hiv感染的研究進展

hiv感染的研究進展

中醫(yī)學（aid）是世界上最嚴重的疾病之一，可能會受到人類健康的威脅。其病原體是人免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiencyvirus,HIV),主要通過體液交換傳播。根據(jù)聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署和世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計,自1981年發(fā)現(xiàn)以來因AIDS死亡已超過3000萬人,成為史上最具破壞力的流行病之一。截止2011年12月全球約有6400萬人感染,每天平均有7000宗新病例。目前預防艾滋病傳播的有效策略和方法主要是減少艾滋病經(jīng)血液、性接觸和母嬰傳播。艾滋病的傳染源是HIV感染者和艾滋病病人,在感染的不同病程階段,由于其血漿中HIV病毒載量水平不同,其傳播能力也不同。本文將從HIV感染臨床表現(xiàn)、不同病程的傳播力以及預防措施綜述如下。1不同的歷史事實和臨床表現(xiàn)從感染艾滋病病毒到發(fā)病,根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為4期:急性感染期、潛伏期、艾滋病前期、典型艾滋病期。1.1急性感染期1.2潛伏期1.3西醫(yī)的早期1.4典型的抗癲癇時期2不同時期的hiv感染2.1不同時期和不同傳播時期的感染情況人體感染HIV后2~4周,血液中存在高滴度的游離病毒,病毒載量可以達到1000000拷貝/mL,此階段傳播能力最強,是最危險的傳染源。血漿病毒載量是HIV-1經(jīng)異性傳播的獨立相關因素,當病毒載量小于1500拷貝/mL時幾乎不發(fā)生經(jīng)異性途徑傳播。Miller等收集獼猴感染后約7天(病毒載量上升前期)和感染后10~16周(病毒載量高峰期后)的血漿,測定兩個時期樣本的病毒載量并將病毒濃度調整到1~1500拷貝/mL,靜脈注射感染獼猴觀察不同時期病毒感染力。病毒載量上升時期20拷貝的RNA即能感染,而病毒載量高峰后期則需要1500拷貝的RNA才能使實驗獼猴感染。另外,如果加熱滅活病毒載量高峰期后的血漿,將其與病載上升期的血漿混合則能阻斷其傳播。注射病毒載量上升前期的血漿也發(fā)生傳播感染,說明在病毒血癥能夠檢測出來之前(病毒RNA“陰性”)就有傳播感染性。病毒載量上升期感染性病毒顆粒在總病毒中的比例為1∶1至1∶10,遠高于病毒載量上升后期的1∶75至1∶750。表明早期感染者的感染力是慢性普通感染者的750倍。在烏干達回顧性調查235對HIV單陽配偶。通過序列分析確認傳播對。將先證感染者分為新近感染、普通流行期和晚期患者,估計各期的每次性生活的傳播幾率。結果顯示,先證感染者血清陽轉后2.5個月內配偶間每次性接觸傳播幾率為0.0082,陽轉后6~15個月者為0.0015,普通流行期(非早期、非晚期)感染者為0.0007,發(fā)病后期(病死前6~25個月)為0.0028。統(tǒng)計表明感染早期、發(fā)病晚期、高病毒載量、生殖器潰瘍、先證病例年輕與高傳播幾率相關。結果反映在感染早期每次性接觸傳播幾率最高,提示早期治療有預防控制流行的作用。2.2早期和非成簇的傳播時間和傳播次數(shù)法國觀察987名早期感染者對法國本土艾滋病傳播的影響,發(fā)現(xiàn)12.7%(125人)的早期感染者分布在56個傳播鏈中。這些傳播鏈造成的早期感染從2006年以前的10.2%升高到近期(2006~2010年)的15.2%(P=0.02)。成簇傳播早期感染者中有更多的MSM感染、多性伴年輕男性。提示早期感染者是造成HIV傳播的重要來源,MSM人群中早期感染者對法國HIV傳播和流行的貢獻極大。