雙皮島游離腓骨瓣在口腔頜面部復(fù)合缺損修復(fù)中的應(yīng)用

雙皮島游離腓骨瓣在口腔頜面部復(fù)合缺損修復(fù)中的應(yīng)用

1989年，hidalgo首次介紹了使用游離纖維根來修復(fù)下肢缺損。此后，游離纖維根迅速取代了傳統(tǒng)的骨盆節(jié)約骨瓣和游離肩胛骨瓣，成為第一種用于修復(fù)骨缺損缺陷的游離骨瓣，通常用于各種骨缺損的修復(fù)。近年來,游離腓骨瓣還被應(yīng)用于上頜骨缺損的修復(fù),并且已經(jīng)成為目前上頜骨重建最常應(yīng)用的游離骨瓣。游離腓骨瓣的優(yōu)點(diǎn)之一是其可以根據(jù)需要同時(shí)攜帶部分小腿外側(cè)的皮膚(皮島)用于軟組織缺損的修復(fù)。游離腓骨瓣的皮島不僅可以用來修復(fù)口內(nèi)或口外的軟組織缺損,還可以去除表皮后用于組織缺損的充填,皮島的另一個(gè)作用是作為游離腓骨瓣術(shù)后血供的觀察窗,通過皮島血供的觀察實(shí)現(xiàn)對整個(gè)腓骨瓣血供的監(jiān)測。游離腓骨瓣皮島的血供來自腓動(dòng)脈的穿支血管,除了制備單一的皮島外,如果穿支的數(shù)目、大小和位置合適,還可以根據(jù)需要同時(shí)制備兩個(gè)甚至更多的皮島,用于各種復(fù)合缺損的修復(fù)。本文總結(jié)近兩年來我們所完成的同時(shí)攜帶兩塊皮島的游離腓骨瓣修復(fù)口腔頜面部缺損的病例,探討雙皮島游離腓骨瓣在口腔頜面部缺損修復(fù)中的可行性和應(yīng)用價(jià)值。手術(shù)方法的應(yīng)用2000年9月至2003年2月,總共有12例患者接受了雙皮島游離腓骨瓣移植修復(fù)口腔頜面部缺損,其中男性6例,女性6例,年齡10～65歲,平均48.3歲。12例患者均為腫瘤相關(guān)缺損的修復(fù),除1例為二期修復(fù)外,其余的11例均在腫瘤切除的同時(shí)作即刻修復(fù)。12例患者中,7例為惡性腫瘤,5例為良性腫瘤。惡性腫瘤中,5例為鱗狀細(xì)胞癌,1例為腺樣囊性癌,1例為惡性肌上皮瘤,5例良性腫瘤均為成釉細(xì)胞瘤。12例腓骨瓣中,9例用于下頜骨缺損的修復(fù),另3例用于上頜骨缺損的修復(fù)。腓骨瓣所帶腓骨的長度最短4.5cm,最長16cm,平均長度10.3cm,腓骨的截骨次數(shù)為0～3次,平均2.1次。12例腓骨瓣所攜帶的24塊皮島均由腓動(dòng)脈的隔皮穿支供血,沒有肌皮穿支,除4塊皮島由2個(gè)穿支共同供血外,其余的20塊皮島均由1個(gè)穿支供血。24塊皮島中,10塊用于口內(nèi)缺損的修復(fù),6塊用于口外缺損的修復(fù),4塊用于組織充填(去表皮后),2塊用于鼻腔粘膜的修復(fù),2塊用于腓骨瓣血供的監(jiān)測。皮島最大面積10×10cm,最小3×2cm(表1)。為了縮短手術(shù)時(shí)間,本組病例均采用雙組手術(shù)的方法,即一組人員負(fù)責(zé)腫瘤的切除和受區(qū)血管的解剖顯露;另一組人員負(fù)責(zé)游離瓣的制備、塑形、就位和血管吻合。采用與頸部受區(qū)血管同側(cè)的小腿作為供區(qū),所有患者術(shù)前均未作下肢血管造影,而僅作常規(guī)的物理檢查并確認(rèn)足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈的搏動(dòng)正常。常規(guī)采用超聲多普勒血流儀探測小腿外側(cè)皮膚的腓動(dòng)脈穿支,通常只要探測到兩個(gè)或兩個(gè)以上明確的穿支血管,即可以設(shè)計(jì)兩個(gè)皮島。根據(jù)穿支的位置設(shè)計(jì)大小合適的兩個(gè)相連的皮島,每個(gè)皮島的中心為腓動(dòng)脈穿支,長軸與腓骨后緣平行。由于存在假陽性和假陰性,因此術(shù)前的設(shè)計(jì)僅作為參考,必須等到手術(shù)顯露并確認(rèn)穿支血管后,才能完成最后的設(shè)計(jì)(圖1和圖2)。