子宮頸癌篩查結(jié)果異常的管理

子宮頸癌篩查結(jié)果異常的管理用刮板或細胞采集刷，從宮頸管及轉(zhuǎn)化區(qū)處刷取細胞，制作成涂片，在顯微鏡下觀察、分析細胞的形態(tài)，篩查陰道及宮頸感染、宮頸癌前病變、宮頸癌。宮頸細胞學檢查是篩查宮頸癌及癌前病變的最常用辦法，有傳統(tǒng)的巴氏涂片、液基細胞學檢查等。宮頸細胞學檢查的概念宮頸管細胞學取材方法轉(zhuǎn)化區(qū)在宮頸管下段和宮頸移行帶二處，用特制的宮頸細胞刷/刮板取材。子宮頸細胞學結(jié)果異常高危型HPV陽性（包括16、18型陽性以及其他12型陽性）子宮頸癌篩查結(jié)果異常ASC—USASC—HLSILHSILSCCAGCAIS腺癌問題宮頸癌篩查結(jié)果異常的處理不規(guī)范漏診、誤診過度診治/不足目的指導正確處理篩查結(jié)果異常減少宮頸癌及癌前病變的漏診/過度診斷臨床工作中面臨的問題HPV未明（任何年齡）HPV陰性（≥30歲）HPV陽性（≥30歲）重復細胞學篩查（2—4月）陰道鏡檢查仍不滿意如何處理細胞學不滿意在月經(jīng)來潮后10-18天（或月經(jīng)干凈后一周）為最佳取材時間包括一系列細胞改變，反映不同病理變化過程原因：高危型HPV感染，宮頸上皮內(nèi)瘤變、癌、炎癥、萎縮伴退變?，原因不清重復診斷性差CIN2、3：活檢診斷

5－17％浸潤癌：

危險低 0.1-0.2％臨床處理中的難題：過度診斷／診斷不足細胞學ASC-US臨床意義1年后復查細胞學（可選）陰性常規(guī)篩查陰道鏡檢查ASC-USHPV檢查（首選）常規(guī)隨訪/1年≥ASC陽性陰性(陰道鏡不滿意及未見病灶需行ECC)（6—12個月復查）ASCUS的處理ASCCP指南病例1患者徐某，女，39歲，已婚，G7P3，順產(chǎn)2次，剖宮產(chǎn)1次，于2015年2月我院行婦科體檢。婦科檢查：外陰（-），陰道通暢，乳狀白帶，宮頸輕度糜爛樣改變，宮體前位，正常大小，雙附件（-）。TCT：ASCUS細胞學結(jié)果TCT：ASCUSASCUS意味著何樣風險？HPV檢測結(jié)果對風險大小的影響KatkiHet

al.JLGTD2013;17:S28-S35病史摘要下一步處理：行HPV分型檢測HPV31型（+）下一步處理：行陰道鏡檢查風險量化管理相似的風險，相似的管理Kaiser研究：以單獨細胞學5年CIN3+絕對風險的閾值為標尺管理聯(lián)合檢測KatkiHetal.JLGTD

2013;17:S28-S35醋酸染色后1分鐘1型轉(zhuǎn)化區(qū)，生理性鱗柱交界完全可見轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)近新鱗柱交界處緩慢出現(xiàn)薄的醋白上皮醋酸染色后2分鐘放大15倍薄的醋白上皮，邊界不規(guī)則，地圖樣，細小點狀血管碘試驗碘試驗：不染色陰道鏡下取材活檢部位2活檢部位1宮頸病變，累及多個象限；多點活檢有助于減少漏診醋酸白上皮相對較厚的部位，血管變化的部位是活檢重要的取材部位病理診斷結(jié)果宮頸1點慢性炎癥；宮頸7點，11點低級別鱗狀上皮內(nèi)病變LSIL的特點：多為HPV一過性感染所致60%

