尿毒癥護(hù)理查房

尿毒癥護(hù)理查房一、病歷介紹1、現(xiàn)病史：患者2床陳XX，男，87歲，緣于入院前體檢發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高血壓200/110mmHg，于外院診療“高血壓病”，日常規(guī)律服用降壓藥未規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓，于4年余開(kāi)始出現(xiàn)泡沫尿，此后不規(guī)律診治，未定時(shí)監(jiān)測(cè)腎功效。入院前2月余無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)活動(dòng)后氣喘，氣喘進(jìn)行性加重伴尿量減少（具體不詳），伴雙下肢輕度水腫，2月前入住我院干部病房，入院后先后予“頭孢曲松2gqd（01.04-01.11）、利奈唑胺0.6gq12h（01.11-01.18）+特治星2.25gq8h（01.12-01.18）”抗感染、利尿、強(qiáng)心、控制血壓、抗血小板、補(bǔ)充白蛋白、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，并進(jìn)入血液透析治療。入院后因患者咳嗽、咳痰、胸悶、喘息癥狀無(wú)明顯緩和，尿少、周身浮腫，仍明顯，多次查尿常規(guī)示“尿蛋白3+，潛血2+；腎功效示肌酐進(jìn)行性升高，最高肌酐468.7↑umol/L，GFR，8.97ml/min，CRP169.00mg/L”。轉(zhuǎn)診我科，予血液透析。期間突發(fā)呼吸促，心率、血壓、血氧飽和度下降，轉(zhuǎn)ICU加強(qiáng)治療，現(xiàn)病情稍穩(wěn)定，轉(zhuǎn)我科繼續(xù)治療。2、體格檢查：神志蘇醒，發(fā)育正力型，營(yíng)養(yǎng)中檔，慢性面容，安靜表情，平車入院，對(duì)答切題，查體合作。T36.8℃，P96次/分，R20次/分，BP125/70mmHg。粘膜色澤蒼白，雙前臂腫脹明顯，多處出現(xiàn)張力性水泡，右前臂張力性水泡破潰處已結(jié)痂，局部皮溫?zé)o明顯升高，四肢散在破潰、青紫、淤青，部分已結(jié)痂。3、輔助檢查：表1：日期—檢查項(xiàng)目成果提示02、24—胸部CT平掃1.雙側(cè)胸腔積液，伴雙肺下葉膨脹不全，左側(cè)較前稍增多，右側(cè)較前減少。

2.雙肺炎癥，右肺上葉較前增多，建議治療后復(fù)查。

3.右肺下葉結(jié)節(jié)，建議隨診。表2：B型鈉尿肽0-100ng/L生化全套①肌酐（57-97）umol/L②尿素

3.6-9.5mmol/L③鉀3.5-5.5腎小球?yàn)V過(guò)率>80

ml/minCRP＜10mg/LPCT(0-0.09)

ng/ml02.224699↑328↑22.94↑正常13.81↓正常0.34↑02.26>5000↑464↑19.10↑正常9.06↓23.6↑0.45↑血常規(guī)凝血全套血小板計(jì)數(shù)（100-300）10^9/L白細(xì)胞計(jì)數(shù)(3.5-9.5)10^9/L中性粒細(xì)胞比例

