POCT的標(biāo)志物以及臨床意義

POCT的標(biāo)志物以及臨床意義主講人：南京基蛋生物科技有限公司CTnI、NT-proBNP、D-Dimer、二合一、三合一、hs-CRP心臟標(biāo)志物：炎癥標(biāo)志物：hs-CRP、PCT肌鈣蛋白復(fù)合物TnITnCTnT高度敏感性和幾乎百分百的心肌組織特異性

檢測(cè)心肌損傷的首選生物標(biāo)志物心肌肌鈣蛋白ACS診斷和風(fēng)險(xiǎn)分層的基石cTnI和cTnT優(yōu)劣勢(shì)比較優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)心肌肌鈣蛋白I敏感性高檢測(cè)窗口長(zhǎng)（5-10天）心肌特異性高無(wú)統(tǒng)一國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)心肌肌鈣蛋白T敏感性高檢測(cè)窗口長(zhǎng)（10-14天）心肌特異性高骨骼肌受損患者可能出現(xiàn)cTnT假陽(yáng)性·獲得診斷和風(fēng)險(xiǎn)分層的途徑(ESC指南)UASTEMINSTEMI急性冠脈綜合征(ACS)定義

以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征。臨床類型UA:不穩(wěn)定型心絞痛STEMI:

ST段抬高的心肌梗死NSTEMI:非ST段抬高的急性心肌梗死區(qū)分不同的ACS類型具有重要的臨床意義，它決定了干預(yù)治療的類型和強(qiáng)度。誤區(qū)：cTnI陽(yáng)性=心肌梗死=有臨床癥狀？？？cTn上升是心肌損傷特有的，不是冠狀動(dòng)脈疾病特有的，可能在沒(méi)有發(fā)生ACS情況下上升。沒(méi)有ACS時(shí)引起cTn上升的原因cTnI假陽(yáng)性分析①樣本自身因素：類風(fēng)濕因子（RF）、嗜異性抗體及自身抗體等。②樣本處理時(shí)，殘留的纖維蛋白會(huì)引起假陽(yáng)性。③1%健康志愿者cTnI升高④質(zhì)控不嚴(yán)⑤在沒(méi)有發(fā)生ACS的情況下，很多潛在疾病會(huì)導(dǎo)致醫(yī)學(xué)性假陽(yáng)性結(jié)果非冠心病的其他疾病也影響cTnI檢測(cè)：

其中包括高血壓、過(guò)度緊張、心律不齊、糖尿病、甲狀腺機(jī)能不足、心肌炎、肺栓塞、慢性肌炎癥、敗血癥、腎功能衰竭、接受血透析患者、藥物中毒、癌癥化療引起的心臟中毒病人等。樣本發(fā)生溶血時(shí)，cTnI值可能上升或下降，建議棄用溶血的樣本cTnI假陰性分析①檢測(cè)時(shí)間過(guò)早：第一次檢測(cè)可能出現(xiàn)陰性（心梗出現(xiàn)4-8h后cTnI才能顯著升高）②樣本因素干擾：肌鈣自身抗體、血紅蛋白、甘油三酯、膽紅素過(guò)高解決方法：對(duì)多數(shù)疑似ACS患者，入院即刻和入院6~9小時(shí)后連續(xù)采血檢測(cè)；如果前面兩次的檢測(cè)結(jié)果都正常，而臨床上強(qiáng)烈懷疑心肌梗死，則在入院后12-24小時(shí)再檢測(cè)一次用于確診；cTnI測(cè)定的價(jià)值：提示患者是否出現(xiàn)心肌細(xì)胞壞死，但對(duì)于心肌細(xì)胞壞死的原因無(wú)法判斷。歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）推薦cTnI用于心肌梗死的診斷、危險(xiǎn)分層以及患者預(yù)后評(píng)估，幫助臨床制定和調(diào)整治療方案。CK-MB/cTnI/

