神經(jīng)康復(fù)重建療法治療痙攣性雙癱型腦癱患兒下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的療效觀察

神經(jīng)康復(fù)重建療法治療痙攣性雙癱型腦癱患兒下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的療效觀察

腦癱兒童通常容易出現(xiàn)站立和步行問題，如下肢痙攣、行走困難、行走緩慢、上下樓梯和步行困難等。痙攣型雙癱患兒下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙尤為嚴(yán)重,常會(huì)出現(xiàn)腓腸肌肌張力增高,踝關(guān)節(jié)背屈困難,站立和步行時(shí)出現(xiàn)屈髖屈膝、尖足交叉等運(yùn)動(dòng)功能障礙和姿勢(shì)異常。因此,有效提高痙攣型雙癱患兒下肢運(yùn)動(dòng)功能是其實(shí)現(xiàn)生活自理、順利重返社會(huì)的關(guān)鍵所在。80年代以來,隨著功能性電刺激、肌電生物反饋等方法在康復(fù)研究和應(yīng)用上的深入,神經(jīng)康復(fù)重建療法作為肌電生物反饋技術(shù)與神經(jīng)肌肉電刺激結(jié)合體,在改善腦卒中偏癱患者肢體運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力中發(fā)揮著越來越重要的作用。但迄今為止,國內(nèi)有關(guān)神經(jīng)康復(fù)重建療法治療腦癱患兒的研究報(bào)道很少,且主要用于上肢。本研究首次在神經(jīng)發(fā)育促進(jìn)技術(shù)基礎(chǔ)上,將神經(jīng)康復(fù)重建療法用于痙攣型雙癱患兒下肢功能障礙治療中,進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究,觀察療效,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1脊神經(jīng)不同分型選擇本科收治的2008年8月—2009年5月痙攣型雙癱患兒24例,其中男性16例,女性8例。年齡2—6歲。選擇標(biāo)準(zhǔn):(1)符合腦癱診斷和分型標(biāo)準(zhǔn);(2)能夠充分理解治療師的要求并能遵照?qǐng)?zhí)行,無認(rèn)知障礙;(3)下肢腓腸肌肌張力異常增高;(4)無關(guān)節(jié)固定攣縮;(5)降低肌張力即可改善功能,或有助于提高其他治療效果;(6)具有選擇性站立、行走控制能力。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)接受過選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)或周圍神經(jīng)選擇性切斷術(shù);(2)下肢接受過矯形外科手術(shù);(3)正在使用抗痙攣藥物;(4)治療前6個(gè)月內(nèi)下肢接受過肉毒毒素注射。1.2不同性別學(xué)生曾接受過靜康復(fù)治療的情況將24例患兒隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組,每組12例。治療組中,男性7例,女性5例,有2例曾經(jīng)接受過正規(guī)康復(fù)治療。對(duì)照組中,男性9例,女性3例,有5例曾經(jīng)接受過正規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。兩組患兒的性別、年齡、受累部位、病情、程度等差異無顯著性意義(P>0.05),見表1。1.3臨床觀察選擇兩組患兒均接受常規(guī)康復(fù)治療,包括神經(jīng)發(fā)育促進(jìn)技術(shù)、推拿、腦循環(huán)訓(xùn)練,平均療程為3個(gè)月。治療組除接受以上治療外,采用WOND2000F2型神經(jīng)康復(fù)重建儀給予肌電生物反饋治療。治療在安靜的治療室內(nèi)進(jìn)行,患兒取坐位,清潔皮膚后,選擇紅、白(刺激)電極片貼于雙下肢脛前肌上,另取同樣大小的綠、灰色電極片貼附在下肢適當(dāng)位置,作為記錄電極,黑色電極片為地電極,貼于下肢,注意5塊電極互不接觸。首次治療前,向患兒講解并示范指定動(dòng)作及注意事項(xiàng),使其理解自己踝背屈的努力程度與肌電信號(hào)曲線的變化有關(guān)(治療師要給予更多的示范和指導(dǎo),自己先做示范,然后給孩子被動(dòng)踝背屈,同時(shí)指示患兒關(guān)注顯示屏上線的變化,盡量爭取令其認(rèn)為這是一種游戲活動(dòng)。最后指令孩子自己活動(dòng)踝部。排除反復(fù)指導(dǎo),但確實(shí)不能配合者)。將肌電信號(hào)設(shè)置為彩色,提示設(shè)置為語音提示配合兒童動(dòng)畫,臨床觀察選擇的電刺激主要參數(shù)如下:波形:雙向方波;頻率:45—50Hz;脈沖寬度:200μs;刺激時(shí)間:12s;間歇時(shí)間:4s;刺激強(qiáng)度:25—38mA可調(diào);刺激方式:自動(dòng)觸發(fā)。