50-70%淋巴細(xì)胞比例20-40%血紅蛋白含量

110-150g/L纖維蛋白原定量(1.8-3.5)g/L凝血酶原時(shí)間9.8-12.9s活化部分凝血活酶時(shí)間

21.1-36.5s02.2286↓10.27↑83.9

↑8.2↓86↓1.13↑19.6↑正常02.2680↓9.83↑84.7

↑7.7↓85↓正常14.3↑正常入量、尿量折線圖，見(jiàn)圖15、既往史：支架植入術(shù)、低蛋白血癥、陣發(fā)性心房顫動(dòng)、雙肺上葉多發(fā)孤立性肺結(jié)節(jié)、肺動(dòng)脈高壓中度、主動(dòng)脈瓣及二尖瓣退行性變、主動(dòng)脈硬化。6、醫(yī)療診療:1.慢性腎臟病5期、高血壓性腎衰竭、高尿酸血癥、繼發(fā)性甲狀旁腺功效亢進(jìn)、腎性貧血2.肺部感染、鮑曼不動(dòng)桿菌感染、肺炎鏈球菌性肺炎3.心力衰竭、心功效Ⅳ級(jí)4.高血壓病3級(jí)（極高危）5.I型呼吸衰竭6.陣發(fā)性心房顫動(dòng)7.血小板減少8.胸腔積液9.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(陳舊性心肌梗死支架植入術(shù)后)10.雙肺上葉多發(fā)孤立性肺結(jié)節(jié)11.肺動(dòng)脈高壓中度12.主動(dòng)脈瓣及二尖瓣退行性變13.主動(dòng)脈硬化7、重要治療方法，見(jiàn)表3時(shí)間簡(jiǎn)要治療方法.02.20入院后予心電監(jiān)護(hù)、一級(jí)護(hù)理，完善有關(guān)檢查?；颊呷朐汉髲?fù)查CRP、PCT等炎癥指標(biāo)較前下降，考慮治療有效，今續(xù)用“頭孢他啶”抗感染治療；繼續(xù)鼻飼飲食。3、余繼續(xù)血液透析；監(jiān)測(cè)血壓，必要時(shí)予降壓治療。.02.21患者神志清晰，患者翻身、拍背時(shí)仍有喘息不適，排黃色稀糊便3次，有咳嗽，能咳出黃濃痰，偶有血絲，持續(xù)鼻飼飲食。查體：T:36.1℃P:94次/分R:20次/分BP120/80mmHg。主任醫(yī)師查房后示：1、昨日ICU復(fù)查肝功效示轉(zhuǎn)氨酶升高，結(jié)合患者稍活動(dòng)及有喘息，查體頸靜脈充盈，雙下肢浮腫，BNP較前升高，據(jù)此診療“肝功效異常（淤血肝有關(guān)）明確，予“雙環(huán)醇片+谷胱甘肽”保肝治療。2、患者既往有冠心病、陳舊性心肌梗死、冠脈支架術(shù)后病史，現(xiàn)在合并心房顫動(dòng)，加用“低分子肝素”抗凝。3、另余繼續(xù)血液透析，繼續(xù)現(xiàn)在“頭孢他啶”抗感染、對(duì)癥化痰平喘；“開(kāi)同”補(bǔ)充必需氨基酸、“美托洛爾”控制心室率等治療，并下病重告知。.02.22患者神志清晰，患者翻身、拍背時(shí)仍有喘息不適，排黃色稀糊便1次，有咳嗽，能咳出黃濃痰，偶有血絲，持續(xù)鼻飼飲食。查體：T:36.5℃P:92次/分R:20次/分BP138/88mmHg。副主任醫(yī)師查房后示：1、繼續(xù)規(guī)律血液透析治療。近期血壓不高，暫不予降壓治療。2、患者為房顫律，心室率仍偏快，加用地高辛0.125mgqd聯(lián)合美托洛爾控制心室率。3、加用呋塞米加強(qiáng)利尿；加用“雷貝拉唑”抑酸護(hù)胃；加用脂肪乳、氨基酸營(yíng)養(yǎng)支持。.02.24患者神志蘇醒，患者有咳嗽、氣促不適，尤以夜間明顯，翻身、拍背時(shí)仍有喘息不適，能咳出黃濃痰，偶有血絲，持續(xù)鼻飼飲食。查體：T:36.2℃P:86次/分R:20次/分BP135/74mmHg。主任醫(yī)師查房后示：1、患者夜間咳嗽、喘息不適，結(jié)合復(fù)查肺部CT雙肺可見(jiàn)肺水腫變化，左側(cè)胸腔積液較前增多，考慮予左心衰有關(guān)，加用人血白蛋白提高膠體滲入壓，呋塞米用量增至20mgbid，加強(qiáng)血液透析脫水。2、營(yíng)養(yǎng)狀況差，繼續(xù)脂肪乳、氨基酸營(yíng)養(yǎng)支持；另肺部CT示雙肺炎癥較前增多，繼續(xù)現(xiàn)在抗炎、化痰平喘治療，加用阿斯美對(duì)癥止咳平喘。完善痰細(xì)菌學(xué)檢查，以指導(dǎo)抗生素使用。.02.25患者神志清晰，精神較前好轉(zhuǎn)，鼻飼飲食，翻身、拍背時(shí)仍有喘息不適。查體：T:36.8℃