Myo三合一檢測(cè)試劑盒

目前臨床廣泛應(yīng)用

心肌損傷標(biāo)志物心肌肌鈣蛋白I（CTnI）肌酸激酶同工酶

(CK-MB)肌紅蛋白（Myo）肌酸激酶同工酶(CK-MB)CK-MM：骨骼肌、心肌CK-BB：腦組織、胃腸、肺組織等CK-MB：心肌

CK-MB主要存在于心肌細(xì)胞的外漿層，是臨床診斷心肌損傷的心肌酶譜中最具特異性的酶。是過(guò)去診斷ACS的“金標(biāo)準(zhǔn)”。CK-MB質(zhì)量法優(yōu)勢(shì)目前臨床醫(yī)生對(duì)于心肌酶的傳統(tǒng)檢測(cè)是心肌酶譜，即檢測(cè)酶活性：（1）由于酶活的不穩(wěn)定性，易受外在條件的影響而降解，有時(shí)在取樣后送往化驗(yàn)室檢驗(yàn)的過(guò)程中就有一定的降解，容易造成檢測(cè)結(jié)果的假陰性；（2）心肌酶譜采用的是免疫抑制法，方法學(xué)的缺陷性會(huì)導(dǎo)致當(dāng)血液中有一定濃度的CK-BB亞基或存在巨CK的情況下，計(jì)算結(jié)果使得CK-MB遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于真實(shí)值，有時(shí)候甚至?xí)霈F(xiàn)CK-MB值大于總CK的值，這在理論是絕對(duì)不可能的。

★酶活力法檢測(cè)容易造成假陰性或者假陽(yáng)性，對(duì)CK-MB的檢測(cè)質(zhì)量法優(yōu)于其酶活檢測(cè)方法。直接引用成人參考值標(biāo)準(zhǔn)可能會(huì)造成假陽(yáng)性②

溶血標(biāo)本可導(dǎo)致結(jié)果高度誤差CK-MB假陽(yáng)性分析→年齡考量→建議棄用肌紅蛋白（Myo）

肌肉組織中儲(chǔ)存氧，在肌肉運(yùn)動(dòng)需要能量時(shí)是供養(yǎng)給能的生成系統(tǒng)心肌輕度受損即從心肌細(xì)胞直接進(jìn)入血液循環(huán)。。分子量小、快速進(jìn)入血液、1~2h后就開(kāi)始升高，4~6小時(shí)即達(dá)高峰腎功能障礙、骨骼肌損傷、外傷或其它疾病時(shí)均會(huì)升高特異性差心肌損傷早期標(biāo)志物Myo陰性作為排除診斷的證據(jù)之一肌肉損傷、腎衰竭及休克時(shí)會(huì)造成明顯假陽(yáng)性劇烈運(yùn)動(dòng)Myo假陽(yáng)性分析→排除其他病因→避免運(yùn)動(dòng)后檢測(cè)CTnICK-MBMyo結(jié)果意義+++心肌梗死發(fā)生在12h內(nèi)++-心肌梗死距首次發(fā)作超過(guò)12h+-+基本可以確定為心肌梗死+--心肌梗死發(fā)作24-96h-++早期肌肉或心肌損傷，建議4-8h用CTnI連續(xù)檢測(cè)-+-早期肌肉或心肌損傷，建議4-8h用CTnI連續(xù)檢測(cè)--+早期肌肉或心肌損傷，建議4-8h用CTnI連續(xù)檢測(cè)---沒(méi)有發(fā)生心肌梗死，如果還是懷疑，可在2-4h內(nèi)重新檢測(cè)心梗三聯(lián)檢測(cè)的意義有助于ACS的早期診斷及危險(xiǎn)分層；檢測(cè)心臟手術(shù)造成的心肌損傷；各種胸痛原因的鑒別診斷；更加頻繁的早期檢測(cè)三聯(lián)，可以幫助盡早診斷出心肌梗死并且有利于盡早啟動(dòng)治療。特征BNPNT-proBNP激素原片段C末端N末端生物活性是否穩(wěn)定性不穩(wěn)定較穩(wěn)定半衰期（分鐘）20min120min血中濃度低較高（BNP的5~10倍）晝夜節(jié)律變化有無(wú)采樣硅化玻璃管玻璃管/塑料管即可心肌細(xì)胞所受容量負(fù)荷和壓力負(fù)荷急性HF的診斷流程

國(guó)內(nèi)外權(quán)威共識(shí)聲明及指南文獻(xiàn)均推薦使用B型利鈉肽對(duì)心衰進(jìn)行診斷和治療評(píng)估：

·慢性心力衰竭診斷治療指南（2007年中國(guó)）·NT-PROBNP國(guó)際專家共識(shí)（2008年）·歐洲急慢性心力衰竭診斷治療指南（2008年）·ACC/AHA心衰診斷指南（2009年）·急性心力衰竭診斷和治療指南（2010年中國(guó)）·NT-PROBNP臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)（2011年）急性HF的診斷流程（2008年歐洲心衰指南）

