醫(yī)院培訓(xùn)課件：《手術(shù)病人如何預(yù)防血栓》

手術(shù)病人如何預(yù)防血栓

前言

深靜脈血栓形成(deepveinthrombosis,DVT)是圍手術(shù)期常見的并發(fā)癥，美國普外手術(shù)后的發(fā)病率為40%，而危重患者的DVT發(fā)生率高達(dá)80%，其引起的肺栓塞和栓塞后綜合征嚴(yán)重威脅患者生命。內(nèi)容：1深靜脈血栓的定義2靜脈血栓的分型病因及臨床表現(xiàn)3如何對靜脈血栓進(jìn)行預(yù)防和護(hù)理定義

深靜脈血栓形成（DVT)是指深靜脈腔內(nèi)急性非化膿性炎癥,并伴有繼發(fā)性靜脈腔內(nèi)血栓形成的疾病下肢靜脈分成深淺兩組。1.深靜脈位于肌肉中間與動(dòng)脈伴行，在小腿稱脛靜脈，進(jìn)腘窩稱腘靜脈，到大腿稱股靜脈，是后續(xù)于髂外靜脈。2.淺組靜脈于皮下，主要為大隱和小隱靜脈。大隱靜脈起自足背靜脈網(wǎng)的內(nèi)側(cè)，在下肢內(nèi)側(cè)上行至腹股溝韌帶下方卵圓窩處進(jìn)入股靜脈。下肢靜脈的解剖下肢深靜脈血栓形成肢體制動(dòng)長期臥床活動(dòng)減少手術(shù)創(chuàng)傷感染妊娠產(chǎn)后外科大手術(shù)后病因血流緩慢靜脈壁損傷血液高凝狀態(tài)下肢深靜脈血栓形成周圍型股靜脈及小腿深靜脈血栓形成中央型混合型多發(fā)生于髂—股靜脈，左側(cè)多于右側(cè)全下肢深靜脈血栓形成臨床分型下肢深靜脈血栓形成混合型股青腫、股白腫周圍型：

血栓位于股靜脈：大腿腫痛，程度輕血栓位于小腿深V小腿疼痛，腫脹，深壓痛，行走加劇，Homans征陽性中央型：髂-股V血栓形成起病急，全下肢腫脹，皮溫及體溫升高，淺V曲張，髂窩或股三角壓痛。臨床表現(xiàn)下肢DVT股青腫股白腫01一般處理：臥床休息，抬高患者，2周左右下床，使用彈力襪02溶栓治療：尿激酶、鏈激酶。（最好72h內(nèi)進(jìn)行）03抗凝治療：適用于范圍較小血栓。肝素、華法林（監(jiān)測凝血功能，使其為正常值2倍）04處理原則手術(shù)治療：主要采用Fogart導(dǎo)管取栓術(shù)。（股白腫、青白腫）0105祛聚治療：輔助治療，低右、丹參、潘生丁及阿司匹林等。健康教育自我監(jiān)測及復(fù)查藥物活動(dòng)飲食活動(dòng)

★急性期患者應(yīng)絕對臥床10~14天，患肢抬高，高于心臟水平20~30cm（患肢抬高30°），待血栓機(jī)化粘附于靜脈內(nèi)壁，以防栓子脫落引起肺栓塞。

★膝關(guān)節(jié)屈曲15度，使髂股靜脈呈松弛不受壓狀態(tài)，并可緩解腘靜脈牽拉。避免膝下墊枕，以免影響小腿靜脈回流。用藥護(hù)理

每次使用抗凝藥物前，應(yīng)測定出凝血時(shí)間；使用抗凝劑后，注意有無出血傾向。肝素:首選抗凝劑，常用于腹壁皮下深層脂肪注射。由于肝素應(yīng)用不當(dāng)容易引起出血，故應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證、用量及給藥方法。用藥護(hù)理

溶栓藥物的化學(xué)性質(zhì)大多不穩(wěn)定，制作均為干燥結(jié)晶體，溶解后于常溫狀態(tài)下很容易失去活性，因此應(yīng)選用新鮮溶液，現(xiàn)用現(xiàn)配。尿激酶

