查不能誘發(fā)房室折返性心動(dòng)過速有助診斷。(2)注意寬QRS波的鑒別診斷:除預(yù)激外,房顫伴束支阻滯(或室內(nèi)差異傳導(dǎo))或室速均呈寬QRS波,診斷時(shí)應(yīng)注意鑒別。(1)房顫并束支阻滯:寬QRS波呈典型束支阻滯型(RR間期絕對不等),鑒別多無困難;(2