重癥技術(shù)CRRT的質(zhì)量控制(一)

重癥技術(shù)CRRT的質(zhì)量控制什么是質(zhì)量控制？監(jiān)視質(zhì)量形成過程消除質(zhì)量環(huán)上所有階段不合格或不滿意效果的因素，以達(dá)到質(zhì)量要求為什么質(zhì)量控制？以患者為中心，降低患者各種危險治療的標(biāo)準(zhǔn)化控制治療成本臨床研究的要求

保證患者的安全

案例分析診斷為“感染性休克、MODS、肺炎”入住ICU，因少尿、血肌酐350umol/L，醫(yī)囑予CRRT，開始治療1h后因濾器凝血停止治療，檢查患者凝血功能正常?；颊咭蛩?/p>

醫(yī)護(hù)因素血液高凝管路進(jìn)入空氣

患者躁動抗凝劑使用不夠循環(huán)監(jiān)測頻率不足抗凝未及時干預(yù)報警及監(jiān)測結(jié)果

.............貼壁或扭曲人員不足導(dǎo)管型號實戰(zhàn)經(jīng)驗少固定不當(dāng)培訓(xùn)不到位

......

......

血管通路

管理因素

質(zhì)量管理辦法

保證質(zhì)量全程全面全員

質(zhì)量管理的環(huán)節(jié)

環(huán)節(jié)質(zhì)量要素質(zhì)量終末質(zhì)量

要素質(zhì)量指標(biāo)

CRRT開展所需基本條件制度規(guī)范專科培訓(xùn)物品管理環(huán)境ICUCRRT護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系的構(gòu)建Ⅰ-1管理制度與規(guī)范Ⅱ-1護(hù)理工作制度建設(shè)的完整率Ⅲ-1CRRT相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程的完整率Ⅲ-2CRRT相關(guān)物品管理制度完整率Ⅲ-3CRRT相關(guān)突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案的完整率Ⅱ-2人員管理制度的完整率Ⅲ-1CRRT相關(guān)人員資質(zhì)管理制度的完整率Ⅲ-2CRRT相關(guān)培訓(xùn)計劃完整率Ⅰ-2專科化培訓(xùn)Ⅱ-1培訓(xùn)的覆蓋率Ⅲ-1CRRT專業(yè)知識培訓(xùn)的覆蓋率Ⅲ-2CRRT規(guī)范化操作培訓(xùn)的覆蓋率Ⅲ-3CRRT風(fēng)險管理及應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)的覆蓋率Ⅰ-3物品管理與環(huán)境Ⅱ-1CRRT相關(guān)耗材及用物管理合格率Ⅲ-1CRRT相關(guān)耗材及用物定點(diǎn)放置、標(biāo)識明顯的合格率Ⅲ-2CRT相關(guān)耗材及用物配置合理、數(shù)量充足，并處于良好備用狀態(tài)合格率Ⅲ-3CRRT機(jī)器消毒維護(hù)及記錄的合格率ICUCRRT護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系的構(gòu)建環(huán)節(jié)質(zhì)量指標(biāo)護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系的重要組成部分護(hù)理評估標(biāo)準(zhǔn)化操作醫(yī)護(hù)合作ICUCRRT護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系的構(gòu)建Ⅰ-4護(hù)理評估Ⅱ-1CRRT前護(hù)理評估準(zhǔn)確率Ⅲ-1患者病情評估的準(zhǔn)確率Ⅲ-2導(dǎo)管功能評估的準(zhǔn)確率Ⅱ-2物品準(zhǔn)備合格率Ⅱ-3健康教育合格率Ⅰ-5標(biāo)準(zhǔn)化操作Ⅱ-1按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程執(zhí)行治療的準(zhǔn)確率Ⅲ-1按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程安裝管路的準(zhǔn)確率Ⅲ-2按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程預(yù)充管路的準(zhǔn)確率Ⅲ-3按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程動靜脈自循環(huán)的準(zhǔn)確率Ⅲ-4按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程上機(jī)開始治療的準(zhǔn)確率Ⅲ-5按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程下機(jī)開始治療的準(zhǔn)確率Ⅱ-2血管通路管理的規(guī)范率Ⅲ-1血管通路使用的規(guī)范率Ⅲ-2血管通路維護(hù)的規(guī)范率Ⅱ-3CRRT治療設(shè)置準(zhǔn)確率Ⅲ-1遵醫(yī)囑參數(shù)設(shè)置的準(zhǔn)確率Ⅲ-2遵醫(yī)囑抗凝劑使用的準(zhǔn)確率ICUCRRT護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系的構(gòu)建Ⅰ-6醫(yī)護(hù)合作Ⅱ-1醫(yī)護(hù)溝通的合作率Ⅲ-1向醫(yī)生反饋治療進(jìn)程或異常情況的及時準(zhǔn)確率Ⅲ-2根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整治療參數(shù)或給予干預(yù)的及時準(zhǔn)確率Ⅱ-2共同參與CRRT治療決策的合格率Ⅲ-1醫(yī)護(hù)共同商討方案的合格率ICUCRRT護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系的構(gòu)建終末指標(biāo)效果評價結(jié)局分析ICUCRRT護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系的構(gòu)建Ⅰ-7效果評價Ⅱ-1非硬件報警次數(shù)Ⅲ-1壓力報警次數(shù)Ⅲ-2平衡報警次數(shù)