P:79次/分

R:19次/分BP：132/66mmHg。主任醫(yī)師查房后示：1、痰液真菌培養(yǎng)出平滑念珠菌復(fù)合物，結(jié)合患者近期使用廣譜抗生素，咳粘痰、痰帶拉絲，需考慮合并肺部真菌感染，加用氟康唑片抗真菌治療。2、痰細(xì)菌培養(yǎng)提示肺炎克雷伯菌，對(duì)頭孢他啶耐藥，但現(xiàn)在無(wú)發(fā)熱，入院后復(fù)查炎癥指標(biāo)正常，暫不予調(diào)節(jié)，繼續(xù)復(fù)查炎癥指標(biāo)及痰細(xì)菌學(xué)檢查。3、予加用安素（自備）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。二、重要護(hù)理診療：1、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)久臥床、腹瀉有關(guān)2、清理呼吸道低效：與患者營(yíng)養(yǎng)不良，咳嗽排痰乏力有關(guān)3、氣體交換受損：與肺部炎癥、胸腔積液有關(guān)4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與患者無(wú)法自行進(jìn)食、蛋白尿、胃粘膜水腫至蛋白吸取障礙有關(guān)5、潛在并發(fā)癥：下肢靜脈血栓形成6、潛在并發(fā)癥：導(dǎo)管有關(guān)性感染7、焦慮：與輾轉(zhuǎn)ICU治療、病情的重復(fù)有關(guān)三、護(hù)理方法：1、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)久臥床、腹瀉等有關(guān)（1）根據(jù)患者皮膚狀況，患者帶入的陳舊性壓瘡已結(jié)痂處做好班班交接，觀察痂皮與否脫落，保持皮膚清潔干燥，避免周邊皮膚新發(fā)破潰。（2）每2小時(shí)協(xié)助患者翻身拍背，予以骨隆突處水膠體敷料覆蓋保護(hù)皮膚，用腳圈墊足踝部等，翻身時(shí)避免拖、拉、拽等動(dòng)作，避免皮膚擦傷。（3）患者發(fā)生腹瀉時(shí)督促家眷及時(shí)清理，特別做好肛周護(hù)理，保持皮膚清潔干燥，寬松棉質(zhì)衣服，每日溫水擦身。遵醫(yī)囑使用止瀉藥品等對(duì)癥解決，跟蹤藥品治療效果及時(shí)跟醫(yī)生反饋。（4）保持床單元清潔干燥，潮濕及有污漬時(shí)及時(shí)更換。（5）加強(qiáng)飲食護(hù)理，遵醫(yī)囑使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑和安素，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力和皮膚修復(fù)能力。2、清理呼吸道低效：與患者營(yíng)養(yǎng)不良，咳嗽排痰乏力有關(guān)（1）及時(shí)濕化氣道吸除痰液，保持呼吸道暢通。（2）保持室內(nèi)溫度濕度適宜，每天開(kāi)窗通風(fēng)1-2次，每次15-30分鐘。（3）親密監(jiān)測(cè)生命體征、血氧及病人與否有呼吸困難、紫紺加重、煩躁不安等呼吸道阻塞的狀況發(fā)生。（4）對(duì)的留取痰標(biāo)本，觀察痰液的量、性質(zhì)、顏色和氣味，并統(tǒng)計(jì)。（5）加強(qiáng)患者的營(yíng)養(yǎng)支持改善精神狀態(tài)，協(xié)助并指導(dǎo)患者家眷對(duì)的翻身拍背以增進(jìn)痰液排出。3、氣體交換受損：與肺部炎癥、胸腔積液有關(guān)（1）取半臥位休息，保持室內(nèi)空氣新鮮、干凈，注意通風(fēng)。（2）遵醫(yī)囑予以持續(xù)低流量吸氧2－3l/min，保持輸氧管道暢通。（3）遵醫(yī)囑予霧化吸入，霧化后協(xié)助患者翻身拍背，增進(jìn)痰液排出，必要時(shí)予吸痰護(hù)理及口腔護(hù)理。