:a.溶栓期間應(yīng)準(zhǔn)確及時(shí)地執(zhí)行醫(yī)囑。b.用藥劑量必須準(zhǔn)確，在使用過程中應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，以免效價(jià)降低。c.應(yīng)用輸液泵使藥液準(zhǔn)確而勻速的進(jìn)入體內(nèi)，有利于保持有效血藥濃度.d.嚴(yán)密觀察病情變化,隨時(shí)作相關(guān)的化驗(yàn)并做好記錄。3、穿刺患肢淺靜脈，用彈力繃帶加壓包扎阻斷淺靜脈血流后，用輸液泵持續(xù)滴注溶栓藥物，可使溶栓劑流經(jīng)血栓表面，效果更好。用藥護(hù)理

深靜脈血栓的誤區(qū)誤區(qū)一：按摩熱敷減輕深靜脈血栓腫脹疼痛嚴(yán)禁按摩熱敷，避免血栓脫落，栓子隨血流引起肺栓塞，腦栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。誤區(qū)二：多活動(dòng)以促進(jìn)血液循環(huán)早期臥床休息非常重要。因急性期栓子與管壁粘連不牢，加之使用一些溶栓及疏通微循環(huán)的藥物，栓子極易脫落。沉寂的“殺手”住院患者大約1%死于肺栓塞90%PE患者血栓來自下肢靜脈80%

PE患者起病時(shí)無臨床癥狀2/3

PE患者死亡在2小時(shí)內(nèi)發(fā)生肺栓塞肺栓塞的觀察

血栓機(jī)化的過程一般需2周左右完成，而靜脈血栓的附壁性在1~2周內(nèi)最不穩(wěn)定，極易脫落，因此在血栓形成后的1~2周內(nèi)及溶栓治療早期，應(yīng)絕對臥床休息，床上活動(dòng)時(shí)避免動(dòng)作過大，禁止按摩患肢，以防血栓脫落造成肺動(dòng)脈栓塞。肺栓塞典型癥狀：呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血。但有時(shí)肺栓塞癥狀并不典型。對突然發(fā)生的呼吸困難、紫紺，高度提示肺栓塞，應(yīng)立即使患者平臥，避免做深呼吸、咳嗽、劇烈翻動(dòng)，同時(shí)給予高濃度氧氣吸入，積極配合搶救。出血并發(fā)癥的觀察

用藥前了解病人有無出血性疾病，用藥后觀察有無臨床出血傾向或出血發(fā)生，觀察有無牙齦出血、鼻衄、傷口滲血或血腫、泌尿道或消化道出血，要特別注意有無頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、肢體癱瘓麻木等顱內(nèi)出血跡象，對老年人及兒童，既使凝血指標(biāo)正常，也應(yīng)密切觀察患者神志、瞳孔、血壓及四肢活動(dòng)等情況，一旦出現(xiàn)頭痛、嘔吐、血壓突然升高或意識(shí)障礙，應(yīng)立即通知醫(yī)生及時(shí)處理。彈力襪和彈力繃帶的應(yīng)用