心力衰竭肺循環(huán)充血體循環(huán)淤血心輸出量不足呼吸困難肺水腫頸靜脈怒張，靜脈壓上升水腫肺功能異常皮膚蒼白發(fā)紺乏力失眠尿少血壓低脈壓小，心源性休克心血管性心源性非心源性心力衰竭肺栓塞ACS肺動(dòng)脈高壓嚴(yán)重的瓣膜疾病心律不齊縮窄性心包炎/心包填塞限制性心肌病非心血管性呼吸系統(tǒng)其他肺炎甲狀腺毒癥哮喘代謝疾病氣胸胸壁痛COPD神經(jīng)肌肉性胸膜積液骨骼異常上氣道阻塞焦慮/心理性NT-proBNP評(píng)價(jià)急性呼吸困難患者的截定點(diǎn)病史，體格檢查，胸片，NT-proBNP檢測(cè)心衰類型臨床意義排除參考截點(diǎn)值急性心衰對(duì)于急性呼吸困難患者，結(jié)合患者的病史、癥狀、胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖診斷之外，NT-proBNP的濃度檢測(cè)可對(duì)是否為急性HF有很好的鑒別診斷300pg/ml慢性心衰NT-proBNP可作為慢性心力衰竭的客觀檢查指標(biāo)，為臨床鑒別診斷提供更多的診斷信息，提高診斷的準(zhǔn)確率400pg/ml初診患者NT-proBNP有高度敏感性具有極佳的陰性預(yù)測(cè)值，對(duì)于臨床疑似癥狀的初級(jí)門診患者排除患者HF診斷有較好的成本效益比125pg/ml《國(guó)際專家共識(shí)》（2008年）

《中國(guó)專家共識(shí)》（2011年）心肌疾病(如心肌炎等)心律不齊腎衰竭急性冠脈綜合癥ACS中風(fēng)肺栓塞PE慢性肺病貧血糖尿病危重疾病等NT-proBNP假陽(yáng)性

——沒(méi)有發(fā)生HF時(shí)NT-proBNP水平上升NT-proBNP假陰性①急性肺水腫、急性二尖瓣關(guān)閉不全或二尖瓣狹窄者，可能在發(fā)病后1-3小時(shí)內(nèi)均不顯示NT-proBNP升高；

②在一些突然出現(xiàn)HF癥狀（<1h）的患者中，NT-proBNP也可能保持相對(duì)較低的水平。D-Dimer檢測(cè)試劑盒——肺栓塞、腦梗死和深靜脈栓塞指標(biāo)檢測(cè)

纖維蛋白單體與凝血酶激活因子Ⅷ交聯(lián)后的交聯(lián)纖維蛋白，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種終末降解產(chǎn)物，是特異性的纖溶過(guò)程標(biāo)記物之一。★

只要機(jī)體血管內(nèi)有活化的血栓形成以及纖維溶解活動(dòng)，導(dǎo)致繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進(jìn)，D-二聚體就會(huì)升高。定義自行聚合凝血酶激活因子Ⅷ交聯(lián)交聯(lián)纖維蛋白體內(nèi)發(fā)生凝血DIC，深靜脈血栓等凝血酶作用于纖維蛋白纖維蛋白β鏈上裂解出FPB，生成纖維蛋白ⅡD-二聚體纖溶酶α鏈上裂解出FPA，生成纖維蛋白ID二聚體片段靜脈血栓栓塞（VTE）是一種常見(jiàn)的病癥，在發(fā)達(dá)國(guó)家，大約有400萬(wàn)人患有靜脈血栓癥。臨床表現(xiàn)為深部靜脈血栓（DVT）形成以及它的主要的并發(fā)癥肺栓塞（PE）。深部靜脈血栓形成（DVT）主要由下肢大靜脈的血凝塊（血栓）的形成引起，并可能導(dǎo)致部分的或者完全的循環(huán)阻滯。深部靜脈血栓

