起搏電極導(dǎo)管穿破致遲發(fā)心臟壓塞的護理體會

起搏電極導(dǎo)管穿破致遲發(fā)心臟壓塞的護理體會

安裝內(nèi)心室的永久性搏擊器或放置中斷心臟的臨時搏擊器時，搏擊器或?qū)Ь€可能會落入位于冠狀動脈靜脈的董。如果操作不謹(jǐn)慎、不充分，或沒有及時識別，請繼續(xù)插入。這可能會導(dǎo)致冠狀靜脈關(guān)節(jié)的穿孔。由于冠狀靜脈關(guān)節(jié)的壓力較低，破裂后心臟壓塞形成的速度較慢，通常會在術(shù)后數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)遲發(fā)性心臟病壓塞。如果無法早期識別或處理延遲，則會帶來嚴(yán)重的后果。我院1994年1月-2004年共發(fā)生起搏電極導(dǎo)管穿破冠狀靜脈竇致遲發(fā)心臟壓塞4例,均因及時觀察處理而獲搶救成功,現(xiàn)報道如下。臨床表現(xiàn)及處理4例患者中男1例,女3例,年齡52~85歲。其中臨床診斷為冠心病1例,急性下壁心肌梗死1例,病態(tài)竇房結(jié)綜合征2例。行心臟起搏器植入術(shù)2例,臨時起搏術(shù)2例。4例患者心臟壓塞時的臨床表現(xiàn)及處理見表1。4例患者心臟壓塞均發(fā)生在介入治療術(shù)后,皆因早期發(fā)現(xiàn)臨床癥狀并經(jīng)床旁超聲心動圖和X線透視所證實,立即行床旁穿刺或置管引流,快速補液、輸血等措施以求盡快緩解癥狀,4例患者經(jīng)上述處理后病情轉(zhuǎn)危為安。救援和護理1.術(shù)中對冠狀靜脈竇的認(rèn)識不足強調(diào)任何心臟介入性治療均可能引起急性心臟壓塞。本組4例患者冠狀靜脈竇穿破皆因起搏電極或臨時起搏導(dǎo)管誤入冠狀靜脈竇,并繼續(xù)向前推進所致。介入手術(shù)時,由于術(shù)者多集中觀察數(shù)字減影圖像,而忽視心臟起搏電極導(dǎo)線(管)進入冠狀靜脈竇開口時的“抬頭征”,即其前端隨每次心搏而上抬,進入冠狀靜脈竇后呈凹面向上的弧形(若達右心室心尖部則呈凸面向上的弧形),側(cè)位X線透視見其指向脊柱(后方),一味深進,導(dǎo)致冠狀靜脈竇穿孔。因此,護理監(jiān)護尤為重要,應(yīng)密切觀察患者的血流動力學(xué)情況及患者的臨床癥狀等,及時提醒術(shù)者操作手法要輕、精、細。2.冠狀靜脈竇的表現(xiàn)與大中型動脈相比,冠狀靜脈竇是一“薄壁管腔”,它由心大靜脈延伸而開口于右心房,在其行程中,收納中心靜脈、左心室前靜脈、左心室側(cè)靜脈、左心室后靜脈及左心房斜靜脈等的血流,其與冠狀靜脈竇總干的交匯處呈近乎直角,如導(dǎo)管或鋼絲全程到位的起搏導(dǎo)線進入冠狀靜脈竇后,尤其在缺乏造影圖像為參照時,“盲目”深進,有可能因“碰壁”穿破冠狀靜脈竇壁而致心臟壓塞。與主動脈相比,冠狀靜脈竇的壓力較低,被穿破后心臟壓塞形成的速度較緩,往往形成遲發(fā)性心臟壓塞。所以,識別其所致心臟壓塞的早期征象有著重要的意義。若起搏電極導(dǎo)線或?qū)Ч懿粌H在心影內(nèi)呈凹面向上的弧形,并直達左心緣,如果X線透視見心影增大,搏動微弱,心率增快、血壓下降、心電圖呈低電壓等,則可確診心臟壓塞。術(shù)者除了具備高度的責(zé)任心外,必須具備嫻熟、過硬的業(yè)務(wù)技術(shù)以及熟悉心臟、大血管的解剖及投影,密切配合,減少并發(fā)癥的發(fā)生。3.術(shù)后協(xié)同護理進行充分的術(shù)前準(zhǔn)備,協(xié)助患者完成術(shù)前各項檢查,如拍胸片、超聲心動圖、肝腎功能、出凝血時間等,同時給患者進行詳細的術(shù)前指導(dǎo),告知患者介入診治的目的、安全性、治療效果、注意事項以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,以及配合介入術(shù)的方法。強調(diào)一旦有不適癥狀要及時通知醫(yī)護人員。本組4例患者由于術(shù)前了解了有關(guān)并發(fā)癥,當(dāng)術(shù)后出現(xiàn)胸悶、氣促、出冷汗等不適時均及時主訴,引起了護理人員的高度重視,為早期診斷和及時有效組織搶救贏得了寶貴時間。