心肺腦復(fù)蘇(講稿)

心肺腦復(fù)蘇

(CPCR)醫(yī)院重癥醫(yī)學科cardiopulmonarycerebralresuscitation思考題一位50多歲的男性病人，在路旁突然倒地，你剛好經(jīng)過發(fā)現(xiàn)此情況，當你檢查他時，發(fā)現(xiàn)神志不清，你接著做什么？？ABC打“急救中心”電話打開呼吸道，視情況予以人工呼吸直接開始胸外按壓直接開始胸外按壓直接開始胸外按壓打開呼吸道，視情況予以人工呼吸打開呼吸道，視情況予以人工呼吸打“急救中心”電話打“急救中心”電話請選擇正確答案心搏驟停心臟突然喪失其排血功能而導(dǎo)致周身血液循環(huán)停止和組織缺血、缺氧的狀態(tài)。ECG：

心搏停止

心室顫動

無脈性室性心動過速

無脈性心電活動

心電機械分離心搏驟停的起因：心源性和非心源性。心源性因素：心臟性猝死的病因：冠心病、心肌肥厚、擴張性心肌病、心肌炎、預(yù)激綜合征等。90%心臟性猝死是由致死性心律失常所致。其中80%為室性心動過速或心室顫動。非心源性因素：呼吸系統(tǒng)疾病、大出血、中毒等。心搏驟停的原因心跳驟停的判斷意識喪失大動脈搏動消失(頸動脈，股動脈)自主呼吸消失皮膚蒼白或發(fā)紺聽診心音消失瞳孔放大在循環(huán)完全停止后才出現(xiàn)，不應(yīng)等其出現(xiàn)后再確診。

大腦對缺氧的耐受時間為4-6min心臟停搏后:腦組織對缺氧最敏感盡早開始復(fù)蘇是CPCR成功的關(guān)鍵4分鐘內(nèi)開始復(fù)蘇者，約50%可以被救活；4-6分鐘開始復(fù)蘇者，10%可以救活；超過6分鐘者存活率4%；10分鐘以上，存活率更小。心搏停止的時間：從心搏驟停起算，致有效的心肺復(fù)蘇開始為止。心肺腦復(fù)蘇CPCR指針對呼吸循環(huán)驟停所采取的搶救措施，以人工呼吸代替病人自主呼吸，以心臟按壓形成暫時的人工循環(huán)，并通過各種手段誘發(fā)心臟自主搏動。復(fù)蘇不僅是要成功地恢復(fù)自主的呼吸和心跳，重點是恢復(fù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能。CPCR的階段劃分及主要步驟基本生命支持(BasicLifeSupport，BLS)高級生命支持(AdvancedLifeSupport，ALS)復(fù)蘇后治療(PostResuscitationTreatment，PRT)現(xiàn)場急救醫(yī)院&ICU急救CirculationAirwayCirculationdefibrillationEKGdrugs&fluidsintensivecarecerebralresuscitationAirwayBreathingBreathingfibrillationtreatmentBLSALSPRT三個復(fù)蘇階段的主要內(nèi)容“生存鏈”的4個重要環(huán)節(jié)

（ChainofSurvial）①盡早識別并啟動緊急醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)(EMS)；②盡早進行CPR；③盡早以除顫器除顫；④盡早進行高級生命支持。①②③④臨床和流行病學研究證實,4個環(huán)節(jié)中早期電除顫是挽救病人生命最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。開始復(fù)蘇步驟

發(fā)現(xiàn)病人失去知覺后：輕搖并大聲呼叫，判斷神志狀態(tài)（小于10秒）迅速呼叫他人協(xié)助，撥打急救中心電話將病人置于仰臥位（外傷病人注意保護脊柱、頸、腰部），背部襯托硬物跪或站在病人肩部，開始復(fù)蘇盡早識別并啟動緊急醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)(EMS）基本生命支持BLS又稱初期復(fù)蘇是呼吸、循環(huán)驟停時的現(xiàn)場急救措施主要任務(wù)是迅速有效地恢復(fù)生命器官（特別是心