電極可通過皮膚測(cè)得并記錄肌電信號(hào)(自發(fā)的EMG),治療師鼓勵(lì)患兒努力提高脛前肌的肌電信號(hào),將采集到的最高肌電信號(hào)作為初始數(shù)據(jù)并記錄,儀器以此為基點(diǎn)做一標(biāo)線,鼓勵(lì)患兒努力使下一次的肌電信號(hào)強(qiáng)度超過該標(biāo)線水平。EMG的誘發(fā)點(diǎn)是患兒應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。當(dāng)患兒通過自己的努力和正確運(yùn)動(dòng)使肌電信號(hào)強(qiáng)度達(dá)到閾值或超過閾值時(shí),給予獎(jiǎng)勵(lì)性刺激,儀器自動(dòng)調(diào)高閾值。如果患兒幾次嘗試失敗,EMG誘發(fā)點(diǎn)會(huì)自動(dòng)調(diào)節(jié)界限,達(dá)到患兒可以達(dá)到的水準(zhǔn)。在電刺激過程中,治療師可將頻率及刺激強(qiáng)度視患兒耐受情況作適當(dāng)調(diào)整,同時(shí)控制閾值大小。當(dāng)訓(xùn)練疲勞導(dǎo)致異常運(yùn)動(dòng)引起肌張力增高時(shí),人為降低閾值。在治療過程中,強(qiáng)調(diào)患兒的主動(dòng)運(yùn)動(dòng),間歇休息期要求患兒放松,EMG值越小越好。治療時(shí)間為20min/次,每天1次,每周6次,治療12周。1.4肌張力變化情況治療3個(gè)月后分別對(duì)患兒進(jìn)行肌張力、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度、站立與步行功能評(píng)定,以了解其變化情況。肌張力變化的評(píng)定:采用改良的Ashworth量表測(cè)定腓腸肌肌張力變化。關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)定:用關(guān)節(jié)量角器法,測(cè)量踝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)的角度。站立與步行功能評(píng)定:采用GMFM中D和E功能區(qū)進(jìn)行站立與步行功能評(píng)定。1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS12.0軟件處理,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),P<0.05為差異有顯著性意義。2兩組患兒治療前后的結(jié)構(gòu)比較兩組患兒的下肢運(yùn)動(dòng)功能治療前差異無顯著性意義(P>0.05)。治療后,兩組運(yùn)動(dòng)功能均有不同程度提高(P<0.01—0.001),但治療組患兒的療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05—0.01),見表2。治療前,兩組患兒的腓腸肌肌張力及足背屈角角度無顯著性差異(P>0.05)。治療組患兒治療后脛前肌最大收縮時(shí)的肌電幅值變化明顯,踝背屈關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯改善,踝背屈肌力增加,足背屈角明顯小于對(duì)照組(P<0.01)。兩組患兒的站立與步行能力(GMFM評(píng)分)治療前差異無顯著性意義(P>0.05)。治療后兩組患兒的站立與步行能力均較治療前有提高,差異有顯著性意義(P<0.001)。治療后,兩組比較,治療組患兒的站立與步行能力的提高更明顯,差異有顯著性意義(P<0.01)。3神經(jīng)康復(fù)重建本研究中兩組患兒的性別、年齡及治療前腓腸肌肌張力、足背屈角、GMFM等差異無顯著性意義,說明兩組具有可比性。踝關(guān)節(jié)是人體步行姿勢(shì)及穩(wěn)定性的一個(gè)微調(diào)樞紐,踝關(guān)節(jié)背屈能否出現(xiàn),對(duì)下肢運(yùn)動(dòng)功能、步態(tài)有著極其重要的意義。痙攣型雙癱的患兒通常會(huì)出現(xiàn)腓腸肌肌張力增高,踝關(guān)節(jié)背屈困難,站立和步行時(shí)尖足,下肢向前擺動(dòng)時(shí),以足尖支撐,致使身體重心能轉(zhuǎn)移不充分,影響平衡功能與步態(tài)。神經(jīng)康復(fù)重建療法將肌電生物反饋和神經(jīng)肌肉電刺激這兩種治療手段有機(jī)結(jié)合起來,收集患兒主動(dòng)有意識(shí)的肌肉收縮產(chǎn)生的微弱肌電信號(hào),放大后再輸出,刺激相應(yīng)肌肉引起明顯肌肉收縮運(yùn)動(dòng),從而完成閉環(huán)刺激模式和反復(fù)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。本研究通過測(cè)量痙攣型雙癱患兒主動(dòng)踝背屈動(dòng)作中發(fā)出的微弱肌電(EMG)信號(hào),動(dòng)態(tài)設(shè)定閾值。