神經(jīng)內(nèi)科病情觀察要點(diǎn)

神經(jīng)內(nèi)科病情觀察要點(diǎn)整理課件全身有效循環(huán)血量明顯下降，引起組織器官灌注急劇減少，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺氧及功能障礙的臨床病理生理過(guò)程病人平安，我們才平安病人平安，我們才平安2整理課件3整理課件神經(jīng)內(nèi)科病情觀察的目的意義

預(yù)測(cè)疾病的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸12

為臨床救治提供診斷、治療、護(hù)理的依據(jù)3

護(hù)士基本技能、綜合素質(zhì)、救治能力體現(xiàn)4整理課件目錄一、意識(shí)二、瞳孔三、顱內(nèi)壓四、生命征五、常見(jiàn)體征六、皮膚5整理課件一、意識(shí)

6整理課件定向力感知力思維情感行為記憶力自身刺激應(yīng)答反響能力外界刺激高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)意識(shí)7整理課件意識(shí)

意識(shí)障礙是人體對(duì)外界環(huán)境缺乏反響的一種精神狀態(tài)。任何病因引起大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)、腦干上行激活系統(tǒng)等部位的損害或功能抑制均可導(dǎo)致意識(shí)障礙。臨床意識(shí)障礙的判斷方法：主要是給予言語(yǔ)和各種刺激，觀察患者反響情況加以判斷。如呼吸其姓名、推搖其肩臂、壓迫眶上切跡、針刺皮膚、與之對(duì)話和囑其執(zhí)行有目的的動(dòng)作等。以及格拉斯哥評(píng)分法。8整理課件意識(shí)障礙傳統(tǒng)分級(jí)嗜睡意識(shí)模糊譫妄狀態(tài)覺(jué)醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙中昏迷昏睡淺昏迷深昏迷病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，可被喚醒，醒后能正確答復(fù)以下問(wèn)題和做出各種反響，刺激停止后很快又入睡病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，雖經(jīng)壓迫神經(jīng)、搖動(dòng)身體等強(qiáng)烈刺激可被喚醒，但很快又入睡，醒時(shí)答話模糊意識(shí)大局部喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光無(wú)反響，對(duì)疼痛刺激可出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮等防御反響，角膜發(fā)射、瞳孔光反射、眼球運(yùn)動(dòng)和吞咽反射可存在對(duì)周圍事物和刺激均無(wú)反響，對(duì)劇烈刺激可有防御反響，角膜發(fā)射減弱、瞳孔對(duì)光反射遲鈍、無(wú)眼球運(yùn)動(dòng)意識(shí)完全喪失，全身肌肉松弛，對(duì)各種刺激均無(wú)反響，深淺反射均消失病人能保持簡(jiǎn)單的精神活動(dòng)，但對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向能力發(fā)生障礙在意識(shí)障礙的同時(shí)，伴有明顯的精神運(yùn)動(dòng)興奮，如躁動(dòng)不安、喃喃自語(yǔ)、抗拒喊叫等9整理課件格拉斯哥昏迷評(píng)分法分值越低病情越嚴(yán)重，8分以下為昏迷

廣泛用于腦功能異常評(píng)價(jià)，簡(jiǎn)單、可重復(fù)性好10整理課件特殊類型的意識(shí)障礙去皮層綜合征無(wú)動(dòng)作性緘默征〔睜眼昏迷〕：病人可注視周圍的人，貌似覺(jué)醒，但緘默不語(yǔ)，不能活動(dòng)，四肢肌張力低，腱反射消失，肌肉松弛，大小便失禁，無(wú)病理征腦死亡11整理課件意識(shí)監(jiān)護(hù)注意假設(shè)出現(xiàn)以下征象表示意識(shí)障礙加重：1.清醒逐漸進(jìn)入嗜睡，或不主動(dòng)求食思飲、偶爾尿床2.安靜昏睡狀態(tài)轉(zhuǎn)為煩躁不安3.煩躁不安突然轉(zhuǎn)為安靜昏睡狀態(tài)4.格拉斯哥昏迷評(píng)分由多轉(zhuǎn)少12整理課件二、瞳孔13整理課件瞳孔-反響顱內(nèi)壓的重點(diǎn)工程瞳孔指虹膜中間的一個(gè)可以收縮的開(kāi)孔，是光線進(jìn)入眼內(nèi)的門(mén)戶。

