顱腦損傷康復(fù)診療規(guī)范

顱腦損傷康復(fù)診療規(guī)范顱腦損傷康復(fù)是指顱腦損傷后患者產(chǎn)生感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功效障礙、言語(yǔ)功效障礙、吞咽功效障礙、認(rèn)知功效障礙、心理障礙等后遺癥，通過(guò)綜合、協(xié)調(diào)地應(yīng)用多個(gè)方法（物理治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療、中國(guó)傳統(tǒng)治療、康復(fù)工程等），消除或減輕病、傷、殘者身心、社會(huì)功效障礙，達(dá)成和保持生理、感官、智力精神和（或）社會(huì)功效上的最佳水平，從而使其借助某種手段，變化其生活，增強(qiáng)自立能力，使病、傷、殘者能重返社會(huì)，提高生存質(zhì)量。【臨床重要變現(xiàn)】感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功效障礙：體現(xiàn)為偏身感覺(jué)（淺感覺(jué)和深感覺(jué)）障礙、一側(cè)視野缺失（偏盲）和偏身運(yùn)動(dòng)障礙；言語(yǔ)功效障礙：體現(xiàn)為失語(yǔ)、構(gòu)音障礙等；吞咽功效障礙：變現(xiàn)為患者嗆咳；認(rèn)知功效障礙：體現(xiàn)為記憶力障礙、注意力障礙、思維能力障礙、失認(rèn)等；心理障礙：體現(xiàn)為焦慮、抑郁等；其它功效障礙：二便失禁、性功效障礙等。【輔助檢查】（一）普通檢查1.三大常規(guī)檢查。2.常規(guī)血液生化檢查。3.心電圖檢查、腹部B超檢查。4.胸片及有關(guān)部位X線檢查。5.梅毒血清學(xué)、艾滋病HIV病毒抗體、肝炎標(biāo)志物測(cè)定。（二）選擇性檢查1.頭顱CT、磁共振(MRI)檢查適應(yīng)征：①入院時(shí)需進(jìn)一步明確診療；②病情發(fā)生變化，有加重跡象時(shí)；③合并有腦積水、腫瘤、感染等跡象時(shí)；④其它狀況需要進(jìn)行CT或MRI檢查才干明確診療時(shí)。2.腦電圖、腦電地形圖檢查適應(yīng)征：①需明確癲癇診療時(shí)；②需協(xié)助其它顱內(nèi)占位及顱內(nèi)感染診療時(shí)；③出現(xiàn)意識(shí)障礙時(shí)；④需協(xié)助鑒別器質(zhì)性精神障礙或功效性精神障礙時(shí)。3.其它神經(jīng)電生理檢查：肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定、誘發(fā)電位、強(qiáng)度-時(shí)間曲線檢查等。適應(yīng)征：需明確與否合并周邊神經(jīng)損傷及其嚴(yán)重程度，或需理解脊髓功效狀況時(shí)。4.經(jīng)顱多普勒（TCD）檢查適應(yīng)征：需理解與否有顱內(nèi)血管狹窄、閉塞、畸形、硬化、動(dòng)脈瘤、血液供應(yīng)狀況時(shí)及顱內(nèi)壓增高的探測(cè)等。5.心、肺功效檢查。適應(yīng)征：疑有心、肺功效減退，需理解患者運(yùn)動(dòng)負(fù)荷狀況，以指導(dǎo)制訂合理的運(yùn)動(dòng)處方。6.腦脊液檢查。適應(yīng)征：疑有顱內(nèi)感染、顱內(nèi)高/低壓或腦脊液循環(huán)障礙等狀況，需理解腦脊液理化性質(zhì)、觀察顱內(nèi)壓力變化時(shí)。特需檢查磁共振腦血管成像（MRA）、數(shù)字減影血管造影（DSA）、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（SPECT）、功效性磁共振（fMRI）等特殊貴重查。【診療與鑒別診療】入院后5天內(nèi)進(jìn)行早期評(píng)價(jià)，住院期間根據(jù)功效變化狀況可進(jìn)行一次或多次中期評(píng)價(jià)，出院邁進(jìn)行末期評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)項(xiàng)目以下：1.