懸雍垂咽軟腭成形術(shù)后患者氣道正壓通氣壓力耐受性改變及bipap治療效果的研究

懸雍垂咽軟腭成形術(shù)后患者氣道正壓通氣壓力耐受性改變及bipap治療效果的研究

懸雍垂咽軟形位（pmp）是治療持續(xù)性睡眠呼吸暫停性呼吸綜合征（osahs）最重要的手術(shù)方法。在中國廣泛使用。由于其治療效果有限，許多患者在術(shù)后仍需使用無創(chuàng)通氣治療。我們的初步研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)切除部分軟腭及懸雍垂后,此類患者在睡眠時對持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)壓力的耐受性降低,少數(shù)人甚至因經(jīng)口漏氣增加,難以耐受CPAP而致治療失敗。但該研究尚不能回答以下問題:(1)由于影響CPAP壓力耐受性的因素較多,不同患者之間的對比尚不能說明CPAP治療失敗系個體差異還是與手術(shù)切除軟組織有關(guān);(2)大多數(shù)OSAHS患者快動眼睡眠期(REM)所需的最適CPAP壓力較非快動眼睡眠期(NREM)高,不同睡眠時相對CPAP壓力耐受性的影響可能不同;(3)在人工壓力滴定過程中我們發(fā)現(xiàn)CPAP治療時的經(jīng)口漏氣均發(fā)生于呼氣相,與呼氣過程中壓力較高有關(guān)。CPAP治療失敗者也許可以應(yīng)用雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)治療。本研究將在原有工作的基礎(chǔ)上進一步探討:①同一患者UPPP手術(shù)前后對CPAP壓力耐受性的變化;②REM及NREM睡眠對OSAHS患者CPAP壓力耐受性的不同影響;③BiPAP治療對CPAP治療失敗者的應(yīng)用價值。對象和方法一、呼吸型心肌病osac手術(shù)組包括34例UPPP術(shù)后的OSAHS患者,男29例,女5例。25例行切除全部懸雍垂及部分軟腭的傳統(tǒng)UPPP手術(shù),9例行切除部分懸雍垂及部分軟腭的改良UPPP手術(shù)。所有測試均在術(shù)后3個月以上進行。對照組為未經(jīng)治療的OSAHS患者34例,男28例,女6例。4例患者于術(shù)前及術(shù)后均進行了壓力耐受性的測試,既包括在對照組中(手術(shù)前),也包括在手術(shù)組中(術(shù)后)。OSAHS的診斷符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會的相關(guān)指南規(guī)定的標準,術(shù)后AHI較術(shù)前降低50%以上時,認為手術(shù)有效。本研究已取得受試對象的知情同意并得到北京大學(xué)人民醫(yī)院倫理委員會的批準。二、力敏感性測定二組患者的最適CPAP治療壓力及壓力耐受性均在患者仰臥位睡眠時測定,于NREM及REM睡眠期分別進行。所用呼吸機的最高壓力為20cmH2O。1.記錄和數(shù)據(jù)錄置根據(jù)國際標準方法應(yīng)用多導(dǎo)生理記錄儀(Polysmith,北京東方萬泰公司)同步記錄氣流、胸腹運動、腦電圖(EEG)、心電圖(EKG)、眼電圖(EOG)、肌電圖(EMG)及血氧飽和度(SaO2)。2.最適pap治療壓力測定所有患者均在行多導(dǎo)生理記錄儀睡眠呼吸監(jiān)測后人工進行最適CPAP治療壓力調(diào)定。最適治療壓力的定義為能夠去除仰臥位睡眠時各睡眠時相的呼吸暫停、低通氣及打鼾的最低CPAP壓力水平。3.壓力是否可偏,睡眠時受壓力在進行最適治療壓力調(diào)定的過程中,以1cmH2O/次(1cmH2O=0.098kPa)的速度逐漸升高CPAP壓力,至20cmH2O。在某一CPAP壓力水平,若出現(xiàn)經(jīng)口漏氣,可能有二種原因,一為壓力不足,二為壓力不耐受。隨CPAP壓力的升高,若漏氣消失,考慮為前者;若漏氣加重,考慮為后者,隨即降低壓力水平,若漏氣消失,此即患者在相應(yīng)睡眠時相的最大耐受壓力水平。在每一睡眠時相,至少重復(fù)測試2次確定。4.bipap治療對CPAP治療失敗者,行多導(dǎo)生理記錄儀睡眠呼吸監(jiān)測的同時應(yīng)用BiPAP治療(KnightStar330,泰科醫(yī)療)。吸氣壓力(IPAP)根據(jù)CPAP壓力滴定結(jié)果而定,呼氣壓力(EPAP)范圍在4~6cmH2O。