和腦）的血液灌流和供氧。

C

(circulation)人工循環(huán)A

(airway)開放氣道B

(breathing)人工呼吸D(defibrillation)除顫

2010年美國心臟學會，將順序調(diào)整為

CABD基本生命支持BLS主要任務(wù)：Circulation建立有效的人工循環(huán)心臟按壓是通過間接或直接按壓心臟，以形成暫時人工循環(huán)的方法心泵機制胸泵機制維持心臟的充盈和搏出誘發(fā)心臟的自律性搏動預(yù)防重要器官（腦）因較長時間缺血缺氧導(dǎo)致的不可逆性改變分為：胸外心臟按壓開胸心臟按壓體位：平臥于硬質(zhì)平面部位：胸骨中下1/3按壓：掌根部，兩手手指交叉翹起，兩臂伸直，上身前傾，兩臂與前胸壁垂直；幅度：4-5cm頻次：100次/分按壓、放松時間比1：1按壓呼吸比：30：2成人胸外心臟按壓要點胸外心臟按壓Airway：保持呼吸道通暢呼吸道梗阻的常見原因：舌后墜，分泌物、嘔吐物、異物堵塞盡量清除堵塞解除舌后墜的方法：

仰頭舉頦法托下頜法開放氣道：仰頭舉頦法一手掌壓前額，另一手食指中指向上向前抬高下頜，兩手合力頭后仰頭后仰程度為：下頜、耳廓的聯(lián)線與地面垂直抬頦時，防止用力過大壓迫氣道有頸椎損傷者慎用20開放氣道：托下頜法雙手在患者頭部兩側(cè)、握緊下頜角用力向上托下頜、拇指分開口唇不伴頭頸后仰，可用于頭頸部外傷患者21放置口咽通氣道有條件的病人可以放置口咽或鼻咽通氣道以維持呼吸道通暢。

開放氣道徒手人工呼吸口對口口對鼻口對口鼻（用于孩童）簡易人工呼吸器氣囊面罩給氧機械通氣

Breathing：人工呼吸口對口人工呼吸

開放氣道、口張開、捏鼻翼吹氣方法：深吸氣、口包口密閉緩慢吹氣吹氣時間：大于2秒，見胸廓起伏吹入氣量：500—600ml（成人）有效標準：胸廓抬起頻率：10-12次/分口對鼻人工呼吸

仰頭抬頦，封閉口腔、口包鼻指征：口腔外傷、牙關(guān)緊閉吹氣方法：深吸氣、口包鼻密閉緩慢吹氣吹氣時間：大于2秒，見胸廓起伏有效標準：胸廓抬起口對口鼻人工呼吸

主要適用于嬰兒、兒童操作方法：一只手保持氣道通暢，并固定面罩與病人面部緊密接觸，另一只手擠壓氣囊。維持頻率：12-15次/分每次通氣量：500-800ml

氣囊面罩給氧有效的人工呼吸每次人工呼吸均可見到胸廓起伏口唇及皮膚顏色由暗轉(zhuǎn)紅應(yīng)能保持病人的PaO2、PaCO2接近正常吹氣/按壓比例2：30心搏驟停的最常見原因是心室顫動。室顫是心室不同區(qū)域的心肌不能同時除極和復(fù)極，造成心肌不能協(xié)調(diào)一致地收縮和舒張。電除顫是治療室顫和無脈室速的有效方法。電除顫是用一定能量的電流使心肌細胞除極化，從而恢復(fù)竇性心律。Defibrillation：電除顫提倡早期除顫

如果在室顫后4分鐘內(nèi)、CPR8分鐘內(nèi)除顫可使其預(yù)后明顯改善。因此，對室顫(VT)和無脈室速(VF)引起的心跳停搏，應(yīng)先電話求助，然后開始CPR，目的是盡早得到并應(yīng)用自動除顫器(AED)。成人小兒胸外除顫單相雙相200J→200-300J→360J≤200J2J/kgDefibrillation：電除顫胸內(nèi)除顫胸外除顫電極位置A:胸骨右緣第2肋間

B:左胸壁心尖部ABDefibrillation：電除顫觸及大動脈(頸、股動脈)搏動，可測得血壓。紫紺消失，皮膚、黏膜轉(zhuǎn)紅。瞳孔由大變小、對光反應(yīng)恢復(fù)。腦功能恢復(fù)跡象。心電圖變化：出現(xiàn)交界區(qū)、房性或竇性心律。基本生命支持BLS有效指征心跳驟停時規(guī)范BLS的順序操作評估意識反應(yīng)打電話給“120”（或其他緊急求救電話號碼）如果沒有循環(huán)征象，給予胸外按壓（按壓與通氣比例30：2）開放呼吸道給予二次人工呼吸2分鐘（人工胸外按壓及呼吸5個循環(huán)）后再評估，以后每數(shù)分鐘再評估直到除顫……高級生命支持advancedlifesupportALS后期復(fù)蘇高級生命支持

advancedlifesupportALS是初期復(fù)蘇的延續(xù)，是以高質(zhì)量的復(fù)蘇技術(shù)，復(fù)蘇器械、設(shè)備和藥物治療，以爭取最佳療效和預(yù)后的復(fù)蘇階段又稱為加強生命支持期、后期復(fù)蘇主要內(nèi)容：借助專用設(shè)備和專門技術(shù)建立和維持有效的肺泡通氣和循環(huán)功能，監(jiān)測（心電圖、呼末CO2等），建立和維持靜脈輸液，藥物治療。建立人工氣道