軀體功效評(píng)價(jià)Brunnstrom評(píng)價(jià)、Fugl-Meyer評(píng)價(jià)（FMA）、肌痙攣評(píng)價(jià)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）評(píng)價(jià)、感覺(jué)評(píng)價(jià)、平衡功效評(píng)價(jià)、協(xié)調(diào)評(píng)價(jià)、肢體形態(tài)評(píng)價(jià)、上肢功效評(píng)價(jià)、日常生活活動(dòng)（ADL）評(píng)價(jià)、疼痛評(píng)價(jià)、肌力評(píng)價(jià)、輔助器具適配性評(píng)價(jià)，可步行者需進(jìn)行步態(tài)分析。2.精神心理評(píng)價(jià)存在有關(guān)問(wèn)題者進(jìn)行認(rèn)知功效評(píng)價(jià)（可先用認(rèn)知篩查、成套認(rèn)知評(píng)價(jià)表、知覺(jué)障礙篩查表進(jìn)行評(píng)價(jià)，然后針對(duì)具體狀況進(jìn)行定向、記憶、注意、思維、失認(rèn)癥專項(xiàng)評(píng)價(jià)）、人格評(píng)價(jià)、情緒評(píng)價(jià)，存在行為障礙者進(jìn)行專門行為障礙評(píng)價(jià)。3.言語(yǔ)、吞咽功效評(píng)價(jià)首先進(jìn)行失語(yǔ)癥和構(gòu)音障礙篩查，對(duì)存在或可疑存在失語(yǔ)癥或構(gòu)音障礙者需進(jìn)一步進(jìn)行失語(yǔ)癥原則檢查和構(gòu)音障礙檢查，部分患者需進(jìn)行吞咽障礙評(píng)價(jià)、肺活量檢查。4.社會(huì)心理及生活質(zhì)量評(píng)價(jià)5.康復(fù)效果的評(píng)定療效的成果鑒定是指末次評(píng)定與初次評(píng)定分值之差，原則以下：顯效：分值差≥8；有效：分值差在1～7分之間；無(wú)效：分值差為0。通過(guò)以上評(píng)價(jià)辦法可明確患者存在的功效障礙。【治療】治療原則通過(guò)綜合、協(xié)調(diào)地應(yīng)用多個(gè)方法（物理治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療、中國(guó)傳統(tǒng)治療、康復(fù)工程），消除或減輕病、傷、殘者身心、社會(huì)功效障礙，達(dá)成和保持生理、感官、智力精神和（或）社會(huì)功效上的最佳水平，從而使其借助某種手段，變化其生活，增強(qiáng)自立能力，使病、傷、殘者能重返社會(huì)，提高生存質(zhì)量。治療辦法一.臨床常規(guī)治療1.延續(xù)性臨床治療：調(diào)節(jié)血壓、顱壓，改善腦供血、腦神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)及對(duì)癥支持治療等。2.改善精神、言語(yǔ)、認(rèn)知、吞咽、運(yùn)動(dòng)、膀胱和腸道功效障礙的藥品治療和有關(guān)臨床技術(shù)的應(yīng)用。3.高壓氧治療（受傷時(shí)間在兩年以內(nèi)者可酌情選用）。4.中醫(yī)中藥治療。二.常見(jiàn)并發(fā)癥的解決1.腦水腫、腦積水：按臨床常規(guī)藥品、穿刺放液等治療。2腦外傷后綜合征：除行心理、行為等治療外，適宜應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥藥品。3.繼發(fā)性癲癇：各類抗癲癇藥品的選用。4.低顱壓綜合征：補(bǔ)液、吸氧、鞘內(nèi)注射、縮血管藥品、激素應(yīng)用等。5.痙攣：去除誘因；各類抗痙攣口服藥、神經(jīng)阻滯、矯形器應(yīng)用或手術(shù)治療。6.精神障礙：精神藥品使用等。7.壓瘡：體位解決、換藥，必要時(shí)手術(shù)治療。8.深靜脈血栓：溶栓、抗凝藥品應(yīng)用等。9.肩痛、肩關(guān)節(jié)半脫位、肩手綜合征：消炎鎮(zhèn)痛藥品，矯形器佩帶等。10.感染：涉及呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等感染的防治。