急性期過后，開始下床活動(dòng)時(shí)，需穿醫(yī)用彈力襪或使用彈力繃帶，通過將外部壓力作用于靜脈管壁來增加血液流速和促進(jìn)血液回流，及維持最低限度的靜脈壓，有利于肢體腫脹的消退。應(yīng)注意，包扎彈力繃帶或穿彈力襪應(yīng)在每日晨起床前進(jìn)行，若患者已起床，則應(yīng)囑其重新臥床，抬高肢體１０分鐘，使靜脈血排空，然后再包扎。彈力襪大小必須適合患者腿部周徑。包扎彈力繃帶應(yīng)從肢體遠(yuǎn)端開始，逐漸向上纏繞，注意松緊適度，平臥休息時(shí)解除。應(yīng)用期間應(yīng)注意肢端皮膚色澤及患肢腫脹情況。術(shù)后病人血栓的預(yù)防手術(shù)后患者臥床休息，活動(dòng)明顯減少，血流緩慢，易使靜脈血液瘀滯在髂股靜脈瓣袋及小腿肌肉的靜脈叢內(nèi)，局部凝血酶聚集，纖維蛋白活性下降，易導(dǎo)致局部血栓形成。對此我們采取以下措施：①手術(shù)后如病情允許:踝泵運(yùn)動(dòng)和繞環(huán)動(dòng)作可以預(yù)防靜脈血栓發(fā)生，已發(fā)生血栓時(shí)，患側(cè)肢體禁止按摩，熱敷。踝泵運(yùn)動(dòng)：平臥或坐于床上，大腿放松，然后緩慢的盡最大角度地做踝關(guān)節(jié)跖屈動(dòng)作，也就是向上勾起腳尖，讓腳尖朝向自己，維持l0s左右，之后再向下做踝關(guān)節(jié)背伸動(dòng)作，讓腳尖向下，保持10s左右，循環(huán)反復(fù)地屈伸踝關(guān)節(jié)。目的是讓小腿肌肉能夠持續(xù)收縮。繞環(huán)動(dòng)作：就是踝關(guān)節(jié)的跖屈、內(nèi)翻、背伸、外翻組合在一起的“環(huán)繞運(yùn)動(dòng)”，分順時(shí)針、逆時(shí)針兩個(gè)方向，交替時(shí)行，對于增加股靜脈血流峰速度的方面要比單獨(dú)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)練習(xí)更好。下肢活動(dòng)：持續(xù)膀胱沖洗停止即可開始下床活動(dòng)，活動(dòng)量逐漸增加，活動(dòng)幅度由小及大，活動(dòng)量由少及多：協(xié)助患者床上坐起、床旁站立、室內(nèi)室外活動(dòng)。建議抬高下肢20°～30°，鼓勵(lì)患者早期功能鍛煉，指導(dǎo)督促病人定時(shí)做下肢的主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如足背屈、膝踝關(guān)節(jié)的伸屈、舉腿等活動(dòng)?；杳曰蛞庾R(shí)不清的患者，由護(hù)士或家屬給予由足跟起自下而上做下肢腿部比目魚肌、腓腸肌擠壓運(yùn)動(dòng)，使其沿靜脈血流方向形成壓力梯度，不少于3次/d，可加速下肢靜脈血液回流；在病情允許時(shí)建議早期下床活動(dòng)；②利用肢體被動(dòng)裝置改善術(shù)后肢體血流淤滯，如循序減壓彈力襪、患肢間斷氣囊壓迫，以促進(jìn)下肢靜脈血液回流，使其機(jī)體早日恢復(fù)；③保持大便通暢，因80%血栓發(fā)生在左下肢，與乙狀結(jié)腸宿便有關(guān)；④保持心情舒暢，手術(shù)后心情不佳，可引起交感、迷走神經(jīng)功能紊亂，血管舒縮功能失調(diào)。

術(shù)后病人血栓的健康宣教1臥床期間定時(shí)進(jìn)行下肢肢體的主動(dòng)活動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督并檢查病人的活動(dòng)情況。定時(shí)更換體位，1～2h/次，膝下墊枕，避免過度屈髖，鼓勵(lì)患者進(jìn)行深呼吸及咳嗽。2長期輸液或經(jīng)靜脈給藥者，避免在同一部位、同一靜脈處反復(fù)穿刺，尤其是使用刺激性藥物更要謹(jǐn)慎。3注意患者雙下肢有無色澤改變、水腫、淺靜脈怒張和肌肉有無深壓痛，重視病人主訴，若病人站立后下肢有沉重、脹痛感，應(yīng)警戒下肢深靜脈血栓形成的可能。如有改變應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師5低脂飲食，宜清淡，忌辛辣刺激、肥膩之品，多食纖維素豐富食物，必要時(shí)用開塞露、蘆薈膠囊等，避免因排便困難引起腹壓增高，影響靜脈回流。小腿：髕骨下緣10cm下肢周徑的測量7.勿使用過緊衣物避免血液瘀滯。各種術(shù)后病人應(yīng)慎用止血藥物，可適當(dāng)墊高下肢或?qū)π⊥冗M(jìn)行按摩，使小腿肌肉被動(dòng)收縮或盡早下床活動(dòng)，以利靜脈血回流；應(yīng)用下肢彈力繃帶包扎等。長期臥床的病人應(yīng)鼓勵(lì)病人作足背屈活動(dòng)，必要時(shí)對小腿進(jìn)行按摩，使小腿肌肉被動(dòng)收縮，防止靜脈血栓形成。8.高危病人應(yīng)適當(dāng)服用活血化瘀中藥或抗凝藥物。9.戒煙

由于煙中尼古丁刺激血管收縮，影響靜脈回流，故應(yīng)告知病人及時(shí)戒煙。下肢DVT患者因疼痛較重、患肢腫脹而擔(dān)心預(yù)后，患者長期臥床，接觸的人少，講話的機(jī)會(huì)少，護(hù)士要主動(dòng)與患者交談，態(tài)度誠懇，讓患