制備皮島時(shí),首先沿其前緣作切口,切開皮膚和皮下組織,深達(dá)腓骨長短肌的表面,在肌膜的深面向后銳分離達(dá)腓骨后緣的小腿后外側(cè)肌間隔,在此肌間隔內(nèi)自上而下仔細(xì)尋找由腓骨后緣穿出的穿支血管,此即為腓動(dòng)脈的隔皮穿支,仔細(xì)確認(rèn)和定位所有的隔皮穿支,并與超聲多普勒血流儀測得的結(jié)果相對照。根據(jù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)隔皮穿支的實(shí)際位置和數(shù)目,選擇大小和位置合適的穿支血管,對皮島的設(shè)計(jì)作必要的調(diào)整,通常每一皮島包含一個(gè)穿支即能保證血供,也可為2個(gè)。隨后切開皮島的后緣,將皮島向前方翻轉(zhuǎn),暴露隔皮穿支自拇長屈肌穿出進(jìn)入皮島處,由此點(diǎn)逆行解剖隔皮穿支至其自腓動(dòng)脈發(fā)出處,沿途利用雙極電凝切斷其至拇長屈肌的細(xì)小分支。為了保護(hù)皮島的穿支血管,其表面的肌肉可以完全剝離,但其下方的拇長屈肌需與皮島一并切取。為了便于手術(shù)操作和對皮島血供的保護(hù),我們通常不是直接制備兩個(gè)獨(dú)立的皮島,而是將兩個(gè)皮島連在一起制備,即先制備一由幾個(gè)穿支供應(yīng)的大皮島,待完成皮島的制備后和腫瘤的切除后,根據(jù)缺損的實(shí)際需要再對皮島進(jìn)行分割和裁剪,形成兩個(gè)獨(dú)立的皮島(圖3和圖4)。完成皮島的制備后,按常規(guī)方法完成游離腓骨瓣制備的其余步驟。為了縮短腓骨瓣的離體和缺血時(shí)間,在腓骨瓣斷蒂前先完成塑形,然后將腓骨瓣斷蒂并轉(zhuǎn)移至受區(qū),先作骨塊固定,后行血管吻合,首先吻合動(dòng)靜脈各一根,如果還有合適的受區(qū)靜脈,則再吻合另一根腓靜脈。完成腓骨固定和血管吻合后,根據(jù)缺損的情況和穿支血管的位置,將腓骨瓣所攜帶的皮島分割成兩個(gè)獨(dú)立的皮島用于修復(fù),如果此時(shí)嫌皮島的動(dòng)度不夠而影響皮島的就位,可以進(jìn)一步進(jìn)行游離。先切開皮島與腓骨后緣相連的肌間隔,然后游離穿支血管至腓動(dòng)脈發(fā)出處,如此使得皮島僅通過穿支血管與腓血管蒂相連,大大增加了皮島的游離度。受區(qū)血管的選擇:12例腓骨瓣中,有11例使用了同側(cè)頸部的受區(qū)血管,另外1例組織瓣因同側(cè)頸部的血管無法使用,采用了對側(cè)頸部的血管。除常規(guī)吻合動(dòng)脈和靜脈各一根外,5塊游離瓣還吻合了第二根靜脈,因此一共吻合了12根動(dòng)脈和17根靜脈。所選用的動(dòng)脈均為頸外動(dòng)脈的分支或頸外動(dòng)脈的末端,使用最多者為甲狀腺上動(dòng)脈(5/12,41.7%),其次為頜外動(dòng)脈(4/12,33.3%)、舌動(dòng)脈(1/12,8.3%)、舌面干(1/12,8.3%)和頸外動(dòng)脈的末端(1/12,8.3%)。所有動(dòng)脈均采用了端-端吻合的方式和間斷縫合技術(shù)。所選用的17根受區(qū)靜脈中,以頸外靜脈使用最多(8/17,47.1%),其次為面前靜脈(4/17,23.5%)、面總靜脈(3/17,17.6%)和頸內(nèi)靜脈(2/17,11.8%)。除了頸內(nèi)靜脈采用端-側(cè)吻合方式和連續(xù)縫合技術(shù)外(2/17,11.8%),其余的靜脈均采用了端-端吻合方式和間斷縫合技術(shù)。游離腓骨瓣移植術(shù)后的監(jiān)測采用常規(guī)的臨床觀察方法,即觀察口內(nèi)或口外皮島的顏色、質(zhì)地、皮紋、溫度和腫脹程度,由于單純的觀察有時(shí)很難診斷組織瓣的動(dòng)脈痙攣和栓塞,所以一旦臨床觀察可疑有動(dòng)脈栓塞,我們常規(guī)采用針刺皮瓣的方法以觀察皮瓣的出血情況。一旦確認(rèn)有血管危象者,立即回手術(shù)室探查,必要時(shí)重新吻合血管。