多發(fā)性角膜深層異物修復(fù)1例

多發(fā)性角膜深層異物修復(fù)1例

0角質(zhì)層厚度、視網(wǎng)膜異性物的選擇膜深層異體物是眼外傷中常見的疾病。多發(fā)性膜深層異體物通常發(fā)生在多刺植物和爆炸的損傷上。膜間異體語(yǔ)言的損傷分為磁性和非磁性。用磁鐵代替膜深層的磁性異體物理，尤其是提取淺層的非磁性異體物理，是困難的。取出不當(dāng),易造成感染、角膜及晶狀體的損傷而影響視力。我地區(qū)盛產(chǎn)板栗,因此多發(fā)性植物性角膜異物每年均可遇及,我院自2004-07/2008-06共收治多發(fā)性角膜深層異物42例45眼,均一期手術(shù)取出,臨床效果滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。1對(duì)象和方法1.1微生物及金屬酶的異物本組患者42例45眼。男31例,女11例;年齡7~51(平均35)歲;磁性異物2例,非磁性異物36例,混合性異物4例。植物性異物27例(26例為板栗刺傷,1例為仙人球刺傷),動(dòng)物性毛刺傷1例,爆炸致火藥、玻璃傷(非磁性)8例,爆炸致火藥合并鐵屑傷(混合性)4例,2例磁性異物均為鐵屑。異物穿透角膜全層并部分伸入前房者13例,排外傷及晶狀體病例,31例異物侵及瞳孔區(qū)。患者就診時(shí)間為傷后1~30d,術(shù)前視力0.1~0.6,6例初診時(shí)即有不同程度角膜感染。1.2方法1.2.1顯微直接采集又以異物尾端是否沒入角膜分:(1)尾端突出角膜者,若為植物性,可用顯微鑷直接拔出,若為金屬性,一般都是要先將其充分松動(dòng)后才能剔出或經(jīng)磁鐵吸出。(2)尾端沒入角膜者,我院的做法是,自異物尾端向角膜緣側(cè)作一淺層放射切開,將異物向角膜緣側(cè)松動(dòng),然后將異物剔出。1.2.2嘴唇下有裂眼,外路切除也分兩種情況:(1)尾端突出角膜者,臨床以植物性異物(尤以板栗刺)多見,此種情況雖較尾端沒入角膜者取之容易,但取出時(shí)仍需特別慎重,因?yàn)樵谌〕霎愇镏坏耐瑫r(shí),往往會(huì)因?yàn)榉克臐B漏導(dǎo)致前房的變淺,其他異物來不及拔除便傷及晶狀體等而帶來并發(fā)癥。我們采取先將角膜上所有的異物用顯微鑷予松動(dòng)而又不使房水外滲,然后雙手同時(shí)用多把顯微鑷(必要時(shí)可與助手同時(shí)進(jìn)行)將異物迅速拔除。(2)尾端沒入角膜者,此情況臨床取出存在一定困難,外路切開取異物并發(fā)癥多,我們采用內(nèi)路取出法取得較好效果。做法是:患者術(shù)前30min給予全身鎮(zhèn)靜藥物,并予10g/L毛果蕓香堿滴眼充分縮瞳。表面麻醉或球周麻醉下進(jìn)行,角膜表面異物旁淺層切開,然后用15°角膜穿刺刀在透明角膜穿刺,此時(shí)注意勿使房水外流,注入前房黏彈劑(透明質(zhì)酸鈉),保持前房足夠深度并使異物近心端遠(yuǎn)離晶狀體。稍擴(kuò)大穿刺口,伸入無齒鑷進(jìn)前房夾持住異物,以頂退的方式自角膜面稍加送出,露出異物尾端,此時(shí)不急以拔除,而以相同的手法處理其余異物,待所有異物尾端均露出角膜面后,再以多個(gè)有齒鑷同時(shí)將異物取出。沖洗出前房?jī)?nèi)黏彈劑,切口無需縫合。若創(chuàng)口滲漏明顯,則予縫合并加壓包扎。1.2.3抗真菌嘴唇點(diǎn)眼滴3g/L妥布霉素滴眼液5~8次/d,或加用雙氯芬酸鈉滴眼液,4次/d,晚上涂左氧氟沙星眼膏及貝復(fù)舒眼用凝膠,若為植物性異物,則加用抗真菌眼藥水點(diǎn)眼,必要時(shí)滴復(fù)方托吡卡胺滴眼液活動(dòng)瞳孔,病情重者加用全身抗生素應(yīng)用,4~6wk拆除角膜縫線。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:經(jīng)SPSS11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理,采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2de1wk評(píng)分患者42例45眼治療前后視力變化見表1。就診時(shí)間方面,無論穿透性或非穿透性多發(fā)性角膜深層異物,在1,3d;1wk;1mo就診者,術(shù)后視力有恢復(fù)提高的比率存在明顯差異性。