肺栓塞PE是DVT主要的嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，主要由遷移到肺循環(huán)中的血凝塊引起。肺栓塞50%的具有DVT病史患者被檢測(cè)出無(wú)癥狀PE70%的確認(rèn)了PE癥狀的患者被發(fā)現(xiàn)有無(wú)癥狀的靜脈血栓形成VTE臨床癥狀DVT常見(jiàn)癥狀：腓腸肌部位的突然疼痛，受累及小腿的痛性痙攣和水腫PE常見(jiàn)癥狀：胸痛，呼吸困難（呼吸急促）和（或者）暈厥歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）急性肺動(dòng)脈栓塞診斷和治療指南推薦使用D-二聚體檢測(cè)作為急診室肺栓塞診斷的篩選指標(biāo)。美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所CLSIH59-P指南：在低、中臨床危險(xiǎn)度峰值時(shí)，定量檢測(cè)D-二聚體用作靜脈血栓栓塞癥(VTE)的排除性診斷。臨床應(yīng)用深部靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）的排除性診斷；彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）的診斷；溶栓治療的監(jiān)測(cè)腦梗死的診斷及預(yù)后判斷；ACS的輔助診斷；肝臟疾病的輔助診斷及預(yù)后判斷；惡性腫瘤的輔助診斷、預(yù)后判斷及療效觀察；妊娠高血壓綜合征高凝狀態(tài)的診斷及檢測(cè)；外科手術(shù)患者的預(yù)后判定；★

D-二聚體能否做對(duì)比結(jié)果分析？D-二聚體目前沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)品，因此各廠家根據(jù)不同的實(shí)驗(yàn)原理通過(guò)臨床試驗(yàn)之后，確定自己的臨界值。由于沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各廠家的檢測(cè)方法和使用的抗體等各不相同，因此實(shí)驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果不可直接對(duì)比。D二聚體片段假陽(yáng)性分析①治療后會(huì)出現(xiàn)突然增高，但會(huì)降低②孕婦,高凝狀態(tài)。③年齡大、腫瘤、動(dòng)脈疾病、肝臟疾病、感染性炎癥④D-Dimer在腦梗死患者發(fā)病后逐漸增高，至第2周時(shí)達(dá)到峰值，在數(shù)周內(nèi)仍保持高水平，然后逐漸下降。

C反應(yīng)蛋白（CRP）是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，是肝臟在身體發(fā)生急性炎癥時(shí)產(chǎn)生和釋放的一種急性期反應(yīng)物，可作為急性炎癥標(biāo)志物。在肝細(xì)胞內(nèi)持續(xù)合成由細(xì)胞因子刺激合成后由活化的吞噬細(xì)胞（巨噬細(xì)胞）釋放在急性相6～12h濃度增高24～48h后達(dá)高峰

臨床上按CRP

分為三種形式：常規(guī)C反應(yīng)蛋白高敏C反應(yīng)蛋白全量程C反應(yīng)蛋白作為心血管炎性病變的生物標(biāo)志物應(yīng)用于臨床檢測(cè)范圍寬，兼具非高敏C反應(yīng)蛋白和高敏C反應(yīng)蛋白2者的臨床意義主要作為感染性指標(biāo)及病毒和細(xì)菌感染的鑒別診斷應(yīng)用于臨床作為心血管炎性病變的生物標(biāo)志物應(yīng)用于臨床檢測(cè)范圍寬，兼具常規(guī)C反應(yīng)蛋白和高敏C反應(yīng)蛋白2者的臨床意義主要作為感染性指標(biāo)及病毒和細(xì)菌感染的鑒別診斷應(yīng)用于臨床檢測(cè)靈敏度美國(guó)疾病控制預(yù)防中心（CDC）美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）低度風(fēng)險(xiǎn)中度風(fēng)險(xiǎn)高度風(fēng)險(xiǎn)1mg/L3mg/L10mg/L

