醫(yī)院護理培訓課件：《腎腫瘤患者的護理》

腎腫瘤患者的護理病程記錄:患者：鄒再群，女，55歲，因“口感、多飲，發(fā)現(xiàn)血糖升高1+周”于2018.07.25入我院內(nèi)分泌科。主要表現(xiàn)為患者1+年前無明顯誘因下出現(xiàn)口渴、多飲、伴多尿，夜尿次數(shù)增多。5+月前出現(xiàn)無誘因泡沫尿，1+周前出現(xiàn)無誘因怕熱、多汗、煩躁感，伴雙手指關節(jié)處皮膚蟻行感，至當?shù)匦l(wèi)生院就診查得空腹血糖19+mmol/L?；颊呷雰?nèi)分泌科B超檢查示：左腎低回聲。請我科會診后行CT檢查示：左腎腫瘤。性質：透明細胞癌可能性大，腫瘤直徑約3cm。患者于內(nèi)分泌科予以“低鹽低脂糖尿病飲食、胰島素泵降糖、營養(yǎng)神經(jīng)治療”于2018.08.01轉入我科行手術治療。患者左側腰部無明顯不適，自解淡黃色小便，無排尿困難?；颊咝g前血糖監(jiān)測為三餐前后、22點、3點術后血糖監(jiān)測為空腹及三餐后患者術前及術后均為：三餐前賴脯胰島素8uIH，賴脯胰島素基礎率0.5u/h患者血糖控制穩(wěn)定、無手術禁忌于2018.08.03在全麻下行腹腔鏡下左腎部分切除術。術中見：左側腫瘤位于腎中部背側靠外側，大小約3.0cm，有完整包膜。術后予以止血抗感染、監(jiān)測血糖等對癥處理?；颊吡糁醚獫{管于08.07拔除，留置尿管于08.08拔除?？股兀喊⒛髁?克拉維酸鉀1.2gQ8hivgtt（08.10停）止血藥：白眉1kuivbid（08.05停）患者病理報告示：腎嗜酸細胞腫瘤？為良性腫瘤，患者術后預后良好，于2018.08.出院。為什么要將血糖控制穩(wěn)定后才行手術治療？高血糖：房顫、中風、腎臟損傷、傷口愈合低、愈合不良、死亡率增加...低血糖：心肌缺血、癲癇發(fā)作、意識障礙、永久性腦損傷、死亡....圍手術期的血糖異常均會增加手術患者的病死率、增加感染、傷口不愈合以及心腦血管事件等并發(fā)癥的發(fā)生率，延長住院時間，影響遠期預后。圍手術期最安全的降糖藥→胰島素磺脲類、格列奈類可導致低血糖，應術前24h停藥。二甲雙胍類可導致乳酸酸中毒、腎功不全，應術前24h~48h停藥。血糖控制范圍：隨機血糖＜7.8mmol/L

空腹血糖＜7.0mmol/L

餐后血糖＜11.1mmom/L糖尿病人血糖低于3.9mmol/L為低血糖。腎臟腫瘤患者的護理：概述：腎臟外形似蠶豆狀，兩個，分別位于腹膜后緊貼腹后壁腰部脊柱兩側，長10~12cm，寬5~6cm，厚3~4cm，重100~140g，男性略重于女性。腎臟是泌尿器官，主要生理功能為生成尿液，排泄某些代謝產(chǎn)物，調節(jié)水、電解質及酸堿平衡、維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。腎臟也有內(nèi)分泌功能，可分泌、活化及代謝多種激素。腎癌的類型：透明細胞腎癌乳頭狀癌嫌色細胞癌集合管癌腎癌的分期：Ⅰ期腫瘤位于腎包膜內(nèi)

Ⅱ期腫瘤侵入腎周圍脂肪，但仍局限于腎周圍筋膜內(nèi)