術(shù)后早期并發(fā)癥本組游離腓骨瓣的臨床成功率為100%,全部游離腓骨瓣均獲得成活,無1例出現(xiàn)血管危象和組織瓣的全部或部分壞死,所攜帶的全部24塊皮島也獲得100%成活并完成各自的修復(fù)目的。有4例發(fā)生術(shù)后早期并發(fā)癥(4/12,33.3%),其中以供區(qū)并發(fā)癥較為明顯,包括1例小腿創(chuàng)口裂開和1例小腿植皮感染壞死,4例患者均經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn),沒有造成嚴(yán)重后果。本組病例的術(shù)后隨訪時(shí)間為3～26個(gè)月,患者術(shù)后面部外形和功能均基本恢復(fù)正常,術(shù)后不同時(shí)期拔除胃管和氣管套管,均能經(jīng)口腔進(jìn)食,術(shù)后語音功能正?；蚧菊?受區(qū)和供區(qū)無嚴(yán)重并發(fā)癥。雙皮島的制備方法本文對我們近2年來所完成的12例雙皮島游離腓骨瓣移植修復(fù)口腔頜面部復(fù)合缺損的病例作回顧性分析,結(jié)果表明12例腓骨瓣全部獲得成活,其攜帶的24塊皮島也全部獲得成活并完成修復(fù)目的,無一例發(fā)生全部或部分壞死,并且無一例發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥,我們的結(jié)果充分說明了雙皮島游離腓骨瓣在頭頸缺損修復(fù)中的可靠性和靈活性。制備雙皮島游離腓骨瓣的前提條件是小腿外側(cè)皮膚具有2個(gè)或2個(gè)以上合適的腓動(dòng)脈穿支血管。根據(jù)我們的臨床觀察結(jié)果,雖然絕大多數(shù)的腓骨瓣均可以制備一塊皮島,但是很多都不適合制備兩塊皮島,這是因?yàn)?①很多患者的小腿外側(cè)僅有1個(gè)合適的穿支血管;②雖然有多個(gè)穿支血管,但口徑太小,不適合作皮島的營養(yǎng)血管,我們認(rèn)為穿支血管的直徑至少應(yīng)在0.5mm以上;③穿支血管的位置不合適,如穿支的位置過高或過低,或者兩個(gè)穿支之間相距太近。因此,對于擬采用雙皮島游離腓骨瓣修復(fù)的患者,術(shù)前應(yīng)充分考慮到術(shù)中有可能無法同時(shí)制備兩個(gè)皮島,從而需要采用另一軟組織瓣來完成修復(fù)。我們術(shù)前常規(guī)采用超聲多普勒血流儀測定腓動(dòng)脈的穿支血管,以幫助我們術(shù)前對皮島進(jìn)行初步的設(shè)計(jì),但是,由于假陽性和假陰性的存在,測定的結(jié)果只能作為手術(shù)時(shí)的參考。皮島制備時(shí),應(yīng)先切開皮島的前緣并向后翻起皮瓣,在腓骨后緣的小腿后肌間隔內(nèi)尋找穿支血管,確認(rèn)穿支血管后,根據(jù)其位置對皮島的設(shè)計(jì)進(jìn)行調(diào)整,甚至重新設(shè)計(jì),然后方可進(jìn)行整個(gè)皮島的制備。絕對不能在沒有顯露和確認(rèn)穿支血管的情況下,僅憑超聲多普勒測定的結(jié)果,便草率的切開皮島的四周。為了縮短手術(shù)時(shí)間,本組手術(shù)均采用了雙組手術(shù)的方法,即一組人員負(fù)責(zé)腫瘤的切除,另一組人員負(fù)責(zé)缺損的修復(fù)。手術(shù)前兩組人員應(yīng)進(jìn)行充分的溝通和討論,并共同制定手術(shù)方案,以保證手術(shù)的順利進(jìn)行和成功。由于手術(shù)前不可能對缺損有十分精確的判斷,因此,我們通常不是一開始就制備兩個(gè)單獨(dú)的皮島,而是將兩個(gè)皮島合而為一,先制備一個(gè)由多個(gè)穿支血管供應(yīng)的大皮島,而且設(shè)計(jì)的皮島應(yīng)稍大于預(yù)測缺損的大小,待完成腫瘤切除、腓骨固定和血管吻合后,再根據(jù)缺損的實(shí)際范圍對大皮島進(jìn)行分割和修剪,從而形成兩個(gè)大小合適的皮島。為了增加皮島的游離度,我們還可以將皮島從腓骨上游離下來,使得其通過穿支血管僅與腓血管相連,