當(dāng)患兒再次進(jìn)行踝背屈活動(dòng)時(shí),如肌電信號(hào)達(dá)到或超過動(dòng)態(tài)EMG界限值,儀器就會(huì)發(fā)出一組強(qiáng)度很大的低頻脈沖電流(一次電刺激),從而引起一次有功能活動(dòng)的脛前肌收縮,產(chǎn)生踝背屈動(dòng)作,作為患兒肢體運(yùn)動(dòng)努力的獎(jiǎng)勵(lì);反之,如脛前肌收縮不夠,未達(dá)閾值,則儀器不發(fā)出電刺激電流。因此,在神經(jīng)康復(fù)重建治療過程中,患兒會(huì)用力收縮脛前肌,做踝背屈動(dòng)作,使肌電信號(hào)超過閾值,以得到儀器發(fā)出電刺激。當(dāng)患兒自己收縮的力量增強(qiáng)后,閾值也逐漸提高,調(diào)動(dòng)患兒需用更大的力,完成越來越高的目標(biāo),使脛前肌肌力逐步增加,尖足不斷得到改善。這種有意識(shí)的主動(dòng)訓(xùn)練可以促進(jìn)腦部功能的重新組織,激活一些原來閑置不用的神經(jīng)通路,使他們能夠替代已受損的神經(jīng)功能,從而使新的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)得以建立,肢體功能得以恢復(fù)。另外,在有意識(shí)訓(xùn)練的同時(shí)給予電刺激以幫助患者完成關(guān)節(jié)活動(dòng),不僅可以防止肌肉失用性萎縮,而且可以把正確的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)感覺和肌肉收縮感覺傳到大腦,大腦就能得到正確反饋,同樣可以促進(jìn)腦功能的重組,以及激活閑置的神經(jīng)通路。按照腦的可塑性理論,中樞神經(jīng)損傷后,雖然受損的神經(jīng)元不能再生,但通過軸突在一定程度和一定范圍內(nèi)的可塑性和功能重組患側(cè)肢體通過反復(fù)的主動(dòng)肢體運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,不斷刺激感覺運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)、皮質(zhì)下核團(tuán)等,喚醒有反應(yīng)的運(yùn)動(dòng)細(xì)胞,包括神經(jīng)出芽和突觸的活化,或者促進(jìn)其周圍未受損的皮質(zhì)神經(jīng)元進(jìn)行功能重建,從而促進(jìn)患側(cè)肢體的功能恢復(fù)。但這一過程必須通過反復(fù)的定向誘導(dǎo)才能實(shí)現(xiàn)。在神經(jīng)功能重建治療過程中,可視的肌電信號(hào)及明確的肌肉關(guān)節(jié)活動(dòng)可激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)中潛在性突觸,建立新的感覺興奮痕跡,從而促進(jìn)患肢功能的恢復(fù)[11—12]。許多腦癱患兒都有本體感覺障礙,這種障礙使運(yùn)動(dòng)控制的傳入通路受損,EMG觸發(fā)的電刺激肌肉產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)可導(dǎo)致本體感覺生物反饋加強(qiáng),刺激沖動(dòng)傳入可導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)功能性重組,進(jìn)而影響感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的興奮性,使感覺運(yùn)動(dòng)中樞對(duì)麻痹肌肉產(chǎn)生新的感知,從而有可能幫助患兒正確控制靶肌肉的活動(dòng)。腦癱康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)注重主動(dòng)性和參與性。常規(guī)的腦癱治療方法,如Bobath療法、推拿等,對(duì)改善痙攣型雙癱患兒的下肢運(yùn)動(dòng)功能有重要作用,通過訓(xùn)練,可提高肢體的運(yùn)動(dòng)、平衡及協(xié)調(diào)功能。但國內(nèi)存在訓(xùn)練時(shí)間有限,訓(xùn)練過程中不能充分調(diào)動(dòng)患兒積極性、主動(dòng)性,使患兒主動(dòng)參與訓(xùn)練不足等缺陷。神經(jīng)肌肉電刺激,可引起肌肉節(jié)律性收縮,促進(jìn)局部血液循環(huán),延緩肌肉萎縮,增強(qiáng)肌力,還可促進(jìn)神經(jīng)再生和傳導(dǎo)功能恢復(fù),但患者也完全是被動(dòng)的,不能主動(dòng)參與訓(xùn)練。神經(jīng)康復(fù)重建儀通過人機(jī)對(duì)話,使患兒在屏幕上看到所要訓(xùn)練肌肉的肌電值,隨著提示音進(jìn)行肌肉收縮、放松等訓(xùn)練,伴隨著動(dòng)畫系統(tǒng),充分調(diào)動(dòng)患兒