支氣管肺癌臨床路徑

支氣管肺癌臨床途徑一、支氣管肺癌臨床途徑原則住院流程（一）合用對(duì)象。第一診療為支氣管肺癌（ICD-10：C34/D02.2）行肺局部切除/肺葉切除/全肺切除/開胸探查術(shù)(ICD-9-CM-3:32.29/32.3-32.5)（二）診療根據(jù)。根據(jù)《美國(guó)國(guó)家癌癥綜合網(wǎng)非小細(xì)胞肺癌治療指南第一版（中國(guó)版）》、《臨床診療指南-胸外科分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社)1.高危因素：吸煙指數(shù)>400，年紀(jì)>45歲，環(huán)境與職業(yè)因素。2.臨床癥狀：刺激性咳嗽、血痰或咯血、胸痛。3.臨床體征：早期不明顯。4.輔助檢查：胸部影像學(xué)檢查，纖維支氣管鏡，肺穿刺活檢等提示。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《美國(guó)國(guó)家癌癥綜合網(wǎng)非小細(xì)胞肺癌治療指南第一版（中國(guó)版）》、《臨床診療指南-胸外科分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社)1.肺部分切除術(shù)（涉及肺楔形切除和肺段切除）。2.肺葉切除術(shù)（涉及復(fù)合肺葉切除和支氣管、肺動(dòng)脈袖式成型）。3.全肺切除術(shù)。4.上述術(shù)式均應(yīng)行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。（四）原則住院日為12-21天。（五）進(jìn)入途徑原則。1.第一診療符合ICD-10：C34/D02.2支氣管肺癌疾病編碼。2.臨床分期（UICC）為I期、=2\*ROMANII期、和IIIA期及孤立性腦或腎上腺轉(zhuǎn)移的非小細(xì)胞肺癌。3.臨床分期（UICC）為T1-2，N0的小細(xì)胞肺癌。4.心、肺、肝、腎等器官功效能夠耐受全麻開胸手術(shù)。5.當(dāng)患者同時(shí)含有其它疾病診療，但住院期間不需要特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實(shí)施時(shí)，可進(jìn)入此途徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)定）3-6天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）凝血功效、血型、肝腎功效、電解質(zhì)、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、腫瘤標(biāo)志物檢查；（3）肺功效、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⑿碾妶D、超聲心動(dòng)圖；（4）痰細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查＋活檢；（5）影像學(xué)檢查：胸片正側(cè)位、胸部CT（平掃＋增強(qiáng)掃描）、腹部超聲或CT、全身骨掃描、頭顱MRI或CT。2.根據(jù)患者病情，可選擇下列項(xiàng)目：（1）縱隔鏡；（2）經(jīng)皮肺穿刺活檢；（3）PET-CT（正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)）或SPECT（單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)）；（4）24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖；（5）心腦血管疾病有關(guān)檢查。（七）防止性抗菌藥品選擇與使用時(shí)機(jī)?？咕幤肥褂脩?yīng)按照《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕285號(hào)）執(zhí)行。術(shù)前30分防止性使用抗菌藥品。（八）手術(shù)日為入院第4-7天。1.麻醉方式：雙腔氣管插管全麻。2.手術(shù)耗材：根據(jù)患者病情使用（閉合器、切割縫合器、血管夾等）。3.術(shù)中用藥：抗菌藥品、抗腫瘤藥。4.輸血：視術(shù)中出血狀況而定。5.病理：冰凍＋石蠟切片＋免疫組化＋基因檢測(cè)。（九）術(shù)后住院恢復(fù)7-14天。1.