鄭宋明治療熱盛郁肝型黃疸經(jīng)驗(yàn)

鄭宋明治療熱盛郁肝型黃疸經(jīng)驗(yàn)

鄭宋明是浙江省瑞水市人民醫(yī)院主任。李水市的著名中醫(yī)。他是上海著名的古代中醫(yī)韓哲賢的后代。他從事中醫(yī)臨床工作40多年。鄭老師對(duì)黃疸的理論有獨(dú)特的見解和非常豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),系統(tǒng)地總結(jié)了黃疸的辨證論治和診療方法,臨床療效如桴槌鼓,現(xiàn)將鄭老師對(duì)熱盛郁肝型黃疸的學(xué)術(shù)思想和辨治經(jīng)驗(yàn)介紹如下,以饗同道。1陽明病—觀察外感內(nèi)傷,分析病因病機(jī)鄭老師認(rèn)為黃疸的辨證,首先要辨清外感、內(nèi)傷,外感所致的黃疸多因濕熱病邪入侵,病機(jī)以濕熱蘊(yùn)蒸,郁結(jié)肝膽為主?！端貑枴ちo(jì)大論》曰:“溽暑濕熱相薄,爭于左之上,民病黃疸而為胕腫?！眱?nèi)傷所致的黃疸多由臟腑功能失調(diào)引起,病機(jī)多為瘀熱?！秱摗け骊柮鞑∶}證并治》中說:“陽明病——此瘀熱在里,身必發(fā)黃?！秉S疸最主要的病因雖然是濕邪,但與寒、熱、痰、瘀、氣、血有密切關(guān)系。熱盛郁肝型黃疸是濕熱蘊(yùn)結(jié)、熱重于濕的證型。多由外感濕熱之邪入侵人體而發(fā),往往發(fā)病較急,初始為濕熱蘊(yùn)結(jié)脾胃,久蘊(yùn)化熱,熏蒸肝膽;或感受疫癘之毒,熱毒熾盛,熏灼肝膽。而內(nèi)傷所致的黃疸,起病較緩,初始為臟腑功能不足,或情志不遂,肝氣郁結(jié),氣血運(yùn)行不暢,郁久化熱;或飲食不節(jié),濕熱內(nèi)生,蒸灼肝膽。無論外感內(nèi)傷,病機(jī)均為濕熱蘊(yùn)結(jié)脾胃,熱邪郁滯肝經(jīng),熏蒸肝膽,膽汁泛溢。治療宜清熱利濕,疏肝瀉火,利膽退黃?？墒裹S疸速退,病情趨愈。2濕邪郁肝,熱盛郁肝濕熱是引起黃疸的主要原因,鄭老師認(rèn)為關(guān)健的病因還在于濕邪。濕性黏膩纏綿,極易困脾,內(nèi)阻中焦,使脾胃運(yùn)化失常,蘊(yùn)結(jié)化熱,濕熱交蒸于肝膽,阻滯肝膽疏泄,膽汁外溢,出現(xiàn)黃疸。如外感濕邪或感受濕熱之邪、或飲食內(nèi)傷、或臟腑功能失調(diào),濕濁內(nèi)生,蘊(yùn)結(jié)化熱,可形成濕邪偏重或濕熱并重的濕熱蘊(yùn)脾證;若濕從熱化,濕熱蘊(yùn)蒸日久,或平素胃火偏旺、飲食辛辣,或肝氣郁結(jié)、郁久化熱,均引起陽氣旺盛,郁滯肝膽,肝郁化熱,肝火熏蒸膽液,使膽汁不循常道,泛溢全身,便形成熱邪偏盛的熱盛郁肝型黃疸。故鄭老師辨證黃疸時(shí)將濕熱蘊(yùn)結(jié)黃疸分為熱盛郁肝和濕熱蘊(yùn)脾兩個(gè)證型。濕邪和熱邪,不管外感和內(nèi)生,兩者既相互對(duì)立,又相互作用。濕為陰邪,易困脾使脾胃運(yùn)化失常,日久會(huì)耗脾陽;熱為陽邪,易灼肝使肝膽疏泄失主,日久可劫肝陰。濕邪不能泄利,得熱而濕越重;熱邪無法清散,得濕而熱愈熾。因此在黃疸的發(fā)病和演變過程中,必須分清濕熱的輕重,病性和病位之不同,才能辨證正確,立法得當(dāng),選方貼切。