Ⅲ期：a期腫瘤侵犯腎靜脈或下腔靜脈

b期區(qū)域性淋巴結受累

c期同時累及腎靜脈、下腔靜脈、淋巴結。

Ⅳ期：a期腫瘤侵犯除腎上腺外的鄰近器官

b期腫瘤遠處轉移。轉移途徑：直接播散、淋巴轉移與血行轉移。其中肺和骨骼是常見的轉移部位。臨床表現(xiàn)：1血尿：無痛性全程血尿是患者就診的初發(fā)癥狀。常無任何誘因，也不伴有其他排尿癥狀。數(shù)次血尿后，可自行停止，再次發(fā)作后，病情逐漸嚴重。2腫塊：腫瘤長大后，可在肋緣下觸及包塊，包塊較硬，表面不平。3疼痛：腎癌早期常無任何疼痛不適，病變晚期可由于腫瘤包塊壓迫腎包膜或牽拉腎蒂而引起腰部酸脹墜痛，出血嚴重時偶可因血塊堵塞輸尿管引起絞痛。4其他：左腎腫瘤可伴繼發(fā)性左側精索靜脈曲張，癌栓侵及下腔靜脈可致下肢水腫，腫瘤遠處轉移患者，可出現(xiàn)轉移病灶的癥狀：如肺轉移可出現(xiàn)咳嗽、咯血，骨骼轉移可出現(xiàn)病理性骨折，40%左右患者可高血壓、貧血，以及紅細胞增多癥，高血鈣和非轉移性肝功能不全。...晚期患者常出現(xiàn)消瘦、貧血、低熱、納差等惡病質表現(xiàn)。相關檢查：1X線平片是診斷腎癌的常用方法。2超聲檢查進一步顯示IVU檢查所見腎臟腫塊輪廓，還能確定下腔靜脈3、的瘤栓及其范圍。3CT目前診斷腎癌最重要的方法，可以發(fā)現(xiàn)腎內(nèi)直徑0.5cm以上病變。4磁共振影像MRI對腎癌的最大優(yōu)點是發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)癌栓，優(yōu)于CT。但發(fā)現(xiàn)腫瘤不如CT。治療：1手術治療：1)根治性腎切除術：整個腎臟、腎上腺和腎臟周圍的脂肪組織全部切除，病人只能靠另一個腎臟過濾尿液。2)腎部分切除切除含有腫瘤部分的腎臟組織。適用于直徑＜4㎝的腫瘤患者。3)腹腔鏡腎切除術：優(yōu)點在于：住院時間短，恢復快，術后疼痛減少。2介入性腎動脈栓塞治療：適應已有轉移灶的腎癌姑息性治療。3放療：腎癌屬于對放療不敏感的腫瘤，但對局部腫瘤復發(fā)、區(qū)域或遠處淋巴結轉移、骨骼或肺轉移患者，姑息治療可達到緩解疼痛、改善生存治療目的。4化療：對腎癌效果較差，以順鉑為主的聯(lián)合化療方案隊晚期腎盂癌有一定療效5激素治療：黃體酮、睪酮對轉移腎癌能起到緩解病情的作用。6免疫治療：用于轉移性腎癌及腎癌術后輔組治療。干擾素及白介素等對預防復發(fā)或緩解病情有一定用處。主要護理問題：疼痛：腎癌壓迫周圍神經(jīng)或侵犯周圍神經(jīng)所致。營養(yǎng)失調：低于機體需要量與腫瘤代謝產(chǎn)物影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)導致食欲差有關焦慮/恐懼：與擔心預后級腎癌的惡性程度有關。軀體移動障礙：與腎癌手術及術后各種管道限制有關。潛在并發(fā)癥：出血、深靜脈血栓、感染、壓瘡護理措施：疼痛：遵醫(yī)囑予以止痛藥營養(yǎng)失調：予以高蛋白高熱量高維生素低脂易消化少渣食物，不能進食者遵醫(yī)囑靜脈補充熱量及其他營養(yǎng)，貧血者可輸血。焦慮/恐懼：與病人及家屬溝通，鼓勵患者的家人朋友給其更多關心與照顧，樹立增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。軀體移動障礙：協(xié)助患者，滿足生理需要術后護理：1體位：全麻未清醒時，注意保持呼吸道通暢，去枕平臥頭偏向一側，麻醉清醒后可取平臥位。術后6h血壓平穩(wěn)后可取半臥位。2飲食：術后第一天可少量飲水，清醒病人可指導嚼口香糖、使用藥敷包以刺激胃腸功能恢復。無不適后可逐漸由流質過度到普食（高蛋白高熱量高維生素低脂易消化食物，嚴格限制鈉鹽的攝入），遵循循序漸進的原則。需加強增強機體抵抗力。腎功能正常，無并發(fā)高血壓、水腫者，應鼓勵病人多飲水，每日入量300ml，達到自行沖洗的目的。3傷口及引流管：觀察傷口滲血滲液情況，觀察腰部體征，有無腰脹腰痛等。如有異常及時通知醫(yī)生，

①腎周引流管：應妥善固定，防止扭曲、受壓，每2小時擠捏1次引流管，保持引流通:暢，密切觀察引流液的顏色、量、性質，并做好記錄，一般48-72h拔管，②導尿管：密切觀察尿液顏色、尿量、液體出入量，應準確記錄。一般5~7天拔管。4疼痛：觀察管道是否通暢，避免管道的牽拉造成刺激，遵醫(yī)囑使用止痛藥，利于活動及有效咳嗽和排痰。5活動：腎部分切除的病人應臥床2周以防出血，協(xié)助病人翻身預防壓瘡，行踝泵運動。6檢測腎功能，準確記錄24小時尿量。詳細觀察術后第一次排尿的時間、尿量及顏色。如術后6小時無尿或排除大量血尿，應及時與醫(yī)生聯(lián)系。注意每日的尿量、顏色、性質，必要時留取標本化驗。7基礎護理：指導督促病人洗臉刷牙，保持會陰部清潔干燥，保持床單元干凈8術后治療放療或化療的病人，應了解有無惡心、嘔吐、食欲下降等毒副反應。定期檢查白細胞計數(shù)，若低于3000者應停止治療，同時預防感染。常見并發(fā)癥：1出血：引流管突然有新鮮血流出、傷口敷料持續(xù)新鮮血滲出。處理，用止血藥，加快輸液速度，加用升壓藥，必要時輸血、吸氧等，保守治療無效時及時行再次手術治療。2感染：體溫升高，血象升高，傷口紅腫熱痛，甚至有膿性分泌物，進展到感染性休克時可有血壓下降、心率加快，意識障礙等休克表現(xiàn)。處理：嚴格無菌操作，對癥處理，合理應用抗生素。3深靜脈血栓：出現(xiàn)一側或雙側肢體腫脹、疼痛、肢體活動障礙。處理：術后早期指導病人床上活動雙下肢，如踝泵運動。病情允許情況下下床活動。發(fā)生血栓后立即囑患者平臥及患肢制動，溶栓、抗凝治療。出院指導1．出院后應遵醫(yī)囑按時服用藥物，并注