存在常規(guī)炎癥，治療后一周內(nèi)再次測(cè)量>100mg/L

AdaptedfromRidkerPM.Circulation.2003;107:363-369.建議用于冠狀動(dòng)脈疾病初級(jí)預(yù)防篩選指標(biāo)應(yīng)用于心血管炎癥應(yīng)用于常規(guī)炎癥嚴(yán)重細(xì)菌感染一般細(xì)菌感染病毒或細(xì)菌感染CRP>50mg/LCRP20-50mg/LCRP10-20mg/L項(xiàng)目名稱檢測(cè)結(jié)果臨床應(yīng)用建議高敏CRP心血管疾病<1.0mg/L心血管疾病危險(xiǎn)性評(píng)估為低危險(xiǎn)性1.0~3.0mg/L心血管疾病危險(xiǎn)性評(píng)估為中危險(xiǎn)性間隔2周后再次檢測(cè)一次，去平均值作為觀察的基礎(chǔ)>3.0mg/L心血管疾病危險(xiǎn)性評(píng)估為高危險(xiǎn)性，建議給予抗炎和抗栓同時(shí)治療新生兒>3.0mg/L提示新生兒有常規(guī)炎癥感染常規(guī)CRP兒童<10mg/L病程大于6-12小時(shí)，可基本排除細(xì)菌感染或者細(xì)菌已被清除10~30mg/L提示病毒感染在抗生素治療時(shí)CRP應(yīng)降至此水平以下如病程尚短，不能排除細(xì)菌感染，應(yīng)數(shù)小時(shí)后再?gòu)?fù)查>30mg/L細(xì)菌感染成人10~20mg/L提示可能病毒感染在抗生素治療時(shí)CRP應(yīng)降至此水平以下如病程尚短，不能排除細(xì)菌感染，應(yīng)數(shù)小時(shí)后再?gòu)?fù)查20~50mg/L提示細(xì)菌感染50~100mg/L通常是細(xì)菌感染>100mg/L提示敗血癥或侵襲性感染等嚴(yán)重感染病毒感染基本可排除>150mg/L第一個(gè)72小時(shí)，CRP>150mg/L提示可能為壞死性胰腺炎呼吸科：呼吸道感染、肺部感染等兒科：兒童各種炎癥感染消化科：膽囊炎、腸胃感染等泌尿科：腎炎、膀胱炎等婦科：婦科炎癥等口腔科：牙周炎、口腔炎癥等腫瘤科：腫瘤輔助診斷，患者化療或手術(shù)前后檢測(cè)和監(jiān)測(cè)心內(nèi)科：心血管炎癥等應(yīng)用的科室CRP假陰性（CRP正常WBC增高）①肝功能損害②營(yíng)養(yǎng)狀況不良，以及惡液質(zhì)的病人③免疫功能低下或缺損患者④一些原發(fā)潛在性的疾病（如：慢性粒細(xì)胞性白血?。飷阂嘿|(zhì)：現(xiàn)指癌癥、結(jié)核、血友病、等疾病晚期所出現(xiàn)的全身衰竭的狀態(tài)，可看出是由于全身許多臟器發(fā)生障礙所致的一種中暑狀態(tài)，癥狀是消瘦、貧血、乏力、皮膚呈污穢黃色。降鈣素原：·細(xì)菌病毒感染的鑒別診斷·抗生素治療的管理和監(jiān)測(cè)·膿毒癥檢測(cè)的最優(yōu)指標(biāo)PCT降鈣素原PCT血清降鈣素(CT)的前肽物質(zhì)由116個(gè)氨基酸組成的糖蛋白質(zhì)半衰期20-24h無(wú)激素活性11號(hào)染色體上的單拷貝基因轉(zhuǎn)錄甲狀腺濾泡細(xì)胞降鈣素原前體內(nèi)源多肽酶降鈣素原PCT分解細(xì)胞內(nèi)特殊蛋白酶降鈣素（CT）正常情況下

參考值（ng/ml）

說(shuō)明PCT<0.1正常人（基本沒(méi)有細(xì)菌感染）0.1-0.25輕度局部細(xì)菌感染或者細(xì)菌感染早期階段0.25-0.5局部感染0.5<PCT≤2很大可能為全身細(xì)菌感染，但應(yīng)排除是否為出生小于48h的新生兒、嚴(yán)重外傷、燒傷、較大外科手術(shù)、重度心源性休克等臨床狀態(tài)；或繼發(fā)于細(xì)菌之上的真菌感染2<PCT<10全身感染PCT≥10嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克PCT的值與感染程度關(guān)系新生兒出生后2d內(nèi)PCT生理性增高，最高達(dá)21ng/ml長(zhǎng)期血液透析患者血漿PCT值可達(dá)1.5ng/ml出生48小時(shí)內(nèi)，患早期膿毒血癥的新生兒PCT值明顯高于健康新生兒降鈣素原在新生兒和兒童中作為早期感染的標(biāo)志。降鈣素原在新生兒細(xì)菌感染的診斷過(guò)程中的使用非常復(fù)雜，但是如果使用正確，降鈣素原的結(jié)果比C-反應(yīng)蛋白有更高的特異性。急診部門中以PCT引導(dǎo)的抗生素治療<0.1ng/mL0.1-0.25ng/mL

>0.25-0.5ng/mL>0.5ng/mL

強(qiáng)烈建議不用抗生素建議不使用抗生素建議可以使用抗生素強(qiáng)烈建議使用抗生素在6-24小時(shí)后追蹤PCT可以在下述情況下首次使用抗生素：呼吸道或血液動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定威脅生命的合并癥需要得到ICU批準(zhǔn)PCT<0.1ng/mL:CAP且PSI為V或CURB-65>3，COPD且GOLD為IVPCT<0.25ng/mL:CAP且PSI