3熱盛郁肝型麻黃臨床上鄭老師將黃疸辨證分為八個(gè)證型,分別為熱盛郁肝型、濕熱蘊(yùn)脾型、瘀熱郁膽型、熱毒熾盛型、痰濕凝結(jié)型、癖黃內(nèi)聚型、疸水互結(jié)型、寒濕陰黃型,根據(jù)每個(gè)證型的臨床特征,采用自擬專病專方加減治療。熱盛郁肝型黃疸的臨床特征較明顯:色黃鮮明如金,胸腹熱滿,脅肋脹痛,按之灼熱,煩燥易怒,口苦嘔惡,口干欲飲,煩渴不寧,大便干結(jié),小便短赤,舌紅苔黃厚膩,脈弦數(shù)。外感內(nèi)傷均可發(fā)病,病性以實(shí)證熱證為主,病位主要在肝膽,但也可累及脾、胃、心、腎、衛(wèi)、氣、營、血。立方遣藥時(shí)針對(duì)主病主證、兼證和次要癥狀,同時(shí)考慮清熱與利濕,扶正與祛邪,疏肝與利膽,辨證與辨病,治黃與治血、毒、痰之關(guān)系進(jìn)行全面分析。熱盛郁肝型黃疸的自擬主方為茵陳柴胡湯:茵陳、柴胡、穿破石、垂盆草、地耳草各30g,廣金錢草、丹參、車前子、矮地茶各15g,炒梔子、熟軍各10g。并進(jìn)行適當(dāng)加減,胃火旺盛選加金銀花、蒲公英、黃芩、胡黃連等;肝郁化火選加龍膽草、郁金、丹皮、薄荷等。4毒副反應(yīng)—典型病例代飛,男,20歲。2011年8月24日就診,門診號(hào)2025811?；颊?周前自覺乏力,神疲,肝區(qū)不適,納少。近3天來頭昏,面目俱黃,脅肋疼痛,心中懊儂,急躁易怒,煩悶痞滿,口苦,飲食不振,惡心欲嘔,小便赤黃,大便尚可,舌紅苔黃,脈弦滑。體格檢查:急性肝病面容,神志清,精神疲軟,鞏膜黃染,全身皮膚色黃,肝掌、蜘蛛痣(-),心肺聽診(-),肝肋下1.5cm,劍突下6cm,肝區(qū)壓痛、叩擊痛陽性,脾肋下未及,腹平軟,移動(dòng)性濁音(-),腸鳴音增強(qiáng),雙下肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、電解質(zhì)、血凝分析、血脂、血糖、腎功能基本正常;肝功能示:ALT502U/L,AST437U/L,ALP173U/L,GGT218U/L,TBA106.4μmol/L,TB92.3μmol/L,DB62.6μmol/L;乙肝三系示:HBsAb(+)抗HBcIgG(+),余項(xiàng)陰性;HBV-DNA(-)。西醫(yī)初步診斷為急性黃疸型肝炎(病源學(xué)未分),中醫(yī)診斷為黃疸(熱盛郁肝型)。治擬清肝泄膽,利濕退黃,健脾和胃。方擬茵陳柴胡湯加減治之。擬方:茵陳30g,柴胡、黃芩、焦梔子各10g,黃連3g,茯苓15g,澤瀉10g,半夏6g,竹茹、陳皮、郁金各10g,丹參20g,生地、地耳草、車前子各15g,垂盆草、穿破石各30g。7劑,水煎服,每天2次。囑忌食辛辣、煙酒、肥甘厚膩,盡量臥床休息。按:此病乃外感濕熱或飲食失節(jié),邪郁化熱,或濕濁內(nèi)生,蘊(yùn)久化熱,熏蒸脾胃,郁滯肝膽,致肝失疏泄,膽液不循常道,隨血泛溢,外溢肌膚,上注眼目,下流膀胱,使面目身體皮膚俱黃,小便黃赤。熱郁肝膽,肝經(jīng)氣血不暢則見脅肋疼痛,心中懊儂,急躁易怒;肝膽濕熱肝氣郁結(jié),郁而化熱,橫逆犯胃,故惡心欲吐;濕熱郁蒸,脾運(yùn)失健,化生乏力,故煩悶痞滿,口苦,飲食不振,惡心欲吐。辨證為熱盛郁肝型黃疸,以自擬驗(yàn)方茵陳柴胡湯為主方加減?！督饏T要略》曰:“黃家所得,從濕得之”、“諸病黃家,但利其小便”。