11.多個(gè)影響功效的畸形矯正、整形修復(fù)和防治。12.其它合并癥：如眩暈、視力障礙等的解決。上述并發(fā)癥,根據(jù)需要請(qǐng)專科會(huì)診治療,必要時(shí)轉(zhuǎn)院行?？圃\療。三.?？浦委煟ㄒ唬┪锢碇委?.運(yùn)動(dòng)治療早期重要進(jìn)行床上良肢位擺放、翻身訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練（被動(dòng)活動(dòng)、牽伸等）、坐位平衡練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、血管舒縮訓(xùn)練等。恢復(fù)期繼續(xù)進(jìn)行關(guān)節(jié)主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、牽伸訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、體位變換訓(xùn)練等，并進(jìn)行患側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練，以及多個(gè)體位間的變換及轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，同時(shí)進(jìn)行站立床治療及坐、跪、站立位的平衡訓(xùn)練和步行訓(xùn)練等。后期在繼續(xù)加強(qiáng)前期治療基礎(chǔ)上，根據(jù)患者運(yùn)動(dòng)控制能力、肌力平衡功效等狀況，循序漸進(jìn)進(jìn)行減重步行、輔助步行、獨(dú)立步行及步態(tài)訓(xùn)練等。2.物理因子治療根據(jù)功效狀況選用短波療法、超短波療法、傳導(dǎo)熱療法、超聲波療法、電磁波治療、神經(jīng)肌肉電刺激(NMES)、痙攣肌電刺激、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(TENS)、功效性電刺激(FES)、肌電生物反饋療法等。3.水療根據(jù)患者具體狀況可進(jìn)行水中運(yùn)動(dòng)治療等。（二）作業(yè)治療1.對(duì)有認(rèn)知障礙者根據(jù)認(rèn)知評(píng)價(jià)成果進(jìn)行定向、記憶、注意、思維、計(jì)算等訓(xùn)練，嚴(yán)重病例早期可進(jìn)行多個(gè)感覺(jué)刺激和提供豐富的環(huán)境以提高認(rèn)知功效，有條件的單位可使用電腦輔助認(rèn)知訓(xùn)練。2.知覺(jué)障礙治療：對(duì)存在知覺(jué)障礙者進(jìn)行對(duì)應(yīng)的失認(rèn)癥訓(xùn)練和（或）失用癥訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容根據(jù)知覺(jué)評(píng)價(jià)成果可選擇視掃描、顏色、圖形、圖像識(shí)別、空間構(gòu)造、位臵關(guān)系訓(xùn)練等等，提供必要的輔助訓(xùn)練標(biāo)記或器具，并結(jié)合實(shí)際生活和工作場(chǎng)景進(jìn)行訓(xùn)練。3.日常生活活動(dòng)（ADL）訓(xùn)練：早期可在床邊進(jìn)行平衡、進(jìn)食、穿衣、轉(zhuǎn)移等訓(xùn)練，狀況允許可到ADL訓(xùn)練室進(jìn)行訓(xùn)練，內(nèi)容涉及平衡、進(jìn)食、穿衣、轉(zhuǎn)移、步行、入廁、洗澡、個(gè)人衛(wèi)生等方面，并在患者實(shí)際生活環(huán)境中或盡量模擬真實(shí)生活環(huán)境進(jìn)行訓(xùn)練。4.上肢功效訓(xùn)練：通過(guò)有選擇的作業(yè)活動(dòng)來(lái)提高運(yùn)動(dòng)控制能力、維持和改善上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）、減少肌張力、減輕疼痛、提高手靈活性和實(shí)用功效。5.