流行性感冒及2018年診療方案

泰安市中心醫(yī)院袁軍流行性感冒及2018年診療方案概念流行性感冒〔以下簡稱流感〕是由流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病，在世界范圍內(nèi)引起爆發(fā)和流行。流感病毒分甲〔A〕、乙〔B〕、丙〔C〕三類，是一種負(fù)鏈RNA病毒，呈球形。大局部流感主要由甲型流感病毒引起。甲型病毒又根據(jù)其外表血凝素〔Heamagglutinin，HA〕和神經(jīng)氨酸酶〔Neuraminidase，NA〕的不同，分為幾個H1N1、H3N2、H5N1、H7N9等。流感病毒顆粒直徑在80—120nm。流感病毒流感病毒簡介傳播血凝素〔HA，H1-16〕：高度活潑黏附作用，啟動感染；目前沒有針對的藥物；神經(jīng)氨酸酶(NA，N1-9)：相對保守，釋放作用；目前針對的藥物有奧司他韋、扎那米韋、帕拉米韋。核心：遺傳物質(zhì)、復(fù)制信息必須的酶基質(zhì)蛋白：外殼骨架，有基質(zhì)蛋白(M1)、少量膜蛋白(M2)。離子〔主要是Na+〕通道和調(diào)節(jié)膜內(nèi)PH值的作用。根據(jù)核蛋白(nucleocapsideprotein，NP)和基質(zhì)蛋白(matrixprotein，MP)分為甲、乙、丙三型。包膜：包裹在基質(zhì)蛋白之外的一層磷脂雙分子層膜，來源于宿主的細(xì)胞膜主要寄宿在呼吸道粘膜細(xì)胞，引起各種呼吸道疾病。流感病毒的復(fù)制與感染病毒在細(xì)胞中的復(fù)制分為5步：吸附穿入脫殼生物合成裝配與釋放流感病毒的復(fù)制循環(huán)流感病毒復(fù)制分5步：(a)、(b)、(c)、(d)、(e)病毒通過血凝素結(jié)合宿主細(xì)胞外表,進(jìn)入細(xì)胞進(jìn)行復(fù)制在宿主細(xì)胞內(nèi)，新合成的病毒在細(xì)胞外表出芽在神經(jīng)氨酸酶作用下從細(xì)胞釋放進(jìn)行新的周期流感病毒的復(fù)制與感染流感病毒的感染

流感—高度傳染性疾病，能通過咳嗽或噴嚏形成的含病毒的水滴進(jìn)行傳播吸入后，病毒顆粒沉積在整個上下呼吸道，迅速進(jìn)行復(fù)制在1-3天的潛伏期內(nèi)，攜毒者會不知覺地向其他人進(jìn)行傳播突然出現(xiàn)病癥發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、肌痛、不適或咳嗽等感染1-2天后感染區(qū)域可遍布全身，在中耳、骨骼肌、心臟、肝臟、血液和中樞神經(jīng)系統(tǒng)均有現(xiàn)。病毒基因的轉(zhuǎn)錄和復(fù)制發(fā)生在宿主細(xì)胞核內(nèi)。流感病毒的傳播病毒的致病機(jī)制對宿主細(xì)胞而言：溶細(xì)胞作用穩(wěn)定狀態(tài)感染細(xì)胞凋亡病毒遺傳物質(zhì)與宿主細(xì)胞DNA整合宿主細(xì)胞的增生和轉(zhuǎn)化形成包涵體病毒的致病機(jī)制對機(jī)體而言：病毒感染宿主細(xì)胞后，會使宿主細(xì)胞生成新的抗原物質(zhì)，病毒本身也可以是抗原。這樣會激起人體的免疫系統(tǒng)，在去除病毒的同時(shí)，會傷及宿主細(xì)胞，甚至周圍的正常細(xì)胞，從而產(chǎn)生炎癥反響。流感病毒的變異主要是甲型流感病毒容易發(fā)生變異流感病毒進(jìn)入宿主細(xì)胞后，8條負(fù)鏈RNA獨(dú)立復(fù)制和組裝，在此過程中會出錯，引起遺傳物質(zhì)變異，進(jìn)一步會引起HA和NA發(fā)生改變。HA和NA發(fā)生變化后，流感病毒的抗原性就改變了，人體的免疫系統(tǒng)有可能失去抵抗，進(jìn)而引起流感的大規(guī)模爆發(fā)流行。2023年2023年入冬以來，我國南北方省份流感活動水平上升較快，當(dāng)前處于冬季流感流行頂峰水平。全國流感監(jiān)測結(jié)果顯示，流感樣病例就診百分比和流感病毒檢測陽性率均顯著高于過去三年同期水平，流感活動水平仍呈現(xiàn)上升態(tài)勢，本次冬季流感活動強(qiáng)度要強(qiáng)于往年。流感起病急，雖然大多為自限性，但局部因出現(xiàn)肺炎等并發(fā)癥可開展至重癥流感，少數(shù)重癥病例病情進(jìn)展快，可因急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)和/或多臟器衰竭而死亡。重癥流感主要發(fā)生在老年人、年幼兒童、孕產(chǎn)婦或有慢性根底疾病者等高危人群，亦可發(fā)生在一般人群。為進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)和加強(qiáng)流感的臨床管理，減少重癥流感發(fā)生、降低病死率，在《甲型H1N1流感診療方案〔2023年第三版〕》和《流行性感冒診斷與治療指南〔2023年版〕》的根底上，結(jié)合近期國內(nèi)外研究成果及我國既往流感診療經(jīng)驗(yàn)，制定本診療方案。流感病毒屬于正粘病毒科，為RNA病毒。根據(jù)核蛋白和基質(zhì)蛋白分為甲、乙、丙、丁四型。目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亞型病原學(xué)及乙型流感病毒中的Victoria和agata系。流感病毒對乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感；對紫外線和熱敏感，56℃條件下30分鐘可滅活。病原學(xué)傳染源流感患者和隱性感染者是流感的主要傳染源。從潛伏期末到急性期都有傳染性。受感染動物也可成為傳染源，人感染來源動物的流感病例在近距離密切接觸可發(fā)生有限傳播。

