動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血血管內(nèi)彈簧圈介入治療的預(yù)后分析

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血血管內(nèi)彈簧圈介入治療的預(yù)后分析

自1991年血管內(nèi)彈簧圈用于治療顱內(nèi)動(dòng)脈疾病以來(lái)，特別是隨著彈簧圈制造技術(shù)的進(jìn)步，血管內(nèi)彈簧圈治療顱內(nèi)動(dòng)脈疾病的方法在世界范圍內(nèi)越來(lái)越受到重視，并對(duì)傳統(tǒng)經(jīng)典的顯示神經(jīng)物理學(xué)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的治療提出了質(zhì)疑。然而,關(guān)于血管內(nèi)彈簧圈治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的安全性、有效性和長(zhǎng)期療效還存有爭(zhēng)議。血管內(nèi)彈簧圈治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的嚴(yán)重并發(fā)癥之一是介入治療術(shù)中動(dòng)脈瘤被穿破。國(guó)外對(duì)此已有數(shù)篇報(bào)道。本研究的目的是探討血管內(nèi)彈簧圈治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)中動(dòng)脈瘤被穿破的發(fā)生率、原因、處理和預(yù)后。1血管內(nèi)彈響動(dòng)脈瘤自從1992年血管內(nèi)彈簧圈治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤技術(shù)引入Freiburg大學(xué)神經(jīng)中心以來(lái),至2003年12月,已有202例急性動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)患者接受血管內(nèi)彈簧圈介入治療。系統(tǒng)回顧研究了所有病例的臨床記錄和介入治療記錄以及由2名神經(jīng)放射科醫(yī)生重新閱片。6例患者發(fā)生術(shù)中動(dòng)脈瘤被穿破的合并癥,所有患者均在全身肝素化下行介入血管內(nèi)彈簧圈栓塞治療,一旦發(fā)生術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂,均立即給硫酸魚精蛋白中和肝素。例1,女,50歲。SAH,H&HII級(jí)。當(dāng)日行腦血管造影發(fā)現(xiàn)前交通囊性動(dòng)脈瘤,2mm×1.7mm,瘤頸直徑1.7mm。隨后在局麻下行超選擇性插管,在釋放第1枚彈簧圈時(shí),彈簧圈的頭端穿破動(dòng)脈瘤的底部,彈簧圈的遠(yuǎn)端漏出動(dòng)脈瘤腔外,當(dāng)即造影未見造影劑外漏,繼續(xù)填塞動(dòng)脈瘤,因動(dòng)脈瘤頸寬,彈簧圈總是突出動(dòng)脈瘤腔外,彈簧圈填塞治療失敗。術(shù)后頭部CT檢查未見新的出血,次日成功地行手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤治療?；颊呷鲈?mRS1分)。例2,女,45歲。以突發(fā)劇烈頭痛,意識(shí)障礙入院,急查頭部CT示SAH,血液主要分布在前縱裂,H&HIV級(jí)。急診行腦血管造影發(fā)現(xiàn)3個(gè)動(dòng)脈瘤,分別是前交通動(dòng)脈瘤4mm×3mm,基底動(dòng)脈尖動(dòng)脈瘤6mm×5mm,和右大腦中動(dòng)脈瘤2mm×2mm,患者有嚴(yán)重的腦血管痙攣。根據(jù)CT表現(xiàn)和腦血管造影發(fā)現(xiàn)判定是前交通動(dòng)脈瘤破裂出血。在行腦室外引流術(shù)后,在局麻下立即行血管內(nèi)彈簧圈治療前交通動(dòng)脈瘤,第1個(gè)彈簧圈順利釋放,當(dāng)釋放完第2個(gè)彈簧圈解脫時(shí),患者突然躁動(dòng),當(dāng)即造影發(fā)現(xiàn)造影劑逸出動(dòng)脈瘤外,說(shuō)明正在出血。立即進(jìn)行盡可能快的動(dòng)脈瘤填塞,直至動(dòng)脈瘤完全填塞,造影證實(shí)無(wú)再出血結(jié)束介入治療。術(shù)后立即行頭部CT檢查發(fā)現(xiàn)出血量較前增多。9天后患者死亡。例3,女,33歲?；颊咭灶^痛、惡心、嘔吐為主訴急診入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,頭部CT示SAH,血液主要分布在右側(cè)基底池,H&HI級(jí)。