功效訓(xùn)練指導(dǎo)：涉及日常生活活動(dòng)指導(dǎo)，輔助器具使用訓(xùn)練和指導(dǎo)，并對(duì)有需要的患者進(jìn)行環(huán)境改造指導(dǎo)和環(huán)境適應(yīng)訓(xùn)練。（三）語(yǔ)言治療對(duì)有構(gòu)音障礙者進(jìn)行構(gòu)音訓(xùn)練、發(fā)音訓(xùn)練、交流能力訓(xùn)練等，對(duì)存在失語(yǔ)癥的患者需進(jìn)行聽(tīng)、說(shuō)、讀、寫、計(jì)算、交流能力等內(nèi)容的語(yǔ)言訓(xùn)練等，部分患者需進(jìn)行攝食-吞咽訓(xùn)練，存在言語(yǔ)失用者進(jìn)行針對(duì)性訓(xùn)練。（四）中醫(yī)康復(fù)治療1.針刺治療：以調(diào)疏肝解痙為原則，取穴以陽(yáng)經(jīng)為主，陰經(jīng)為輔，并辨證加減。2.推拿治療：以疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)補(bǔ)脾腎為原則，選穴參考針刺穴位，手法施以滾法、按法、揉法、一指禪推法等。3.其它治療：電針、艾灸、頭皮針、穴位注射、中藥治療等。（五）輔助技術(shù)早期或嚴(yán)重病例需配備普通輪椅，大部分患者需配備踝足矯形器（AFO），部分患者步行時(shí)需借助四腳仗或手仗，部分患者需配備必要的生活自助具（如修飾自助具、進(jìn)食自助具等）。防止或治療肩關(guān)節(jié)半脫位可使用肩托，部分患者需使用手功效位矯形器或抗痙攣矯形器。（六）康復(fù)護(hù)理規(guī)范1.康復(fù)護(hù)理評(píng)定：涉及皮膚狀況、壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素、意外傷害危險(xiǎn)因素、二便功效及對(duì)傷病知識(shí)掌握程度的評(píng)價(jià)。2.康復(fù)護(hù)理（1）體位護(hù)理：良肢位擺放、體位變換、體位轉(zhuǎn)移等。（2）膀胱與腸道功效訓(xùn)練，二便管理。（3）康復(fù)延伸治療：根據(jù)康復(fù)治療師的意見(jiàn)，監(jiān)督和指導(dǎo)患者在病房進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）、日常生活活動(dòng)（ADL）、吞咽、語(yǔ)言交流等延續(xù)性訓(xùn)練。（4）并發(fā)癥的防止及護(hù)理：防止繼發(fā)性損傷的護(hù)理（如摔傷、燙傷等），各類感染的防止護(hù)理，防壓瘡護(hù)理，防止深靜脈血栓、關(guān)節(jié)攣縮及廢用綜合征的護(hù)理，腦室腹腔引流管阻塞的防治護(hù)理及癲癇發(fā)作的救治與護(hù)理。3.心理護(hù)理、家庭康復(fù)及社區(qū)康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)。（八）職業(yè)康復(fù)規(guī)范1.職業(yè)康復(fù)評(píng)價(jià)常規(guī)進(jìn)行功效性能力評(píng)定，輕、中度顱腦損傷需進(jìn)行工傷職工職業(yè)調(diào)查、就業(yè)意愿評(píng)定、工作需求分析、主動(dòng)用力一致性評(píng)定、工作模擬評(píng)定、現(xiàn)場(chǎng)工作分析評(píng)定等。2.職業(yè)康復(fù)（1）職業(yè)咨詢：通過(guò)測(cè)試、咨詢、診療、規(guī)劃等方式，運(yùn)用科學(xué)的測(cè)評(píng)工具，提供全方面的信息、方略與辦法，引導(dǎo)工傷職工客觀地認(rèn)識(shí)自己，理解自己的發(fā)展?jié)撃堋⒙殬I(yè)愛(ài)好、個(gè)人性格，調(diào)適自己的職業(yè)狀態(tài)，選擇適合自己的職業(yè)發(fā)展方向。（2）就業(yè)選配：輕度和部分中度顱腦損傷患者有就業(yè)傾向，可根據(jù)其殘疾程度、認(rèn)知功效、軀體功效、愛(ài)好、學(xué)歷、技能水平、工作經(jīng)驗(yàn)等選配適宜的工作。（3）技能培訓(xùn)：輕度和部分中度顱腦損傷患者可根據(jù)其認(rèn)知