病毒在人呼吸道分泌物中一般持續(xù)排毒3-6天，嬰幼兒、免疫功能受損患者排毒時(shí)間可超過1周，人感染H5N1/H7N9病例排毒可達(dá)1～3周。

傳播途徑重要流感主要通過打噴嚏和咳嗽等飛沫傳播，也可經(jīng)口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或間接接觸傳播。接觸被病毒污染的物品也可引起感染。人感染禽流感主要是通過直接接觸受感染的動物或受污染的環(huán)境而獲得易感人群重要人群普遍易感。接種流感疫苗可有效預(yù)防相應(yīng)亞型的流感病毒感染。重癥病例的高危人群重要以下人群感染流感病毒，較易開展為重癥病例，應(yīng)給予高度重視，盡早〔發(fā)病48小時(shí)內(nèi)〕給予抗病毒藥物治療，進(jìn)行流感病毒核酸檢測及其他必要檢查。

重癥病例的高危人群重點(diǎn)1.年齡＜5歲的兒童〔年齡＜2歲更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥〕；2.年齡≥65歲的老年人；3.伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病〔高血壓除外〕、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制(包括應(yīng)用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下)；4.肥胖者[體重指數(shù)〔bodymassindex，BMI〕大于30，BMI=體重(kg)/身高(m)2]；5.妊娠期婦女。發(fā)病機(jī)制甲、乙型流感病毒通過HA結(jié)合呼吸道上皮細(xì)胞含有唾液酸受體的細(xì)胞外表啟動感染。流感病毒通過細(xì)胞內(nèi)吞作用進(jìn)入細(xì)胞，病毒基因組在細(xì)胞核內(nèi)進(jìn)行轉(zhuǎn)錄和復(fù)制。復(fù)制出大量新的子代病毒顆粒，這些病毒顆粒通過呼吸道粘膜擴(kuò)散并感染其他細(xì)胞。流感病毒感染人體后，可以誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，導(dǎo)致全身炎癥反響，出現(xiàn)ARDS、休克及多臟器功能衰竭。重點(diǎn)病理改變病理變化主要表現(xiàn)為呼吸道纖毛上皮細(xì)胞呈簇狀脫落、上皮細(xì)胞化生、固有層粘膜細(xì)胞充血、水腫伴單核細(xì)胞浸潤等病理變化。重癥肺炎可發(fā)生彌漫性肺泡損害。合并腦病時(shí)出現(xiàn)腦組織彌漫性充血、水腫、壞死。合并心臟損害時(shí)出現(xiàn)心肌細(xì)胞腫脹、間質(zhì)出血，淋巴細(xì)胞浸潤、壞死等炎癥反響。

臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查潛伏期一般為1-7天，多為2-4天臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、肌痛和全身不適起病，體溫可達(dá)39-40℃，可有畏寒、寒戰(zhàn)，多伴全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、乏力、食欲減退等全身病癥，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不適等。顏面潮紅，眼結(jié)膜充血。局部以嘔吐、腹痛、腹瀉為特點(diǎn)，常見于感染乙型流感的兒童。無并發(fā)癥者病程呈自限性，多于發(fā)病3-4天后體溫逐漸消退，全身病癥好轉(zhuǎn)，但咳嗽、體力恢復(fù)常需1-2周。并發(fā)癥肺炎是流感最常見的并發(fā)癥，其他并發(fā)癥有神經(jīng)系統(tǒng)損傷、心臟損害、肌炎、橫紋肌溶解綜合征和膿毒性休克等。1.肺炎流感并發(fā)的肺炎可分為原發(fā)性流感病毒性肺炎、繼發(fā)性細(xì)菌性肺炎或混合性肺炎。流感起病后2-4天病情進(jìn)一步加重，或在流感恢復(fù)期后病情反而加重，出現(xiàn)高熱、劇烈咳嗽、膿性痰、呼吸困難，肺部濕性羅音及肺實(shí)變體征。外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞顯著增多，以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌等為主。并發(fā)癥2.神經(jīng)系統(tǒng)損傷包括腦炎、腦膜炎、急性壞死性腦病、脊髓炎、吉蘭-巴雷綜合征〔Guillain-Barresyndrome〕等。3.心臟損傷心臟損傷不常見，主要有心肌炎、心包炎?？梢娂∷峒っ干摺⑿碾妶D異常，重癥病例可出現(xiàn)心力衰竭。此外，感染流感病毒后，心肌梗死、缺血性心臟病相關(guān)住院和死亡的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。并發(fā)癥4.肌炎和橫紋肌溶解主要病癥有肌痛、肌無力、腎功能衰竭，血清肌酸激酶、肌紅蛋白升高、急性腎損傷等。5.膿毒性休克表現(xiàn)為高熱、休克及多臟器功能障礙等。實(shí)驗(yàn)室檢查1.外周血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低，重癥病例淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯降低。2.血生化：局部病例出現(xiàn)低鉀血癥,少數(shù)病例肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。實(shí)驗(yàn)室檢查3.病原學(xué)相關(guān)檢查：〔1〕病毒核酸檢測：以RT-PCR〔最好采用real-timeRT-PCR〕法檢測呼吸道標(biāo)本〔咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰〕中的流感病毒核酸。病毒核酸檢測的特異性和敏感性最好，且能區(qū)分病毒類型和亞型。實(shí)驗(yàn)室檢查〔2〕病毒抗原檢測〔快速診斷試劑檢測〕：快速抗原檢測方法可采用膠體金和免疫熒光法。由于快速抗原檢測的敏感性低于核酸檢測，因此對快速抗原檢測結(jié)果的解釋應(yīng)結(jié)合患者流行病史和臨床病癥綜合考慮?！?〕血清學(xué)檢測：檢測流感病毒特異性IgM和IgG抗體水平。動態(tài)檢測的IgG抗體水平恢復(fù)期比急性期有4倍或以上升高有回憶性診斷意義。〔4〕病毒別離培養(yǎng)：從呼吸道標(biāo)本中別離出流感病毒。在流感流行季節(jié)，流感樣病例快速抗原診斷和免疫熒光法檢測陰性的患者建議也作病毒別離。鼻咽拭子鼻腔拭子咽喉拭子樣本放入VTM(病毒溶媒)(VirusTransportMedia)樣本★最適合的樣本:鼻咽拭子