方中茵陳性苦微寒,苦泄下降,清利濕熱,利膽退黃,使?jié)駸釓男”闩懦?為治黃疸之要藥。柴胡疏泄肝氣而解郁結(jié),為治肝氣郁結(jié)證之要藥,黃芩、黃連、炒梔子清熱燥濕,以助茵陳清利濕熱,其中黃芩尤善清泄中上焦?jié)駸?又清膽火;黃連善清中焦?jié)駸?又清肝熱,可用于肝胃失和,肝火犯胃;焦梔子清三焦?jié)駸?瀉肝膽之火,使?jié)駸釓男”愣?。茯苓、澤瀉健脾利水滲濕;半夏、陳皮燥濕化痰,加竹茹清熱降逆止嘔;郁金、丹參、生地清熱涼血,其中,郁金行氣解郁,清濕熱而利膽退黃。地耳草、車前子、垂盆草、穿破石、矮地茶利濕退黃,其中地耳草、垂盆草、穿破石有保肝降轉(zhuǎn)氨酶作用,矮地茶有降轉(zhuǎn)肽酶作用,共奏退黃降酶之效。諸藥合用使?jié)駸嶂昂湍z結(jié)之熱在疏泄清利之中清除。二診(2011年9月1日就診):患者服藥后,眼睛、皮膚黃疸漸退,各種癥狀明顯減輕,仍厭油膩,無惡心欲嘔感,大便實(shí),小便黃,睡眠可。輔檢:ALT167U/L、AST53U/L、ALP167U/L、GGT242U/L、TB52.1μmol/L、DB39.3μmol/L、AFP110.3μg/L;肝膽B(tài)超提示肝實(shí)質(zhì)光點(diǎn)改變。抗-HAVIgM、抗-HCVIgG、抗-HDVIgM、抗-HEVIgM、抗-CMVIgM、抗-EBVIgM均陰性,ANA、SMA均陰性,血清銅藍(lán)蛋白正常。請(qǐng)眼科會(huì)診后未見角膜K-F環(huán)。繼續(xù)原方加減:茵陳30g,柴胡、黃芩、焦梔子各10g,生大黃8g,茯苓15g,澤瀉、陳皮、郁金各10g,丹參20g,生地、地耳草、車前子各15g,垂盆草、穿破石各30g,白花蛇舌草15g。7劑,水煎服,每天2次。按:患者惡心欲嘔癥狀消失,原方去半夏、竹茹,大便實(shí),改黃連為生大黃8g,以瀉下攻積,清泄?jié)駸?使?jié)駸釓拇蟊愠?有助于清利分消。HAV-IgM、HEV-IgM均陰性,則排除急性病毒性肝炎的可能。AFP110.3μg/L,雖B超提示肝臟沒有占位性病變,但仍不能排除肝惡性病變的可能。故原方中加入白花蛇舌草15g以清熱解毒,增強(qiáng)抗腫瘤作用。余藥不變,續(xù)服7劑。三診(2011年9月8日):患者服藥后,黃疸基本退清,已無明顯自覺癥狀,大便正常,復(fù)查肝功能示ALT81U/L、AST53U/L、GGT207U/L、TBA19.1μmol/L、TB17.4μmol/L、DB6.7μmol/L、AFP36.5μg/L。繼續(xù)原方加減:茵陳30g,柴胡、黃芩、焦梔子各10g,茯苓15g,澤瀉、陳皮、郁金各10g,丹參20g,生地15g,車前子15g,垂盆草、穿破石各30g,白花蛇舌草、雞骨草、矮地茶各15g,黃連3g,白術(shù)15g。14劑,每天1劑,水煎,分2次服。按:患者病邪已退,無明顯癥狀,GGT207U/L,AFP36.5μg/L,AFP已明顯下降,說明前期肝細(xì)胞大量損害后處在細(xì)胞增殖過程,故可排除惡變的可能,繼續(xù)原方中加入清熱利濕的雞骨草、矮地茶各15g,以加快降低轉(zhuǎn)肽酶。鑒于患者大便正常,總膽紅素也已正常,故去清熱通便的生大黃,清熱利濕退黃的地耳草,改用黃連,再加健脾益氣的白術(shù)扶其正。14劑,水煎服,每天2次。四診