必須復(fù)查的項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、肝腎功效、電解質(zhì)；（2）胸片（拔胸腔閉式引流管之前和出院前各一次）。2.術(shù)后防止性使用抗菌藥品：按照《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕285號(hào)）執(zhí)行。3.視病情可延長(zhǎng)抗菌藥品用藥時(shí)間及更換藥品種類。（十）出院原則。1.切口愈合良好，或門診可解決的愈合不良切口。2.體溫正常，胸片提示無明顯感染征象。（十一）變異及因素分析。1.有影響手術(shù)的合并癥，術(shù)前需要進(jìn)行有關(guān)的診療和治療。2.術(shù)后出現(xiàn)肺部感染、呼吸功效衰竭、心臟功效衰竭、支氣管胸膜瘺等并發(fā)癥，需要延長(zhǎng)治療時(shí)間。二、支氣管肺癌臨床途徑表單合用對(duì)象：第一診療為支氣管肺癌（ICD-10：C34;D02.2）行肺局部切除/肺葉切除/全肺切除＋系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃、開胸探查術(shù)(ICD-9-CM-3:32.29/32.3-32.5)患者姓名：性別：年紀(jì)：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日：12-21天時(shí)間住院第1天住院第2-6天（術(shù)前日）住院第4-7天（手術(shù)日）主要診療工作詢問病史及體格檢查完畢病歷書寫開化驗(yàn)單及檢查申請(qǐng)單主管醫(yī)師查房初步擬定治療方案上級(jí)醫(yī)師查房術(shù)前準(zhǔn)備臨床分期與術(shù)前評(píng)定術(shù)前討論，擬定手術(shù)方案根據(jù)病情需要，完畢有關(guān)科室會(huì)診住院醫(yī)師完畢病程日志及術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)等病歷書寫訂立手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品合同書、輸血同意書、授權(quán)委托同意書術(shù)前留置尿管手術(shù)術(shù)者完畢手術(shù)統(tǒng)計(jì)住院醫(yī)師完畢術(shù)后病程上級(jí)醫(yī)師查房觀察生命體征向患者及家眷交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：胸外科二級(jí)護(hù)理普食臨時(shí)醫(yī)囑：必選項(xiàng)血常規(guī)尿常規(guī)大便常規(guī)凝血功效血型肝腎功效電解質(zhì)空腹血糖血脂感染性疾病篩查腫瘤標(biāo)志物檢查肺功效心電圖超聲心動(dòng)圖胸部CT腹部超聲頭顱MRI或CT全身骨掃描可選項(xiàng)動(dòng)脈血?dú)夥治鎏导?xì)胞學(xué)檢查纖維支氣管鏡檢查＋活檢胸部增強(qiáng)CT24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖經(jīng)皮肺穿刺活檢等PET-CT長(zhǎng)久醫(yī)囑：可選項(xiàng)霧化吸入（選一）0.9％氯化鈉5ml糜蛋白酶4000U霧化吸入q8h0.9％氯化鈉10ml布地奈德1mg硫酸沙丁胺醇2.5mg霧化吸入q8h化痰藥品□氨溴索50ml靜滴bid□5％葡萄糖100ml鹽酸氨溴索30mg靜滴bid臨時(shí)醫(yī)囑：明日全麻下擬行◎肺局部切除術(shù)◎肺葉切除術(shù)◎全肺切除術(shù)◎開胸探查術(shù)術(shù)前6小時(shí)禁食水術(shù)前晚灌腸術(shù)前留置尿管備血備術(shù)中抗菌藥品（選一）頭孢唑啉皮試頭孢呋辛皮試頭孢西丁皮試0.9％氯化鈉100ml頭孢唑啉2g靜滴術(shù)前30分鐘0.9％氯化鈉100ml頭孢呋辛2.0g靜滴術(shù)前30分鐘0.9％氯化鈉100ml頭孢西丁1.0g靜滴術(shù)前30分鐘長(zhǎng)久醫(yī)囑：必選項(xiàng)胸外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理禁食水吸氧心電監(jiān)測(cè)測(cè)BP、P、SPO2q2h記出入量保存導(dǎo)尿接無菌袋吸痰prn引流管（選一或幾個(gè)）左側(cè)上胸管一根接胸腔閉式引流瓶右側(cè)上胸管一根接胸腔閉式