病變可自然消退30%

病變持續(xù)存在約10%

2年內(nèi)進展為HSIL組織確診LSIL的特點之前細胞學為ASCUS/LSIL而組織學證實CIN

1的處理MassadLS,EinsteinMH,HuhWK,etal.JLowGenitTractDis.2013;17(5Suppl

1):S1-S27患者2015.3.18宮頸活檢：CIN1隨訪方案——宮頸細胞學+HPV聯(lián)合檢測囑患者12個月后，行宮頸細胞學+HPV聯(lián)合檢測2016.12.7日復診，TCT(-)，HPV分型檢測(-)囑患者12個月后再次復診隨訪結(jié)果醋酸染色陰道鏡評估：充分，鱗柱交界不可見，3型轉(zhuǎn)化區(qū)正常陰道鏡所見：原始鱗狀上皮，成熟，化生鱗狀上皮，腺開口隱窩碘試驗：染色碘試驗檢出率：0.42%在ASC中 ASC-US90%，ASC-H

10%ASC-H包括一系列病變：良性和癌前病變有高度病變特征，診斷證據(jù)不足，不能確定與高危HPV感染有關(guān)活檢：CIN2、3：24－94％：不同實驗室和機構(gòu)不同原因：將良性反應性改變診斷為ASC-H，將HSIL診斷為ASC-H細胞學ASC－H

臨床意義陰道鏡檢查,不管有無HPV感染未發(fā)現(xiàn)CIN2，3CIN2，3按CIN指南處理6個月和12個月重復細胞學檢查或12個月HPV

DNA檢測陰道鏡＞ASC或HPV（+）

陰性常規(guī)篩查ASC-H的處理楊某某，女，32歲，

G2P0

，于2013年7月因“正常同居4年未孕”就診婦科檢查：外陰、陰道無異常，宮頸肥大，表面光滑，宮體前位，正常大，雙側(cè)附件區(qū)無異常TCT：ASC-H。HC-2：559.67婦科B超：子宮雙附件未見異常轉(zhuǎn)宮頸?？脐幍犁R檢查病例2TCT：ASC-H醋酸染色后1分鐘醋酸染色后1分半鐘放大15倍醋酸染色后2分鐘醋酸染色后2分半鐘放大15倍總體評估：陰道鏡評估充分，鱗柱交界不可見，3型轉(zhuǎn)化區(qū)異常陰道鏡所見：病變位于轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)，累及1，2，4三個象限，病變上界不可見，2級（主要病變）：厚醋白上皮，邊界銳利，粗鑲嵌血管，粗點狀血管非特異：碘試驗：不染色陰道鏡評估陰道鏡擬診：宮頸高級別病變（主要病變）陰道鏡檢查后處理：經(jīng)陰道鏡指引下的宮頸活檢術(shù)+ECC宮頸活檢部位的確定只有取到病變最嚴重、對病變范圍評價最有價值的部位，才能有準確的診斷結(jié)果。陰道鏡診斷及處理活檢部位1陰道鏡下取材活檢部位3宮頸病變，累及多個象限；多點活檢有助于減少漏診醋白上皮相對較厚伴有血管變化的部位是活檢重要的取材部位活檢部位4活檢部位2頸管于2013年7月行陰道鏡下宮頸活檢及頸管診刮術(shù)。病理結(jié)果：宮頸1°

、3°、6°、

11°

：

CIN

Ⅱ；宮頸管：輕度非典型增生鱗狀細胞。P16染色（-）患者活檢術(shù)后未遵醫(yī)囑忌同房，并于次月檢查發(fā)現(xiàn)為宮內(nèi)早孕，有強烈生育意愿。與患者進行充分溝通后，選擇隨訪觀察。妊?期間，患者要求回當?shù)蒯t(yī)院隨訪。妊?24周電話隨訪，患者自述TCT檢查未見異常?；颊哂?014年4月28日，妊?39＋5周經(jīng)陰道分娩

