醫(yī)保審核工作總結

醫(yī)保審核工作總結

20xx年，我院在醫(yī)保中心的領導下，依據《xxx鐵路局醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療效勞協議書》與《城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險治理暫行規(guī)定》的規(guī)定，仔細開展工作，落實了一系列的醫(yī)保監(jiān)管措施，標準了用藥、檢查、診療行為，提高了醫(yī)療質量，改善了效勞態(tài)度、條件和環(huán)境，取得了肯定的成效，但也存在肯定的缺乏，針對醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構效勞質量監(jiān)視考核的效勞內容，做總結如下：

一、建立醫(yī)療保險組織

有健全的醫(yī)保治理組織。有一名業(yè)務院長分管醫(yī)保工作，有特地的醫(yī)保效勞機構，醫(yī)院設有一名特地的醫(yī)保聯絡員。

制作標準的患者就醫(yī)流程圖，以便利廣闊患者清晰便捷的`進展就醫(yī)。將制作的就醫(yī)流程圖擺放于醫(yī)院明顯的位置，使廣闊患者明白自己的就醫(yī)流程。

建立和完善了醫(yī)保病人、醫(yī)保網絡治理等制度，并依據考核治理細則定期考核。

設有醫(yī)保政策宣傳欄、意見箱及投訴詢問電話，定期發(fā)放醫(yī)保政策宣傳單20xx余份?？剖壹搬t(yī)保部門準時仔細解答醫(yī)保工作中病人及家屬提出的問題，準時解決。以圖板和電子屏幕公布了我院常用藥品及診療工程價格，準時公布藥品及醫(yī)療效勞調價信息。組織全院特地的醫(yī)保學問培訓2次，有記錄、有考試。

二、執(zhí)行醫(yī)療保險政策狀況

20xx年6-11月份，我院共接收鐵路職工、家屬住院病人人次，支付鐵路統籌基金xxxx萬元，門診刷卡費用xxx萬元。藥品總費用根本掌握在住院總費用的40%左右，在合理檢查，合理用藥方面上根本到達了要求，嚴格掌握出院帶藥量，在今年8月份醫(yī)保中心領導給我院進展了醫(yī)保工作指導，依據指出的問題和缺乏我院馬上實行措施整改。

加強了門診及住院病人的治理，嚴格掌握藥物的不合理應用，對違反醫(yī)保規(guī)定超范圍用藥、濫用抗生素、超范圍檢查、過度治療等造成醫(yī)?？劭睿@些損失就從當月獎金中扣除，對一些有屢次犯規(guī)行為者進展嚴厲處理，直至停頓處方權，每次醫(yī)保檢查結果均由醫(yī)院質控辦下發(fā)通報，罰款由財務科落實到科室或責任人。

ct、彩超等大型檢查嚴格審查適應癥，檢查陽性率達60%以上。

三、醫(yī)療效勞治理工作

有醫(yī)保專用處方，病歷和結算單，藥品使用統一名稱。

嚴格按協議規(guī)定存放處方及病歷，病歷準時歸檔保存，門診處方根據醫(yī)保要求妥當保管。

對到達出院條件的病人準時辦理出院手續(xù)，并實行了住院費用一日清單制。

對超出醫(yī)保范圍藥品及診療工程，由家屬或病人簽字同意方可使用。

醫(yī)?？瓢l(fā)揮良好的溝通橋梁作用。在醫(yī)、患雙方政策理解上發(fā)生沖突時，醫(yī)?？埔罁嚓P政策和規(guī)定站在公正的立場上當好裁判，以實事求是的態(tài)度作好雙方的溝通解釋，對臨床醫(yī)務人員重點是政策的宣講，對參保人員重點是專業(yè)學問的解釋，使雙方到達統一的熟悉，切實維護了參保人的利益。

醫(yī)?？茖⑨t(yī)保有關政策、法規(guī)，醫(yī)保藥品適應癥以及自費藥品名目匯編成冊，下發(fā)全院醫(yī)護人員并深入科室進展醫(yī)保政策法規(guī)的培訓，強化醫(yī)護人員對醫(yī)保政策的理解與實施，把握醫(yī)保藥品適應癥。通過培訓、宣傳工作，使全院醫(yī)護人員對醫(yī)保政策有較多的了解，為臨床貫徹、實施好醫(yī)保政策奠定根底。通過對護士長、醫(yī)保聯絡員的強化培訓，使其在臨床工作中能嚴格把握政策、仔細執(zhí)行規(guī)定、精確核查費用，隨時按醫(yī)保要求提示、監(jiān)視、標準醫(yī)生的治療、檢查、用藥狀況，從而杜絕或削減不合理費用的發(fā)生。與醫(yī)務科、護理部通力協作要求各科室各種報告單的數量應與醫(yī)囑、結算清單三者統一，避開多收或漏收費用;嚴格把握適應癥用藥及特別治療、特別檢查的使用標準，完善病程記錄中對使用其藥品、特治特檢結果的分析;嚴格把握自費工程的使用，自費協議書簽署內容應明確、詳細;與財務科親密合作，保障參保人員入院身份確認、出院結算精確無誤等。做到了一查病人，核實是否有假冒現象;二查病情，核實是否符合入院指征;三查病歷，核實是否有編造;四查處方，核有用藥是否標準;五查清單，核實收費是否標準;六查賬目，核實報銷是否合理。半年來沒有違規(guī)、違紀現象發(fā)生。

四、醫(yī)療收費與結算工作

嚴格執(zhí)行物價政策，無超標準收費，分解收費和重復收費現象。今年10月份，準時更新了20xx年醫(yī)保根本用藥數據庫及診療工程價格，保證了臨床記賬、結算的順當進展。

五、醫(yī)保信息系統使用及維護狀況

按要求每天做了數據備份、傳輸和防病毒工作。半年來，系統運行安全，未發(fā)覺病毒感染及錯帳、亂帳狀況的發(fā)生，診療工程數據庫準時維護、對比。網絡系統治理到位，沒有數據喪失，造成損失狀況的發(fā)生。

工作中存在的缺乏之處：如有的醫(yī)務人員對病歷書寫的重要性熟悉缺乏：對病情變化的用藥狀況記錄不準時;有的對醫(yī)技科室反應的檢查單不仔細核對、分析，造成病歷記載不完善現象;有些醫(yī)生對慢性病用藥范圍的標準把握不清晰，間或有模棱兩可的現象。對參保人群宣傳不夠，局部參保人員對我院診療工作開展狀況不盡了解。這些是我們熟悉到的缺乏之處，今后會針對缺乏之處仔細學習、嚴格治理、準時向醫(yī)保中心請教，以促使我院的醫(yī)療保險工作愈來愈標準。

六、明年工作的準備和設想

1、加大醫(yī)保工作考核力度。增加一名專職人員，協作醫(yī)院質控部門考評醫(yī)療保險效勞工作(效勞態(tài)度、醫(yī)療質量、費用掌握等)。

2、加強醫(yī)保政策和醫(yī)保學問的學習、宣傳和教育。

3、進一步標準和提高醫(yī)療文書的書寫質