結(jié)果判定在感染的急性期(病癥出現(xiàn)后1~3天),流感快速檢測法表現(xiàn)出高敏感度影像學(xué)表現(xiàn)并發(fā)肺炎者影像學(xué)檢查可見肺內(nèi)斑片狀、磨玻璃影、多葉段滲出性病灶；進(jìn)展迅速者，可開展為雙肺彌漫的滲出性病變或?qū)嵶?，個別病例可見胸腔積液。兒童病例肺內(nèi)片狀影出現(xiàn)較早,多發(fā)及散在分布多見，易出現(xiàn)過度充氣，影像學(xué)表現(xiàn)變化快，病情進(jìn)展時(shí)病灶擴(kuò)大融合，可出現(xiàn)氣胸、縱隔氣腫等征象。診斷診斷主要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查。〔一〕臨床診斷病例出現(xiàn)上述流感臨床表現(xiàn)，有流行病學(xué)證據(jù)或流感快速抗原檢測陽性，且排除其他引起流感樣病癥的疾病。〔二〕確定診斷病例具有臨床表現(xiàn)，1種或1種以上的病原學(xué)檢測結(jié)果呈陽性者，可以確診為流感診斷有上述流感臨床表現(xiàn)，具有以下一種或以上病原學(xué)檢測結(jié)果陽性：1.流感病毒核酸檢測陽性〔可采用real-timeRT-PCR和RT-PCR方法〕。2.流感病毒別離培養(yǎng)陽性。3.急性期和恢復(fù)期雙份血清的流感病毒特異性IgG抗體水平呈4倍或4倍以上升高。重癥與危重病例〔一〕出現(xiàn)以下情況之一者為重癥病例1.持續(xù)高熱＞3天，伴有劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛；2.呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺；3.神志改變：反響遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等；4.嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)；5.合并肺炎；6.原有根底疾病明顯加重。重癥與危重病例〔二〕出現(xiàn)以下情況之一者為危重病例1.呼吸衰竭；2.急性壞死性腦??；3.膿毒性休克；4.多臟器功能不全；5.出現(xiàn)其他需進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的嚴(yán)重臨床情況。鑒別診斷〔一〕普通感冒流感的全身病癥比普通感冒重；追蹤流行病學(xué)史有助于鑒別；普通感冒的流感病原學(xué)檢測陰性，或可找到相應(yīng)的感染病原證據(jù)?！捕称渌愋蜕虾粑栏腥景毙匝恃?、扁桃體炎、鼻炎和鼻竇炎。感染與病癥主要限于相應(yīng)部位。局局部泌物流感病原學(xué)檢查陰性。鑒別診斷〔三〕其他下呼吸道感染流感有咳嗽病癥或合并氣管-支氣管炎時(shí)需與急性氣管-支氣管炎相鑒別；合并肺炎時(shí)需要與其他肺炎，包括細(xì)菌性肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺結(jié)核等相鑒別。根據(jù)臨床特征可作出初步判斷，病原學(xué)檢查可資確診。治療〔一〕根本原那么1.對臨床診斷病例和確診病例應(yīng)盡早隔離治療。2.住院治療標(biāo)準(zhǔn)〔滿足以下標(biāo)準(zhǔn)1條或1條以上〕：〔1〕妊娠中晚期婦女?！?〕根底疾病明顯加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性腎功能不全、肝硬化等?！?〕符合重癥或危重流感診斷標(biāo)準(zhǔn)。〔4〕伴有器官功能障礙。治療〔二〕對癥治療高熱者可進(jìn)行物理降溫，或應(yīng)用解熱藥物?？人钥忍祰?yán)重者給予止咳祛痰藥物。根據(jù)缺氧程度可采用鼻導(dǎo)管、開放面罩及儲氧面罩進(jìn)行氧療。治療〔三〕抗病毒治療1.抗流感病毒治療時(shí)機(jī)發(fā)病48h內(nèi)進(jìn)行抗病毒治療可減少流感并發(fā)癥、降低住院患者的病死率、縮短住院時(shí)間，發(fā)病時(shí)間超過48h的癥患者依然能從抗病毒治療中獲益。重癥流感高危人群及重癥患者，應(yīng)盡早〔發(fā)病48h內(nèi)〕給予抗流感病毒治療，不必等待病毒檢測結(jié)果；如果發(fā)病時(shí)間超過48h，病癥無改善或呈惡化傾向時(shí)也應(yīng)進(jìn)行抗流感病毒治療。治療2.抗流感病毒藥物神經(jīng)氨酸酶抑制劑〔NAI〕對甲型、乙型流感均有效。〔1〕奧司他韋：成人劑量每次75mg，每日2次，療程5天，重癥病例劑量可加倍，療程可延長。腎功能不全者要根據(jù)腎功能調(diào)整劑量。1歲及以上年齡的兒童應(yīng)根據(jù)體重給藥：體重缺乏15Kg者，予30mg每日2次；體重15～23Kg者，予45mg每日2次；體重23～40Kg者，予60mg每日2次；體重大于40Kg者，予75mg每日2次。對于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋顆粒劑。對用藥過程中無效或病情加重的患者，要注意是否出現(xiàn)耐藥。治療〔2〕扎那米韋：適用于于成人及7歲以上青少年，用法：每日2次，間隔12小時(shí)；每次10mg〔分兩次吸入〕。但吸入劑不建議用于重癥或有并發(fā)癥的患者?！?〕帕拉米韋：成人用量為300～600mg，小于30d新生兒6mg/kg，31-90d嬰兒8mg/kg，91d-17歲兒童10mg/kg,靜脈滴注，每日1次，1～5天，重癥病例療程可適當(dāng)延長。目前臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限，應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反響。治療〔四〕重癥病例的治療治療原那么：積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥，并進(jìn)行有效的器官功能支持。1.如出現(xiàn)低氧血癥或呼吸衰竭，應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)的治療措施，包括氧療或機(jī)械通氣等。2.合并休克時(shí)給予相應(yīng)抗休克治療。3.出現(xiàn)其他臟器功能損害時(shí)，給予相應(yīng)支持治療。4.出現(xiàn)繼發(fā)感染時(shí)，給予相