。2014年7月復查TCT：未見異常細胞。陰道鏡檢查：見后。CIN

Ⅱ隨訪12個月，產(chǎn)后2個月，陰道鏡圖像：宮頸Ⅰ型轉(zhuǎn)化區(qū)，見原始鱗狀上皮，柱狀上皮葡萄樣結(jié)構(gòu)，化生上皮，腺體開口。妊娠期女性HSIL處理TCT+陰道鏡不超過12周為間隔產(chǎn)后6周重新評估重復宮頸活檢更嚴重的病變或細胞學提示浸潤癌診斷性錐切只有懷疑浸潤癌時CIN2、3妊?女性（除外浸潤性或妊?晚期）隨訪LSIL預示HPV感染,最近Meta分析:LSIL的高危型HPV陽性率76.6%初次陰道鏡發(fā)現(xiàn)≥CIN2病變?yōu)?2-16%ALTS顯示：活檢診斷CIN2,3風險在LSIL和HPV陽性的ASC-US相同兩者處理方法相同細胞學LSIL臨床意義1年后重復聯(lián)合篩查首選LISL及HPV不明LISL及HPV陰性LISL及HPV陽性陰道鏡檢查≥ASC或HPV陽性細胞學陰性，HPV陰性常規(guī)隨訪/3年未孕無病灶者，首選ECC ；陰道鏡不滿意者，首選ECC；陰道鏡滿意且有病灶者，可選ECCLISL患者卜某，女，32歲，已婚，G2P1，順產(chǎn)。于2016年3月我院體檢。2006年行膽囊切除術(shù)，2014年因“不孕癥”于我院行宮腹腔鏡手術(shù)。婦科檢查：外陰（-），陰道通暢，乳狀白帶，宮頸輕度糜爛樣改變，宮體前位，正常大小，雙附件（-）。B超：子宮雙附件未見異常。病例3LSIL的臨床意義？HPV檢測結(jié)果對風險大小的影響TCT：LSIL，HPV16型（+）鱗狀上皮內(nèi)低度病變(LSIL)是一種低度危險的上皮內(nèi)病變大多數(shù)由HR-HPV短暫的感染引起細胞不正常改變一般限于中層或表層型鱗狀上皮細胞2013,17:S28-S35薈萃分析：LSIL與HPV感染密切相關(guān)，HPV陽性約占77%，意味著LSIL不適合HPV分流。美國KPNC隊列研究：HPV陽性的LSIL者5年內(nèi)發(fā)生CIN2及以上病變的風險高達19%,HPV陰性者為5.1%。LSIL與HPV的相關(guān)性Arbyn

M,et

al.Vaccine 2006,24:S3/78-89 KatkiHet

al.JLGTD自然狀態(tài)下生理鹽水后1型轉(zhuǎn)化區(qū)，鱗柱交界完全可見轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)近新鱗柱交界處緩慢出現(xiàn)薄的醋白上皮醋酸染色后1分鐘薄的醋白上皮，邊界不規(guī)則，地圖樣，細小鑲嵌血管，細小點狀血管醋酸染色后2分鐘醋白上皮逐漸消退醋酸染色后3分鐘碘試驗：不染色碘試驗總體評估：陰道鏡檢查充分，鱗柱交界完全可見，1型轉(zhuǎn)化區(qū)異常陰道鏡所見：病變位于轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)，累及1，2，3，4四個象限，病變邊緣可見1級（次要病變）：薄的醋白上皮，邊界不規(guī)則，地圖樣，細小鑲嵌血管，細小點狀血管非特異：碘試驗：不染色陰道鏡評估陰道鏡擬診：宮頸低級別病變（次要病變）陰道鏡檢查后處理：經(jīng)陰道鏡指引下的宮頸活檢術(shù)宮頸活檢部位的確定只有取到病變最嚴重、對病變范圍評價最有價值的部位，才能有準確的診斷結(jié)果。陰道鏡診斷及處理活檢部位2活檢部位1陰道鏡下取材活檢部位3宮頸病變，累及多個象限；多點活檢有助于減少漏診醋白上皮相對較厚伴有血管變化的部位是活檢重要的取材部位宮頸8點CIN1，宮頸4點，11點CIN2累及腺體。P16(+)，ki67：50%按HSIL處理病理診斷結(jié)果HSIL不常見，美國報道：HSIL平均為0.7%預示宮頸疾病風險高：陰道鏡≥CIN2：53-66%LEEP≥CIN2：84-97%,浸潤癌：2%細胞學