氣管內(nèi)插管氣管切開

呼吸支持口咽通氣道為了獲得最佳肺泡通氣和供氧，或需要行機械通氣治療者，應(yīng)施行氣管內(nèi)插管。而對于不適宜氣管內(nèi)插管者，可施行氣管切開術(shù)以保持呼吸道的通暢?？谘释獾啦骞芎礴R簡易呼吸器氣管導(dǎo)管Airway建立人工氣道氣管插管

Airway建立人工氣道氣管切開術(shù)Airway建立人工氣道

呼吸機

有效的機械通氣電除顫

腎上腺素應(yīng)用

恢復(fù)和維持自主循環(huán)監(jiān)測

心電圖監(jiān)測：識別心律失常使用多功能監(jiān)測儀器官功能監(jiān)測

藥物治療用藥目的：激發(fā)心臟恢復(fù)自主搏動并增強心肌收縮力提高重要器官的灌注有利于除顫防治心律失常糾正代謝紊亂

給藥途徑：靜脈給藥－優(yōu)選氣管給藥－其次心內(nèi)給藥－不主張骨髓內(nèi)給藥

常用藥物藥物藥理作用適應(yīng)證成人劑量腎上腺素（首選）增加心、腦灌注壓增強心肌收縮力利于自主心律恢復(fù)心室細顫轉(zhuǎn)為粗顫AsystoleVf/VTPEA1.0mgi.v.可3~5min重復(fù)0.01~0.02mg/kg，每5min重復(fù)可氣管內(nèi)給藥阿托品降低心肌迷走張力提高竇房結(jié)興奮性竇緩Ⅰ°,Ⅱ°AVB1~2mg

i.v.可氣管內(nèi)給藥利多卡因抑制室性異位節(jié)律提高心室纖顫閾值室早，室速，反復(fù)纖顫需反復(fù)除顫者1~1.5mg/kgi.v.，2~4mg/kg持續(xù)靜滴可氣管內(nèi)給藥碳酸氫鈉糾正代酸心跳驟停>10min，嚴重代酸、高鉀50-100ml復(fù)蘇后治療PRT

PostResuscitationTreatment

Treatment

PRT

主要內(nèi)容：防治缺氧性腦損傷及多器官功能衰竭

復(fù)蘇后治療

PostResuscitation

Treatment

PRT

維持良好的呼吸功能確保循環(huán)功能穩(wěn)定防治多器官功能衰竭腦復(fù)蘇腦復(fù)蘇cerebralresuscitation

為了防治心臟停搏后缺氧性腦損傷所采取的措施目的：

防止腦再灌注性損傷防治腦水腫和顱高壓保護腦細胞功能適應(yīng)證：

估計心肺復(fù)蘇不夠及時，心臟停搏時間超過4分鐘，且呈現(xiàn)明顯的腦缺氧性損傷體征者。主要措施：

脫水、降溫、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素防治急性腦水腫的措施（一）脫水：

應(yīng)以減少細胞內(nèi)液和血管外液為主，通過增加出量完成；不應(yīng)減少血管內(nèi)液和或限制入量。滲透性利尿(甘露醇)高滲鹽強效利尿藥(速尿)腦水腫高峰期：3-4天（二）降溫體溫每降低1℃，腦代謝率下降5-6%，顱內(nèi)壓下降5.5%；及早降溫：腦缺血缺氧最初10min內(nèi)是降溫的關(guān)鍵時刻。降至33-35℃(淺低溫)，至少持續(xù)12-24h。體外低溫（降溫毯、冰帽）和體內(nèi)低溫（血管內(nèi)降溫）防治急性腦水腫的措施

（三）腎上腺皮質(zhì)激素理論上可以穩(wěn)定細胞膜和溶酶體酶的活性，改善血腦屏障和腦血管的通透性，緩解腦水腫，但臨床應(yīng)用仍有爭議。應(yīng)用宜盡早開始，心臟停搏的即時可靜滴氫化可的松100～200mg，以后用地塞米松20～30mg/24h。一般使用3～4日即可全部停藥，以免發(fā)生并發(fā)癥。防治急性腦水腫的措施

早期啟動

早期CPR

早期除顫