將加拿大2001~2009年的1150名MSM早期感染者病毒基因分析后可分成3類:420個非成簇僅有1例早期感染者,102個小簇(每簇2~4例早期感染者,280人),46個大簇(每簇5~31例早期感染者,450人)。結果發(fā)現(xiàn)大簇的早期感染者性伴數(shù)>10的比例顯著高于其他兩組。非成簇代表傳播終止,小簇的傳播時間(中位數(shù))是4.75個月。大簇的傳播比例逐年增長,從2005年的25.2%上升到2009年的39.1%。MSM因其高危行為的特殊性,所造成的傳播尤為嚴重。2.3慢性期和節(jié)點性傳播但是潛伏期時間長,發(fā)生傳播的機會也不可忽視。HIV感染經(jīng)過急性期后進入無癥狀感染期,由于產(chǎn)生抗體,病毒載量下降到一個相對較低的水平,傳播能力較弱。在烏干達觀察配偶間傳播發(fā)現(xiàn),急性期、晚期患者傳播風險分別是無癥狀期的26倍和7倍。急性感染高風險傳播時間維持到血清陽轉后3個月內,晚期高風險傳播時間為死亡前10~19個月,這兩個病期傳播風險高,但是相對來講時間比無癥狀潛伏期短,長長的潛伏期中引起的傳播也不能忽視。在加拿大用序列分析研究原發(fā)感染者593例(血清陽轉6個月內)的傳播情況。49.4%(293/593)原發(fā)感染者分布在75個傳播鏈、2~17個傳播簇(cluster)中。過半數(shù)的傳播簇有2.7例傳播,其余的傳播簇平均為8.8例。在傳播簇中最長向前傳播時間為15.2個月。治療或未治療慢性感染者與原發(fā)感染者序列混合分布的比例分別為6.2%和4.8%。原發(fā)感染者的二次傳播在流行中約占一半,提示早期治療預防傳播尤其重要。慢性期感染者傳播幾率與病毒載量成正比。在非洲前瞻性觀察3297單陽配偶陽轉情況,發(fā)現(xiàn)86例傳播HIV。每次性接觸,男傳女的幾率為0.0019,女傳男為0.0010。將病毒載量、單純皰疹、陰性配偶年齡等因素進行調整后,男傳女相對于女傳男的RR值為1.03(P=0.93)。病毒載量每增加1個對數(shù)值傳播幾率上升2.9倍。自我報告安全套使用可以降低傳播幾率78%(RR=0.22)。2.4傳播能力比較當病人進入艾滋病期,此時病毒載量再次上升,但由于病人作為傳染源的活動能力較弱,傳播能力相應降低。若病人經(jīng)過有效抗病毒治療(治療期),人體與HIV重新處于平衡,病人的病毒載量相對較低。但如果治療失敗或產(chǎn)生耐藥,病人體內的病毒載量將繼續(xù)上升,傳播能力又將提高,而且還會造成耐藥HIV毒株流行。3預防艾滋病經(jīng)性傳播目前全球艾滋病感染約75%是通過性接觸傳播,也是不少國家和地區(qū)的主要流行模式。一般認為正確使用安全套是預防艾滋病經(jīng)性傳播的主要措施。在藥物治療成功阻斷母嬰傳播的基礎上,近年研究發(fā)現(xiàn)有效抗病毒治療可以在很大程度上降低HIV經(jīng)性傳播,從而提出了治療作為預防的策略。3.1中國古代配偶間傳播實踐該臨床試驗認為早期抗病毒治療可以減少96%以上單陽配偶的性傳播。研究者在9個國家招募1763對單陽夫婦參加試驗,CD4+T細胞水平在350~550/μL個之間。其中一半單陽配偶早期治療,另一半等到CD4+T細胞下降到350個/μL以下或者出現(xiàn)艾滋病癥狀后治療(即延緩治療)。觀察終點為出現(xiàn)配偶陽轉。結果有39例配偶陽轉,但是只有28例為真正配偶間傳播(分子生物學序列分析確定)。在這28例配偶間傳播中有27例發(fā)生在延緩治療組,僅1例發(fā)生在早期治療組。因此認為,早期開展抗病毒治療不僅對病人個人健康有利,在預防傳播等公共衛(wèi)生方面也有重要意義。3.2個月內hiv陽性轉率國內學者利用中國艾滋病信息數(shù)據(jù)庫資料回顧性調查研究,比較治療和未治療單陽配偶的陽轉情況。收集2003年1月至2011年12月疫情數(shù)據(jù)庫和治療數(shù)據(jù)庫資料,分析了38862對單陽配偶家庭,隨訪觀察了101295人年。