1d內(nèi)就診8眼,術(shù)后視力有恢復(fù)提高的有6眼(75%);1~3d就診23眼,術(shù)后視力有恢復(fù)提高的有16眼(70%);3d~1wk就診9眼,術(shù)后視力有恢復(fù)提高的有4眼(44%);1wk~1mo就診5眼,術(shù)后視力有恢復(fù)提高的有1眼(20%),經(jīng)統(tǒng)計(jì)軟件處理,其差異性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.33,P=0.031)。非穿透型術(shù)后并發(fā)癥:角膜炎4眼,角膜瘢痕20眼,白內(nèi)障無1眼發(fā)生,虹膜炎1眼。穿透型術(shù)后并發(fā)癥:角膜炎6眼,角膜瘢痕25眼,白內(nèi)障3眼,虹膜炎4眼。3多個(gè)穿透性表面異物的切除淺層角膜異物取出較易,深層異物取出相對(duì)較難,方式也多樣,目的均為盡量改善視力和減少并發(fā)癥的發(fā)生。多發(fā)性角膜深層異物多見于爆炸傷、動(dòng)植物刺刺傷等,根據(jù)異物是否進(jìn)入前房,可分為穿透性和非穿透性。多發(fā)性非穿透性角膜深層異物的取出方法大致同傳統(tǒng)的單個(gè)深層異物取出方法,但需注意的是,取出路徑盡量避免擾動(dòng)和損傷瞳孔光學(xué)區(qū)角膜組織,盡最大限度保護(hù)患者殘存視力。多發(fā)性穿透性角膜深層異物的取出臨床報(bào)導(dǎo)不多,其絕大多數(shù)見于植物性異物損傷(尤以板栗刺最常見),此類眼外傷在處理過程中極易造成眼并發(fā)癥的發(fā)生。我們?cè)袌?bào)道單個(gè)穿透性角膜深層異物的取出,特別是危及晶狀體的穿透性深層角膜異物的取出方法,此方法雖可引用至多發(fā)性穿透性角膜深層異物的取出,但又有其不盡相同之處,尤其在瞳孔區(qū)存在多個(gè)穿透性角膜深層異物時(shí),則在取出時(shí)應(yīng)更為慎重,因?yàn)樯杂胁簧骷从锌赡茉斐舍t(yī)源性的外傷性白內(nèi)障發(fā)生。因此,在設(shè)計(jì)手術(shù)方法時(shí),關(guān)鍵是要防止取異物的同時(shí)房水外漏而致前房消失,避免顧此失彼而致白內(nèi)障發(fā)生。要做到在同時(shí)取出多個(gè)異物時(shí)而又不造成嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生,我們認(rèn)為應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)若異物尾端暴露充分,先將角膜上所有的異物用顯微鑷予稍松動(dòng)而又不使房水外滲,然后同時(shí)用多把顯微鑷(可與助手同時(shí)進(jìn)行)將異物迅速拔除。勿采用先后拔除的方法,否則必然導(dǎo)致白內(nèi)障發(fā)生。(2)異物遠(yuǎn)心端外露角膜表面極其輕微或沒入角膜內(nèi),外路法已無法順利安全將異物取出,因此采用內(nèi)路法是明智的。操作時(shí),用超聲乳化手術(shù)中的15°角膜穿刺刀作角膜緣穿刺,制作成有一定長(zhǎng)度角膜隧道,穿入勿太深,以防房水外溢,角膜緣穿刺切口寬度以剛能容4號(hào)半針頭直徑為宜。前房注入黏彈劑,注黏彈劑時(shí)也應(yīng)注意注入技巧,即針頭進(jìn)入角膜隧道時(shí)便要開始注,邊注邊進(jìn)針頭,務(wù)必要使角膜緣切口內(nèi)口周圍有足夠多的黏彈劑,這樣才能保證房水不外流。然后將黏彈劑盡可能多地充盈整個(gè)前房,使晶狀體后退,角膜前隆,將異物遠(yuǎn)離晶狀體。然后試行擴(kuò)大角膜穿刺口,在黏彈劑有明顯溢出時(shí)則及時(shí)補(bǔ)充維持前房深度,角膜穿刺口擴(kuò)大至剛好可伸入鑷子并張開可挾持住異物的寬度。鑷子挾住異物后,先將異物稍加搖動(dòng),然后采用頂?shù)姆绞绞巩愇镂捕松陨员┞?足以使顯微鑷可鑷取而又不使房水外漏,如此同法處理其余異物,最后同時(shí)用多把顯微鑷(可與助手同時(shí)進(jìn)行)將異物迅速拔除。無論何種異物,我們都主張第一時(shí)間就診,第一時(shí)間處理,因?yàn)槭軅麜r(shí)間越長(zhǎng),細(xì)菌、真菌等微生物感染的幾率也越大,若并發(fā)角膜感染,則