Ⅲ-3空氣報警次數(shù)Ⅲ-4漏血報警次數(shù)Ⅲ-5溫度報警次數(shù)Ⅱ-2濾器壽命Ⅲ-1從濾器開始使用至因濾器原因撤機(jī)時間Ⅱ-3非計劃下機(jī)率Ⅲ-1對沒有完成CRRT治療目標(biāo)或沒有達(dá)到計劃時間而終止治療的次數(shù)/總次數(shù)

Ⅰ-8患者結(jié)局指標(biāo)Ⅱ-1并發(fā)癥發(fā)生率Ⅲ-1低血壓發(fā)生率Ⅲ-2低體溫發(fā)生率Ⅲ-3凝血時間發(fā)生率Ⅲ-4出血事件發(fā)生率Ⅱ-2醫(yī)院獲得性感染發(fā)生率Ⅲ-1導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率Ⅱ-3護(hù)理不良事件發(fā)生率Ⅲ-1非計劃拔管率Ⅲ-2空氣栓塞發(fā)生率Ⅲ-3導(dǎo)管堵塞發(fā)生率ICUCRRT護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系的構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化流程使用時機(jī)：預(yù)充完畢，準(zhǔn)備引血核查內(nèi)容：外部管路、外部設(shè)備、CRRT機(jī)器參數(shù)雙人各項核對簽名標(biāo)準(zhǔn)化流程醫(yī)生開出CRRT治療單并簽名護(hù)士準(zhǔn)備置換液，抄寫標(biāo)簽，查對CRRT過程質(zhì)量把控并發(fā)癥的處理管道管理機(jī)器報警處理參數(shù)、壓力管理抗凝管理應(yīng)急預(yù)案液體管理出血、空氣栓塞、電解質(zhì)紊亂、體溫不升停電、破膜、脫管、凝血、機(jī)器故障時間、速度、能力參數(shù)調(diào)節(jié)、TMP、濾器下降壓CRRT過程質(zhì)量把控保證足夠的血流量-血管通路通暢性評估-病人的管理-及時處理報警減少空氣與血液接觸-正確預(yù)沖-合適的靜脈壺頁面正確使用抗凝劑血管通路通暢性評估用注射器回抽導(dǎo)管內(nèi)封管肝素，推注在紗布上檢查是否有凝血塊，回抽量為動、靜脈端各2ml.血透導(dǎo)管貼血管壁致血流量下降。用抽好生理鹽水的20ml注射器測試動脈端是否通暢，要求反復(fù)抽推至少3次，抽吸時要快速用力，推注有阻力時不可強(qiáng)行注入（注射器應(yīng)該在6s鐘內(nèi)被充滿，相當(dāng)于血泵流速200ml/mim）動靜脈反接明顯增加再循環(huán)率，顯著降低血液凈化效果正確的沖封管脈沖式封管（生理鹽水）正壓封管（肝素鹽水）推一下停一下在導(dǎo)管內(nèi)造成小漩渦加強(qiáng)沖管的效果病人管理避免體位多變躁動患者使用約束及鎮(zhèn)靜藥物約束鎮(zhèn)靜及時正確處理報警訓(xùn)練有素的護(hù)士操作CRRT機(jī)器及時處理報警，縮短血泵停止時間報警不能快速解除時，及時使用等滲鹽水沖管，不驚慌，及時尋求幫助正確預(yù)沖-預(yù)沖液:《ICU中血液凈化的應(yīng)用指南》要求使用5000-1000IU/L肝素生理鹽水預(yù)沖-預(yù)沖速度：80-100ml/min，超濾沖洗（膜外）可調(diào)至200-300ml/min-預(yù)沖量：嚴(yán)格按照血濾器說明書中要求（金寶預(yù)沖量是1000ml）-預(yù)沖的方法：輕搖血濾器、避免大力敲擊合適的靜脈壺頁面靜脈壺是發(fā)生管路凝血的主要部分，主要原因是氣-血接觸及壺內(nèi)小部分血液停滯。調(diào)節(jié)合適的液面可防止空氣進(jìn)入，保持壺的2/3合適。CRRT感染來源血液透析導(dǎo)管外置管路治療用液體穿刺點(diǎn)敷料的選擇與更換使用無菌紗布或無菌的透明、半透明敷料覆蓋插管部位如果患者出汗多或插管部位滲血或滲液時，應(yīng)選用紗布覆蓋如果敷料潮濕，松動或