3日后轉(zhuǎn)入神經(jīng)中心,造影檢查發(fā)現(xiàn)一個(gè)位于右頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈分叉部的6mm×3mm大小的囊性動(dòng)脈瘤,在全麻下行血管內(nèi)彈簧圈栓塞治療,在治療過(guò)程中動(dòng)脈瘤被第2個(gè)彈簧圈的的頭端穿破,當(dāng)即造影未發(fā)現(xiàn)造影劑外漏,繼續(xù)行填塞治療,動(dòng)脈瘤被完全填塞,術(shù)后頭部CT檢查未發(fā)現(xiàn)出血量增多。術(shù)后在ICU觀察1天,患者狀況良好,患者痊愈出院(mRS0級(jí))。例4,女,57歲。以突發(fā)劇烈頭痛起病,急診頭部CT示SAH,H&HII級(jí),次日行腦血管造影證實(shí)為前交通囊性動(dòng)脈瘤,7mm×4mm大小。與神經(jīng)外科會(huì)診后決定行血管內(nèi)彈簧圈填塞治療該動(dòng)脈瘤。局麻下進(jìn)行,在釋放第1個(gè)彈簧圈時(shí)因患者配合不好,頭部活動(dòng)導(dǎo)致動(dòng)脈瘤被彈簧圈穿破,當(dāng)即造影也未發(fā)現(xiàn)造影劑外漏,繼續(xù)盡快填塞治療,動(dòng)脈瘤被填塞達(dá)95%,遺留動(dòng)脈瘤頸部小的殘腔。術(shù)后立即復(fù)查頭部CT,出血量與術(shù)前無(wú)改變。術(shù)后患者出現(xiàn)構(gòu)音障礙、血管痙攣和一過(guò)性右側(cè)肢體輕偏癱,經(jīng)治療痊愈出院(mRS0級(jí))。半年后復(fù)查腦血管造影發(fā)現(xiàn)該動(dòng)脈瘤完全閉塞,殘腔消失。例5,女,43歲。突然發(fā)生意識(shí)障礙,急診入院時(shí)對(duì)各種刺激無(wú)反應(yīng),呈深昏迷狀態(tài),頭部CT示廣泛的SAH及IV腦室出血,H&HV級(jí)。腦室外引流后行腦血管造影檢查發(fā)現(xiàn)右頸內(nèi)動(dòng)脈C1段夾層動(dòng)脈瘤,會(huì)診研究決定使用支架結(jié)合彈簧圈栓塞的方法治療該動(dòng)脈瘤。全麻下進(jìn)行,放置支架(neuroformstent)后,在放置微導(dǎo)管的過(guò)程中,微導(dǎo)絲穿破動(dòng)脈瘤,造影示大量造影劑外漏到動(dòng)脈瘤外,為了止血當(dāng)即用彈簧圈堵塞右頸內(nèi)動(dòng)脈。然后行急診手術(shù)計(jì)劃夾閉動(dòng)脈瘤取出支架和彈簧圈,但術(shù)中出血不止,只好夾閉動(dòng)脈瘤和右頸內(nèi)動(dòng)脈。術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的右大腦半球梗死和肺部感染,患者恢復(fù)至清醒,但遺留右動(dòng)眼神經(jīng)麻痹和四肢癱瘓(mRS5級(jí))。例6,男,45歲?；颊咭許AH發(fā)病3天由外院轉(zhuǎn)來(lái)神經(jīng)中心,入院時(shí)H&HI級(jí),頭部CT示血液局限在前縱裂,少量血液破入左側(cè)腦室、III腦室和IV腦室,頭部MRI示該患合并左枕葉動(dòng)靜脈畸形。腦血管造影檢查發(fā)現(xiàn)大小為8mm×4mm位于前交通動(dòng)脈的囊性動(dòng)脈瘤,左枕葉動(dòng)靜脈畸形。結(jié)合頭部CT、MRI和腦血管造影發(fā)現(xiàn)判定為前交通動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致SAH,決定立即行腦室外引流術(shù),之后行彈簧圈填塞治療該動(dòng)脈瘤,在放置微導(dǎo)管到動(dòng)脈瘤的過(guò)程中,當(dāng)撤出微導(dǎo)絲時(shí),由于患者頭動(dòng),微導(dǎo)管移位,其頭端穿破動(dòng)脈瘤底部,微導(dǎo)管穿出動(dòng)脈瘤腔外,造影示無(wú)造影劑外漏到動(dòng)脈瘤外,為防止出血,保持微導(dǎo)管原位不動(dòng),放置第2個(gè)微導(dǎo)管到動(dòng)脈瘤腔內(nèi)成功,釋放3枚彈簧圈,動(dòng)脈瘤腔閉塞率達(dá)90%,已達(dá)到保護(hù)動(dòng)脈瘤破裂處避免再出血的目的。分別撤出第2和第1個(gè)微導(dǎo)管,造影示無(wú)造影劑外溢,結(jié)束治療。動(dòng)靜脈畸形未處理。患者痊愈出院(mRS1級(jí))。2動(dòng)脈瘤的介入方法選擇顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療有術(shù)中動(dòng)脈瘤被穿破的危險(xiǎn),特別是動(dòng)脈瘤破裂后的早期,動(dòng)脈瘤破裂可發(fā)生在診斷性造影或治療過(guò)程的任何階段。