（4）保持呼吸道暢通，及時(shí)去除呼吸道分泌物，患者無(wú)法自行咳痰時(shí)行吸痰護(hù)理，具體統(tǒng)計(jì)痰液的色、量、質(zhì)，對(duì)的收集痰標(biāo)本，及時(shí)送檢。（5）避免鼻飼攝入產(chǎn)氣食物，以免腹脹加重呼吸困難。（6）遵醫(yī)囑合理使用抗感染的藥品，消除肺部炎癥，增進(jìn)氣體交換，并觀察用藥后的療效和不良反映，親密觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律及血氧飽和度變化并做好統(tǒng)計(jì)。4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與患者無(wú)法自行進(jìn)食，蛋白尿，胃黏膜水腫至蛋白吸取障礙有關(guān)（1）遵醫(yī)囑予以足量鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑及安素。（2）補(bǔ)足生理需要量，補(bǔ)充丟失的水、電解質(zhì)，注意輸液速度和次序，確保準(zhǔn)時(shí)按量補(bǔ)給。（3）遵醫(yī)囑靜脈輸注脂肪乳、氨基端、白蛋白等，確保能量供應(yīng)。5、潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓形成（1）腹瀉好轉(zhuǎn)后應(yīng)保持大便暢通，盡量避免因排便困難引發(fā)腹內(nèi)壓增高而影響下肢靜脈回流。（2）患者長(zhǎng)久臥床，可適宜抬高低肢體位高于心臟平面20～30cm，可增進(jìn)靜脈回流并減少靜脈壓。（3）指導(dǎo)家眷進(jìn)行被動(dòng)肢體運(yùn)動(dòng)，增進(jìn)血液循環(huán)。（4）觀察患者雙下肢皮膚與否溫暖，有無(wú)紅腫熱痛，雙腿圍與否一致。（5）激勵(lì)患者穿彈力襪，必要時(shí)氣壓治療。6、潛在并發(fā)癥：導(dǎo)管有關(guān)性感染（1）患者留置尿管、血透有關(guān)導(dǎo)管、胸腔管等多個(gè)管道，日常換藥消毒不到位極易引發(fā)感染，日常應(yīng)做好觀察統(tǒng)計(jì)及交接班。（2）保持會(huì)陰部清潔干燥，遵醫(yī)囑做好會(huì)陰部消毒、膀胱沖洗。（3）定時(shí)更換尿管及集尿袋，做好尿管固定，避免拉扯造成出血。（4）做好尿色的觀察和統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告。（5）觀察血透用深靜脈導(dǎo)管及胸腔管管道與否固定良好，敷料與否清潔干燥，外周有無(wú)滲血滲液，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告并提示醫(yī)生進(jìn)行常規(guī)換藥。（6）指導(dǎo)患者及家眷如何保護(hù)導(dǎo)管，避免管道脫落或者打折。（7）做好體溫監(jiān)測(cè)與統(tǒng)計(jì)。7、焦慮：與輾轉(zhuǎn)ICU治療、病情的重復(fù)有關(guān)（1）加強(qiáng)心理護(hù)理，予以語(yǔ)言激勵(lì)，多協(xié)助患者理解本身狀況的變化，疾病的轉(zhuǎn)歸，建立信心。（2）采用某些分散注意力的辦法來(lái)緩和焦慮，如放收音機(jī)，放音樂(lè)等。（3）確保患者充足的睡眠，入睡困難的能夠合合用某些安眠藥品。（4）激勵(lì)患者用適宜的方式體現(xiàn)感受，調(diào)節(jié)心態(tài)，減少心理負(fù)擔(dān)。（5）指導(dǎo)家眷用支持性的語(yǔ)言安慰患者，多和患者溝通，協(xié)助患者主動(dòng)的面對(duì)疾病。四、護(hù)理病歷討論。護(hù)士長(zhǎng)：病人的皮膚已經(jīng)破損，護(hù)理診療是皮膚破損，但是也有皮膚受損的風(fēng)險(xiǎn)，例如其它骨突處部位，另外病人有支架使用肝素，尚有日常透析也要使