三、對比試驗方法同一患者術(shù)前、術(shù)后對照采用配對t檢驗,手術(shù)組與對照組的對比采用成組t檢驗,組間對比的非參數(shù)檢驗采用χ2檢驗。P<0.05時,認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果一、重、睡眠呼吸紊亂指數(shù)及最低血氧飽和度如表1所示,二組患者的年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、睡眠呼吸紊亂指數(shù)(AHI)及最低血氧飽和度(LSaO2)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。二、改良uppp手術(shù)前后結(jié)果比較見表134例手術(shù)患者術(shù)后均行多導(dǎo)生理記錄儀(PSG)睡眠呼吸監(jiān)測,6例術(shù)前未行PSG監(jiān)測。在28例術(shù)前及術(shù)后均有PSG監(jiān)測的患者中,20例手術(shù)無效,AHI變化率為(92±120)%(-38%~350%);8例有效,AHI變化率為(-74±12)%(-54%~-90%),有效率為28%。9例行改良UPPP手術(shù)者與傳統(tǒng)UPPP手術(shù)相比,療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。34例患者術(shù)后PSG監(jiān)測發(fā)現(xiàn)AHI>15次/h者有28例(占82%),AHI為(63±25)次/h(16~110次/h),LSaO2為(69±12)%(47%~88%),仍需進一步治療(表2)。三、壓力受損情況如表3所示,34例對照者在NREM及REM睡眠期的最大耐受壓力均值在19.8cmH2O(17~20cmH2O),絕大多數(shù)患者睡眠時經(jīng)鼻施以20cmH2O的CPAP壓力,無顯著經(jīng)口漏氣,能夠耐受CPAP治療。對照組REM睡眠期所需的最適CPAP治療壓力高于NREM期的數(shù)值,但各睡眠時相的最大耐受壓力差異無統(tǒng)計學(xué)意義。34例術(shù)后患者在NREM及REM睡眠期的最大耐受壓力均值在17cmH2O(11~20cmH2O)左右,平均值顯著低于對照者(P<0.01)。5例患者于NREM及REM睡眠期、1例在REM睡眠期,當CPAP壓力達到最適治療壓力之前,即出現(xiàn)顯著經(jīng)口漏氣,不能耐受CPAP治療,發(fā)生率為18%(6/34),經(jīng)口漏氣發(fā)生在呼氣相。9例部分保留懸雍垂的患者均能耐受CPAP治療。4例行傳統(tǒng)UPPP的患者術(shù)前及術(shù)后均進行了測試,他們的壓力耐受情況見表4。因病例數(shù)太少,尚難進行統(tǒng)計學(xué)分析,但可以看出2例患者術(shù)后在NREM及REM睡眠期的壓力耐受性均降低,其中1例在REM睡眠期,1例在REM及NREM睡眠期均難以達到最適CPAP治療壓力,序貫CPAP治療失敗。四、最適ipappap的穩(wěn)定性6例CPAP治療失敗的術(shù)后患者均進行BiPAP治療,5例患者能夠很好地耐受BiPAP治療,其最適IPAP在11~15cmH2O,EPAP設(shè)定在4~6cmH2O。1例患者(表4中的例4)術(shù)前的最適CPAP壓力較高(16cmH2O),術(shù)后1個月在BiPAP治療時出現(xiàn)經(jīng)口漏氣,但術(shù)后3個月時手術(shù)局部攣縮明顯,再次應(yīng)用BiPAP治療時耐受性較好。對osacp治療的效果本研究探討了UPPP手術(shù)對序貫CPAP治療的影響。結(jié)果表明:(1)UPPP術(shù)后AHI改善50%以上者只有28%,82%的患者AHI超過15次/h,仍需進一步治療。(2)在REM及NREM睡眠期,未經(jīng)治療的OSAHS患者均能耐受CPAP治療,但UPPP術(shù)后患者的CPAP壓力耐受性降低,這一點已經(jīng)同一患者手術(shù)前后的對比所證實。18%的患者在CPAP壓力達到最適治療壓力之前出現(xiàn)嚴重經(jīng)口漏氣而治療失敗。(3)對CPAP治療失敗者,BiPAP是可能的替代治療手段。一、手術(shù)療效與預(yù)后的關(guān)系以AHI降低50%以上作為療效判定標準,本組只有28%的患者有效,與文獻報道結(jié)果一致。由于UPPP無效患者手術(shù)前后的BMI無顯著變化(表2),手術(shù)失敗尚難歸因于體重的增加。