4.心臟壓塞反應(yīng)的原因及應(yīng)注意使用的證據(jù)心臟介入性治療所致的心臟壓塞是一種危及生命的少見并發(fā)癥,其預(yù)后與早期發(fā)現(xiàn)、早期處理密切相關(guān)。胸悶和氣促往往是心臟壓塞的首發(fā)癥狀。出冷汗、煩躁、頸靜脈怒張、心率增快或減慢、心音低鈍伴血壓下降是其主要體征。X線胸片檢查見肺部無明顯充血而心影顯著擴大,超聲心動圖檢查心包腔內(nèi)有液性暗區(qū)是心臟壓塞的有力證據(jù)。所以,護士應(yīng)充分了解心臟壓塞的癥狀,密切觀察病情,及時發(fā)現(xiàn)心臟壓塞的先兆,對及時搶救至關(guān)重要。本組有2例患者術(shù)后2~3h出現(xiàn)胸悶、氣促、出冷汗、煩躁,及時告知護士,引起了醫(yī)護人員的高度重視,立即行床邊超聲心動圖檢查,發(fā)現(xiàn)心包腔內(nèi)有液性暗區(qū),確診為心臟壓塞,為挽救患者生命贏得了寶貴時間。另有2例患者術(shù)后4~6h出現(xiàn)血壓降低,心率減慢,出汗,面色蒼白。恰好發(fā)生在拔除動脈套鞘的同時,初期按迷走神經(jīng)反射處理,經(jīng)阿托品、多巴胺治療后心率很快恢復(fù)并表現(xiàn)為竇性心動過速,但護理觀察顯示患者血壓一過性上升后進行性下降,難以回升至術(shù)前水平,立即行床邊超聲心動圖提示心包積液,避免了誤診和漏診。所以術(shù)后觀察要多方面考慮,護理觀察尤為重要,術(shù)后患者一旦出現(xiàn)胸悶,面色蒼白,脈搏細速,血壓下降等癥狀或出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射,要高度警惕心臟壓塞的發(fā)生。床旁超聲檢查是檢查診斷心臟壓塞最有效、最敏感的方法。本組病例均經(jīng)床邊超聲及時作出診斷。5.包穿刺的準(zhǔn)備與觀察心臟壓塞一旦確診,應(yīng)立即停止介入操作,護士應(yīng)立即做好心包穿刺的準(zhǔn)備工作,配合醫(yī)生經(jīng)劍突下心包穿刺引流。密切觀察患者的生命體征、神志變化等。本組4例患者在經(jīng)心包穿刺引流100~1000ml血性液體后癥狀明顯改善,血壓穩(wěn)定。6.快速輸注,配血術(shù)前應(yīng)選擇粗大的血管穿刺,靜脈留置針以供術(shù)中及術(shù)后補液、用藥的順利進行。術(shù)后確保靜脈通路的通暢,快速大量輸注等滲鹽水或平衡液,30min內(nèi)輸入500~1000ml,并立即進行交叉配血,在大量輸液的同時輸入全血,積極補充血容量。本組4例心臟壓塞患者經(jīng)心包穿刺和快速輸液、輸血等處理后,血壓上升,癥狀均得到緩解。7.中心靜脈沖流體本組病例均采用持續(xù)心包引流,穿刺處敷無菌紗布,保持無菌,必要時可縫針固定,防止引流管脫出。減壓速度要慢,有條件最好在監(jiān)測中心靜脈壓下進行。每2~4h用肝素50~100U沖管1次,保持引流管通暢,注意引流物的量和顏色,密切觀察引流后患者的生命體征的變化。每日進行引流管周圍皮膚消毒,防止傷口感染。定期復(fù)查床旁超聲心動圖,檢查心包腔內(nèi)液體量的增減,結(jié)合引流量的多少來指導(dǎo)拔管。8.及時反饋,積極配合治療給予平臥位,避免體位移動,高流量吸氧,注意保暖。因病情突然變化,患者常極度緊張恐懼,不合作,此時應(yīng)多與患者溝通,安慰患者,告知術(shù)后注意事項及良好的轉(zhuǎn)歸,穩(wěn)定患者的情緒。同時及時了解其心理變化和要求,耐心做好解釋工作,及時反饋有積極影響的信息給患者,樹立其戰(zhàn)勝病魔的信心,使其感到安全和可信賴而積極配合治療。總之,起搏電極導(dǎo)管穿破冠狀靜脈竇導(dǎo)致遲發(fā)性心臟壓塞是心臟介入性操作中少見而又非常嚴(yán)重的并發(fā)癥,由于其遲發(fā)出現(xiàn),容易誤診,且患者多數(shù)已回到病房,不能及時進行X線透視,介入醫(yī)生不在床邊,心臟逐漸發(fā)生失代償