HSIL臨床意義立即行LEEP術(shù)陰道鏡檢查（并評估宮頸管）或者未發(fā)現(xiàn)CIN2、3陰道鏡不滿意一年內(nèi)每6個月陰道鏡和細胞學檢查觀察診斷性宮頸切除任一次為HISL滿意 ECC（—）CIN2、3資料復核診斷改變診斷性宮頸切除結(jié)果都為細胞學陰性常規(guī)檢查其他結(jié)果按CIN或細胞學異常管理指南處理HISL的處理患者鄭某，女，35歲，G4P1，已婚，性生活史9年，性伴侶3個，因“同房后陰道流血”于2015年3月我院婦科門診就診。既往未行宮頸癌篩查。婦科檢查：外陰（-），陰道通暢，乳狀白帶，宮頸輕度糜爛樣改變，宮體前位，正常大小，雙附件（-）。輔助檢查

:B超:子宮雙附件未見異常。病例4TCT：鱗狀上皮內(nèi)高度病變（HSIL）HPV分型檢測：52型陽性病史摘要HSIL意味著何樣風險？HPV檢測結(jié)果對風險大小的影響KatkiHet

al.JLGTD2013;17:S28-S35美國KPNC隊列研究：30歲以上HSIL者5年內(nèi)進展為CIN3及以上的風險高達50%，而進展為癌的風險為7%。HPV陰性的HSIL者5年內(nèi)發(fā)生CIN3及以上病變的風險高達29%，其中7%進展為癌。HSIL風險很高，無論HPV結(jié)果如何自然狀態(tài)3型轉(zhuǎn)化區(qū)，生理性鱗柱交界部分可見在宮頸第1、4象限，轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)快速出現(xiàn)的醋白醋酸染色后1分鐘厚醋白上皮，邊界銳利醋酸染色后2分鐘粗鑲嵌，粗點狀血管醋酸染色后2分半鐘血管管徑大且大小不一，管徑之間的距離大且大小不一醋白上皮內(nèi)部邊界征脊樣隆起存在于同一個病變區(qū)域的醋白上皮厚、薄不一，可以分辨厚、薄醋白上皮之間存在有分界線白色上皮的不透明隆起醋酸染色后3分鐘碘試驗：不染色碘試驗總體評估：陰道鏡檢查充分，鱗柱交界部分可見，3型轉(zhuǎn)化區(qū)異常陰道鏡所見：病變位于轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)，累及1，4兩個象限，向頸管內(nèi)延伸，上界不可見2級（主要病變）：厚醋白上皮，快速出現(xiàn)的醋白，邊界銳利，粗鑲嵌，粗點狀血管，醋白上皮內(nèi)部邊界征，脊樣隆起非特異：碘試驗：不染色陰道鏡評估陰道鏡擬診：宮頸高級別病變（主要病變）陰道鏡檢查后處理：經(jīng)陰道鏡指引下的宮頸活檢術(shù)+ECC宮頸活檢部位的確定只有取到病變最嚴重、對病變范圍評價最有價值的部位，才能有準確的診斷結(jié)果。陰道鏡診斷及處理活檢部位1活檢部位2活檢部位3陰道鏡下取材頸管活檢部位4宮頸高度級別病變，常表現(xiàn)為累及多個象限；多象限、多點活檢有助于減少漏診活檢部位1活檢部位2活檢部位3陰道鏡下取材頸管活檢部位4厚重的醋酸白上皮部位病變較重，血管變化的部位是活檢的重要的取材部位活檢部位1活檢部位2活檢部位3頸管活檢部位4可疑病灶延伸到最外側(cè)的部位，在此部位活檢取材以確定病變累及的范圍和病變的性質(zhì)陰道鏡下取材活檢部位1活檢部位2活檢部位3頸管活檢部位4宮頸高度級別病變易同時累及宮頸管，并向?qū)m頸管內(nèi)發(fā)展，因此頸管搔刮(endocervical