除下咽部解剖狹窄未能經(jīng)UPPP解除外,以下因素也可能與本組患者手術(shù)療效較低有關(guān):(1)患者術(shù)前的平均AHI達50次/h,為中、重度病例;(2)術(shù)后隨訪時間的中位數(shù)達4.5年,長期呼吸紊亂可引起呼吸中樞的繼發(fā)性鈍化而加重呼吸暫停,療效較短期隨訪有所降低;(3)病例選擇存在一定偏倚,手術(shù)療效較好者愿意參加進一步測試者減少,失訪可能性增大?？傊?我們的結(jié)果表明,不少UPPP術(shù)后患者仍需進一步治療,如選擇更嚴格的標準如AHI降至15次/h以下,需進一步治療者達80%以上。由于UPPP手術(shù)在國內(nèi)開展較廣泛,推測全國需進一步治療的術(shù)后患者不在少數(shù)。二、睡眠和睡眠時間對pap壓力的影響在NREM及REM睡眠期,UPPP術(shù)后OSAHS患者對CPAP壓力的耐受性均明顯減低,與我們在睡眠時的研究及Mortimore等在清醒狀態(tài)下的測試結(jié)論一致。本研究中同一患者術(shù)前術(shù)后對比的結(jié)果進一步證實了這一點。Mortimore等在清醒時測試發(fā)現(xiàn)所有術(shù)后患者在平均CPAP壓力達到15cmH2O時出現(xiàn)顯著經(jīng)口漏氣,最低者只能耐受9cmH2O的CPAP壓力,他們預(yù)測睡眠時患者的CPAP耐受壓力可能更低,但未經(jīng)進一步的研究證實。我們的結(jié)果表明在NREM及REM睡眠期,術(shù)后患者耐受的平均最大CPAP壓力均達17cmH2O,并不比清醒狀態(tài)的最大耐受壓力低,結(jié)果差異除與病例選擇不同有關(guān)外,睡眠及清醒狀態(tài)的不同是最重要的影響因素。清醒時患者易感覺CPAP的存在,加之幽閉恐懼等精神因素的影響,患者的壓力耐受性可能降低。由于CPAP只在睡眠時應(yīng)用,故睡眠時的測試結(jié)果更具臨床價值。本研究還發(fā)現(xiàn)二組患者在REM睡眠期的最適治療壓力均高于NREM期,與Oksenberg等報道REM睡眠期最適壓力升高1cmH2O的結(jié)果一致,可能與REM睡眠期肌張力低、上氣道阻力更高有關(guān)。我們發(fā)現(xiàn)1例患者只在REM睡眠期不能耐受CPAP治療,考慮不同睡眠時相對UPPP術(shù)后患者CPAP壓力耐受性的影響十分必要。本研究的重要發(fā)現(xiàn)是約18%的患者在CPAP壓力達到最適治療壓力之前出現(xiàn)嚴重經(jīng)口漏氣而不能耐受CPAP治療。提示在進行UPPP手術(shù)之前,應(yīng)考慮其對序貫CPAP治療的不良影響。軟腭結(jié)構(gòu)完整的未治療者及改良UPPP術(shù)后的患者對CPAP壓力耐受性良好,而傳統(tǒng)UPPP術(shù)后患者的耐受性則降低,其機制可能與手術(shù)切除軟腭及懸雍垂等軟組織后,上氣道局部神經(jīng)反射性活動的完整性遭到破壞有關(guān)。三、bipap治療是否會對呼吸集中深本研究表明,6例不耐受CPAP治療患者的經(jīng)口漏氣均發(fā)生于呼氣相,與臨床觀察一致?？赡芘cCPAP治療時提供的呼氣壓力較高有關(guān)。BiPAP治療可以在呼氣相提供一個較低的壓力,因而避免了較大量的漏氣。對CPAP治療失敗的UPPP術(shù)后患者可以考慮應(yīng)用BiPAP治療,但治療費用明顯提高。四、經(jīng)口嘴唇pap治療不少研究發(fā)現(xiàn),UPPP術(shù)后的患者在CPAP治療時常訴口干,長期順應(yīng)性降低。我們的研究提示UPPP手術(shù)對序貫CPAP治療的不良影響包括兩方面,除前述順應(yīng)性降低者外,少數(shù)患者可能在達到最適CPAP治療壓力之前即出現(xiàn)顯著經(jīng)口漏氣,而不能徹底去除呼吸紊亂,成為“真正的CPAP治療失敗者”。對前者,可通過加強臨床支持而維持長期治療;對后者需考慮經(jīng)鼻CPAP以外的其他替代性治療手段。氣管切開難以為患者接受,正頜外科手術(shù)療效有限,應(yīng)用口鼻面罩CPAP不能徹底解決問題。BiPAP治療可以作為首選的治療手段考慮。已經(jīng)證實UPPP手術(shù)的療效與術(shù)后咽腔的大小有關(guān),切除的軟組織越多,療效越好,因而盡可能多的切除軟腭組織曾作為提高手術(shù)療效的重要手段,但有研究質(zhì)疑這樣可能會增加并發(fā)癥。本研究表明,上氣道解剖及生理功