以前的研究提出幾種發(fā)生破裂的可能機(jī)制,包括微導(dǎo)管穿破動(dòng)脈瘤,微導(dǎo)絲穿破動(dòng)脈瘤,彈簧圈穿破動(dòng)脈瘤以及高壓注射造影劑誘發(fā)動(dòng)脈瘤破裂,由于疼痛或情緒不穩(wěn)導(dǎo)致的暫時(shí)性血壓升高也可導(dǎo)致新近破裂的動(dòng)脈瘤再破裂,為達(dá)到動(dòng)脈瘤完全閉塞而使彈簧圈壓實(shí)的過(guò)度栓塞還可誘發(fā)動(dòng)脈瘤的術(shù)中破裂。文獻(xiàn)報(bào)告介入術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂的發(fā)生率為1.3%～8%,動(dòng)脈瘤破裂的最主要的原因是動(dòng)脈瘤被穿破,本研究中有6例動(dòng)脈瘤被穿破,占3%,低于平均動(dòng)脈瘤的介入術(shù)中破裂率4.1%。其中4例是由彈簧圈穿破動(dòng)脈瘤,均未引起嚴(yán)重的再出血,4例中的3例(入院時(shí)H&HI-II級(jí))無(wú)神經(jīng)功能缺損痊愈出院,1例(入院時(shí)H&HIV級(jí))死于嚴(yán)重的SAH和血管痙攣。1例微導(dǎo)管穿破動(dòng)脈瘤,1例微導(dǎo)絲穿破動(dòng)脈瘤。在5例囊性動(dòng)脈瘤中,4例是小動(dòng)脈瘤,最大直徑分別是2mm、4mm、5mm和7mm,只有1例是中等大小的動(dòng)脈瘤(8mm)。小動(dòng)脈瘤在介入治療中發(fā)生破裂的危險(xiǎn)高,因?yàn)閯?dòng)脈瘤腔小,微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲或彈簧圈在動(dòng)脈瘤腔內(nèi)可活動(dòng)的空間小,患者在局麻下因疼痛等因素頭部活動(dòng)或微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲或彈簧圈數(shù)毫米的意外移位都易導(dǎo)致動(dòng)脈瘤被穿破,對(duì)于大動(dòng)脈瘤,微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲或彈簧圈數(shù)毫米的意外移位可能不會(huì)發(fā)生問(wèn)題。有學(xué)者提出新近破裂的小動(dòng)脈瘤在介入治療中易被穿破,如果直徑小于3mm的動(dòng)脈瘤不用介入方法治療,動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂的危險(xiǎn)就會(huì)大大降低。在5例被穿破的囊性動(dòng)脈瘤中,有4例是前交通動(dòng)脈瘤,從理論上來(lái)說(shuō),沒(méi)有理由認(rèn)為動(dòng)脈瘤術(shù)中被穿破與動(dòng)脈瘤的位置有關(guān)系,但前交通動(dòng)脈瘤所處的位置血管迂曲角度大,有的病例呈直角迂曲,而且前交通動(dòng)脈瘤多為小動(dòng)脈瘤,這樣微導(dǎo)管難于送到動(dòng)脈瘤,術(shù)中微導(dǎo)管也不穩(wěn)定,難于控制,這可能是動(dòng)脈瘤被穿破多發(fā)生在前交通動(dòng)脈瘤的原因。病例5是夾層動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致SAH,由于夾層動(dòng)脈瘤的瘤壁僅由一薄層動(dòng)脈外膜組成,介入治療的危險(xiǎn)很大。因此,介入血管內(nèi)治療顱內(nèi)夾層動(dòng)脈瘤必須慎重考慮,目前對(duì)于夾層動(dòng)脈瘤的治療仍是抗凝藥物保守治療或載瘤動(dòng)脈閉塞治療。隨著新的介入材料的誕生,支架結(jié)合彈簧圈填塞閉塞夾層動(dòng)脈瘤同時(shí)保留載瘤動(dòng)脈的治療方法是非常有前景的。文獻(xiàn)報(bào)道介入術(shù)中動(dòng)脈瘤被穿破患者的預(yù)后差異較大,Vinuela等報(bào)道11例中的5例死亡,死亡的5例患者均是治療前病情重的患者,H&HIV或V級(jí)。McDougall等報(bào)道的4例中,1例死亡,其他3例存活者沒(méi)有永久的神經(jīng)功能缺損。本文6例中,4例預(yù)后好,1例有嚴(yán)重的合并癥,1例死亡。及時(shí)發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤被穿破,發(fā)生穿破后盡可能快的用彈簧圈封堵動(dòng)脈瘤的破裂部位以防止繼續(xù)出血是成功的關(guān)鍵。本文中有1例是微導(dǎo)管穿破動(dòng)脈瘤,由于微導(dǎo)管的直徑比微導(dǎo)絲和彈簧圈的直徑大,立即撤回微導(dǎo)管有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的出血,故保持第1個(gè)微導(dǎo)管不動(dòng),再放置第2個(gè)微導(dǎo)管釋放彈簧圈封堵穿破的