curettage，ECC)的應用不可或缺。陰道鏡下取材宮頸9點，10點，12點及宮頸管部分鱗狀上皮高級別上皮內(nèi)病變（CIN3）宮頸11點部分鱗狀高級別上皮內(nèi)病變（CIN2）病理診斷結(jié)果HSIL處理：宮頸錐切占受檢人群1％經(jīng)常由良性病變造成：如反應性改變/息肉與一系列腫瘤性病變相關(guān)：宮頸,宮內(nèi)膜,卵巢,輸卵管的腺癌等研究報道：9-38%

有顯著病變:CIN2,3,AIS,癌3-17%

有浸潤癌細胞學AGC臨床意義所有亞類（除了明確的宮內(nèi)膜來源）宮內(nèi)膜來源陰道鏡檢查及多點活檢+ECC+HPV檢測宮內(nèi)膜活檢：>35歲或不能解釋的陰道流血宮內(nèi)膜活檢宮頸管搔刮病檢無異常陰道鏡檢查AGC的初步處理MassadLS,etal.JLowGenitTractDis.

2013規(guī)范的初步處理是避免漏診的關(guān)鍵HG-CGIN特征表現(xiàn)柱狀上皮絨毛可見濃染醋白柱狀上皮絨毛可見濃染醋白伴絨毛融合McCluggageWG,etal.SpringerLondon,

2014.CHONGQINGHEALTHCENTERFORWOMENAND

CHILDREN可見醋染柱狀上皮絨毛乳頭融合柱狀上皮醋染李某，27歲，G0P0。主訴：要求體檢。有性生活史8年，性伴侶4個宮頸乳頭狀增生陰道鏡評估：新生腫物，外生性病變，表面不規(guī)則，非典型血管，脆性血管陰道鏡擬診：可疑浸潤癌B超：子宮，雙附件未見異常。病理診斷：

8點絨毛乳頭狀原位腺癌，6點、12點及頸管慢性炎癥。病理診斷楊某，40歲，主訴：白帶異常，同房出血宮頸息肉陰道鏡評估：宮頸外口息肉樣贅生物，柱狀上皮致密醋白病變，隆起的醋白病灶表面不規(guī)則，絨毛融合、增大呈乳頭狀，非典型血管陰道鏡擬診：腺上皮病變病理診斷：5點

早浸腺癌，12點

AIS，贅生物

AIS。病理診斷HPV分型HPV16或18（+）≥

ASC-US陰道鏡一年重復細胞學+HPV高危型HPV（+）HPV16和18（-）其他12型（+）（--）高危型HPV陽性的管理細胞學HPV其他12型（+）

HPV不分型細胞學分流中國CSCCP指南全球?qū)m頸癌HPV亞型分布allcases06016

18313345HPV

type%

4020Asia06016

18524558HPV

type%

4020Africa0601618333145HPV

type%

4020NorthAmericaand

Australia020406016

18334531HPV

type%Europe0601618314533HPV

type%

4020SouthandCentralAmerica02040601618453331HPV

type%高危型HPV16、18

型陽性率均為70%楊某，女，38歲，G4P1,因“性交后出血3月”

于2014年10月18日初診。婦檢：宮頸表面光滑。輔助檢