在未接受治療的14805對配偶中HIV陽轉率為2.6/100·人年。而在24057對治療配偶中陽轉率為1.3/100·人年。推算抗病毒治療可以減少26%傳播(調整危險度為0.74)。3.3自愿咨詢檢測檢測發(fā)現(xiàn)感染者和檢測結果告知性伴,已經(jīng)逐漸成為全球廣泛接受的控制艾滋病策略。越來越多的研究發(fā)現(xiàn)自愿咨詢檢測作為艾滋病預防措施的重要價值。非洲的研究表明,自愿咨詢檢測減少了單陽家庭夫妻間的危險性行為和夫妻間HIV的傳播率。如果感染者是育齡婦女,不僅可以采取措施預防婦女經(jīng)性途徑傳播,還可以采取措施預防母嬰傳播。知道自己感染HIV者比不知道者更愿意采取預防措施。3.4感染hiv的傳播特點LeT,etal在美國觀察了468名急性感染者治療效果。結果發(fā)現(xiàn)在感染后4個月內接受抗逆轉錄病毒藥物治療(ART)者有64%的CD4+T細胞恢復到900個/μL以上,接近正常水平;而在感染4個月后才接受ART者這一比例僅有34%。因此認為在感染初期人體仍保持有足夠的免疫力,此時給予ART更為關鍵。歐洲的一項研究將新近HIV感染者隨機分成ART治療48周組(123人)、ART治療12周組(120人)和不治療關懷組(123人)。在血清陽轉6個月內啟動ART,觀察終點為病人CD4+T細胞下降到<350個/μL或病情發(fā)展到需要啟動長期ART,平均隨訪4.2年。結果發(fā)現(xiàn)ART48周組病人CD4+T細胞下降到<350個/μL的比例為28%,需要啟動長期ART的比例是22%,而ART12周組則分別為40%和21%,關懷組則為40%和22%。ART48周組病人發(fā)展到研究終點的中位時間是65周,比關懷組長。早期治療中斷后36周時,ART48周組病人病毒載量比一般關懷組少0.44log10拷貝/mL。因此認為,給新近HIV感染者早期提供抗病毒治療可以延緩疾病的進程。綜上所述,在感染HIV的不同病程階段,其傳播能力有很大的差異,感染者早期的數(shù)個月內具有很強的感染力,是十分重要的傳染源,多項研究也證明對早期感染者進行積極治療,不僅能保護感染者免疫力受損、延緩發(fā)病,而且能大幅降低其病毒載量,降低其傳播力。因此,加強高危人群、重點人群的干預和主動咨詢檢測、篩查,對這些感染者進行早發(fā)現(xiàn)、早治療,這對有效減少新發(fā)感染者有著十分重要的積極意義。HIV進入人體后,在24~48小時內到達局部淋巴結,約5天左右在外周血中可以檢測到病毒。HIV穿過黏膜上皮引起T細胞感染僅需要數(shù)小時。感染后1周內,最早受感染的細胞在局部增殖,使病毒進一步擴散、感染次級淋巴器官。感染第2周時,血液和組織中的病毒復制達到高峰,在感染后4周,血漿病毒載量下降到一個相對穩(wěn)定水平,窗口期也在這個時間。這個時期的主要臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、皮疹、淋巴結腫大、乏力、出汗、惡心、嘔吐、腹瀉、咽炎等。部分患者還出現(xiàn)急性無菌性腦膜炎,表現(xiàn)為頭痛、神經(jīng)癥狀和腦膜刺激癥。末梢血檢查白細胞總數(shù)正常,或淋巴細胞減少,單核細胞增加。因急性感染期癥狀常較輕微,容易被忽略。通常發(fā)熱、周身不適癥狀等出現(xiàn)后5周左右,血清HIV抗體可呈現(xiàn)陽性反應。此后,臨床上出現(xiàn)一個長短不等、相對健康、無癥狀的潛伏期。感染者可以沒有任何臨床癥狀,但潛伏期不是靜止期,更不是安全期,病毒在持續(xù)復制,不斷破壞免疫細胞。潛伏期指的是從感染HIV開始到出現(xiàn)艾滋病臨床癥狀和體征的時間。艾滋病的平均潛伏期,現(xiàn)在認為是2~10年。這對早期發(fā)現(xiàn)病人及預防都造成很