引流瓶左側(cè)下胸管一根接胸腔閉式引流瓶右側(cè)下胸管一根接胸腔閉式引流瓶霧化吸入（選一）0.9％氯化鈉5ml糜蛋白酶4000U霧化吸入q8h0.9％氯化鈉10ml布地奈德1mg硫酸沙丁胺醇2.5mg霧化吸入q8h防止性應(yīng)用抗菌藥品（選一）0.9％氯化鈉100ml頭孢唑啉2.0g靜滴bid0.9％氯化鈉100ml頭孢呋辛2.0g靜滴bid0.9％氯化鈉100ml頭孢西丁2.0g靜滴bid化痰藥品□氨溴索50ml靜滴bid□5％葡萄糖100ml鹽酸氨溴索30mg靜滴bid制酸藥0.9％氯化鈉100ml奧美拉唑注射液60mg靜滴bid□0.9％氯化鈉100ml注射用泮托拉唑鈉40mg靜滴bid可選項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)支持脂肪乳500ml靜滴qd復(fù)方氨基酸250ml靜滴qd5％葡萄糖氯化鈉500ml維生素C2g維生素B6200mg10％氯化鉀15ml靜滴qd□平衡液500ml10％氯化鉀10ml靜滴qd鎮(zhèn)痛藥品□0.9％氯化鈉100ml氟比洛芬酯50mg靜滴bid臨時(shí)醫(yī)囑：必選項(xiàng)全麻術(shù)后護(hù)理明晨血常規(guī)、肝腎功效、電解質(zhì)可選項(xiàng)止血藥品注射用血凝酶2u靜推st補(bǔ)充晶體補(bǔ)充膠體其它特殊醫(yī)囑重要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)定輔助戒煙宣傳教育、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備提示患者術(shù)前禁食水呼吸功效鍛煉觀察病情變化術(shù)后心理和生活護(hù)理保持呼吸道暢通病情變異統(tǒng)計(jì)□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院5-8天術(shù)后第1日住院6-12天術(shù)后第2-7日住院13-21天術(shù)后第8-14日（出院）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完畢病程書寫觀察胸腔引流狀況注意生命體征及肺部呼吸音激勵(lì)并協(xié)助患者排痰必要時(shí)纖支鏡吸痰上級(jí)醫(yī)生查房住院醫(yī)生完畢病程書寫視病情復(fù)查血常規(guī)、血生化及胸片視胸腔引流及肺復(fù)脹狀況拔除胸腔引流管并切口換藥必要時(shí)纖支鏡吸痰視狀況停用或調(diào)節(jié)抗菌藥品切口拆線上級(jí)醫(yī)師查房，明確與否出院住院醫(yī)生完畢出院小結(jié)、病歷首頁(yè)等向患者及家眷交代出院后注意事項(xiàng)根據(jù)術(shù)后病理擬定術(shù)后治療方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：胸外科一級(jí)護(hù)理普食測(cè)BP、P、SPO2q4h引流管（選一或幾個(gè)）左側(cè)上胸管一根接胸腔閉式引流瓶右側(cè)上胸管一根接胸腔閉式引流瓶左側(cè)下胸管一根接胸腔閉式引流瓶右側(cè)下胸管一根接胸腔閉式引流瓶霧化吸入（選一）0.9％氯化鈉5ml糜蛋白酶4000U霧化吸入q8h0.9％氯化鈉10ml布地奈德1mg硫酸沙丁胺醇2.5mg霧化吸入q8h防止性應(yīng)用抗菌藥品（選一）0.9％氯化鈉100ml頭孢唑啉2.0g靜滴bid0.9％氯化鈉100ml頭孢呋辛2.0g靜滴bid0.9％氯化鈉100ml頭孢西丁2.0g靜滴bid化痰藥品□氨溴索50ml靜滴bid□5％葡萄糖100ml鹽酸氨溴索30mg靜滴bid制酸藥0.9％氯化鈉100ml奧美拉唑注射液60mg靜滴bid□0.9％氯化鈉100ml注射用泮托拉唑鈉40mg靜滴bid可選項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)支持脂肪乳500ml靜滴qd復(fù)方氨基酸250ml靜滴qd5％葡萄糖氯化鈉500ml維生素C2g維生素B6200mg10％氯化鉀15ml靜滴qd□平衡液500ml10％氯化鉀10ml靜滴qd鎮(zhèn)痛藥品□0.9％氯化鈉100ml氟比洛芬酯50mg靜滴bid臨時(shí)醫(yī)囑：必選項(xiàng)胸片可選項(xiàng)纖支鏡吸痰其它特殊醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：胸外科二級(jí)護(hù)理停胸腔閉式引流計(jì)量停記尿量、