在亮光處縮小，在暗光處散大。瞳孔括約肌主管瞳孔的縮小，受動(dòng)眼神經(jīng)中的副交感神經(jīng)支配；瞳孔開(kāi)大肌，主管瞳孔的開(kāi)大，受交感神經(jīng)支配。定義工作原理普通光線下，成人瞳孔直徑一般為2-4mm，呈正圓形，邊緣整齊，兩側(cè)等大，兩側(cè)差異不超過(guò)0.25mm14整理課件1.直接觀察：瞳孔的大小、位置、形狀、邊緣是否規(guī)那么2.檢查瞳孔：將患者一側(cè)瞳孔蓋住，將手電源從患者的另一側(cè)迅速移向瞳孔并立即移開(kāi)瞳孔，再觀察兩側(cè)瞳孔的大小是否等大等圓，同時(shí)觀察瞳孔的對(duì)光反射。也可用光線照射一只眼睛，觀察另一側(cè)瞳孔的反響來(lái)觀察間接對(duì)光反響。檢查瞳孔的方法1、光線宜暗淡（常用筆式黃光電筒），使瞳孔反應(yīng)最大限度的反映出來(lái)2、照射時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，避免造成瞳孔反應(yīng)遲鈍掩蓋病情3、光線應(yīng)在離眼睛8英寸，從眼的邊緣向眼內(nèi)照射4、移去光線5秒后再檢查另一只眼睛15整理課件常見(jiàn)異常瞳孔情況(1)瞳孔擴(kuò)大〔＞6mm〕多見(jiàn)于顱腦外傷、腦血管病、重癥的乙型腦炎、化膿性腦膜炎等，假設(shè)伴有光反射消失、眼球固定，伴深昏迷或去大腦強(qiáng)直，多為原發(fā)性腦干損傷或臨終前征象。還可見(jiàn)于顛茄類藥物中毒、癲癇大發(fā)作后

。

(2)瞳孔縮小〔＜2mm〕多見(jiàn)于乙醇(又稱酒精)中毒、安眠藥中毒、氯丙嗪以及老年人的腦橋腫瘤、腦橋出血，也可見(jiàn)于糖尿病。另外，有機(jī)磷、嗎啡中毒甚至可出現(xiàn)針尖樣瞳孔。假設(shè)伴有光反射遲鈍、中樞性高熱、深昏迷，為腦橋損傷表現(xiàn)。

(3)兩側(cè)瞳孔大小不等常見(jiàn)于腦出血、腦堵塞、腦腫瘤等。

(4)兩側(cè)瞳孔大小多變伴有光反射消失、眼球歪斜或凝視，多為中腦損傷表現(xiàn)。

(5)兩側(cè)瞳孔大小極端不同，或不是圓形瞳孔常見(jiàn)于脊髓結(jié)核、腦脊髓梅毒。16整理課件對(duì)光反射異常：兩側(cè)對(duì)光反射遲鈍或消失見(jiàn)于昏迷病人。一側(cè)直接對(duì)光反射和間接對(duì)光發(fā)射消失，而另一側(cè)均存在，說(shuō)明該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受損。一側(cè)直接對(duì)光發(fā)射不存在，另一側(cè)間接對(duì)光反射也不存在，說(shuō)明該側(cè)視神經(jīng)受損。17整理課件腦疝：兩側(cè)瞳孔不等大瞳孔變化情況：病側(cè)瞳孔略縮小，光反響稍遲鈍瞳孔逐漸散大，略不規(guī)那么，對(duì)光反響消失雙側(cè)瞳孔散大，光反響消失腦疝繼續(xù)開(kāi)展18整理課件三、顱內(nèi)壓ICP19整理課件形成腦疝腦組織移位高顱內(nèi)壓加強(qiáng)顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)為及時(shí)診斷、合理治療顱腦疾病有重要意義顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓正常值：成人80－180mmH2O(5-15mmHg)1mmHg=13.6mmH2O輕度增高：15-20mmHg中度增高：20-40mmHg〔腦部微循環(huán)障礙〕重度增高：＞40mmHg〔灌注壓大幅下降，腦水腫〕20整理課件顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的方法腰椎穿刺腦室內(nèi)監(jiān)測(cè)：ICP監(jiān)測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管頭部安裝極微小顯微芯片探頭或光學(xué)換能器放置在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔監(jiān)測(cè)：顱骨鉆孔后透過(guò)硬腦膜將中空的顱骨螺栓置于蛛網(wǎng)膜下腔，通過(guò)換能器進(jìn)行測(cè)壓。21整理課件顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)

1、頭痛

以清晨和晚間多見(jiàn)，多位于前額及顳部，程度隨顱內(nèi)壓增高而進(jìn)行性加重，咳嗽、打噴嚏、用力、彎腰、低頭時(shí)可加重。

2、嘔吐

呈噴射狀，常出現(xiàn)于劇烈頭痛時(shí)，亦易發(fā)生于飯后，可伴有惡心，系因迷走神經(jīng)受激惹所致。嘔吐后頭痛可有所緩解。

3、視神經(jīng)乳頭水腫

表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭充血、邊緣模糊、中央凹陷變淺或消失，視網(wǎng)膜靜脈怒張，嚴(yán)重時(shí)乳頭周圍可見(jiàn)火焰狀出血。早期無(wú)明顯障礙，晚期可因視神經(jīng)萎縮而失明

。

22整理課件顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)4、意識(shí)障礙及生命體征變化

慢性顱內(nèi)壓增高病人，往往神志冷淡，反響遲鈍；急性顱內(nèi)壓增高者，常有明顯的進(jìn)行性意識(shí)障礙甚至昏迷。病人有典型的生命體征變化〔兩慢一高〕：出現(xiàn)血壓升高，尤其是收縮壓增高，脈壓增大；脈搏緩慢，宏大有力；呼吸深慢等。嚴(yán)重病人可因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。

5、其它病癥和體征

顱內(nèi)壓增高還可引起外展神經(jīng)麻痹或復(fù)視、頭暈等。23整理課件四、生命體征24整理課件1體溫正常腋溫：36-37℃

＞41℃

39-40.9℃

38-38.9℃37.5-37.9℃低熱中等熱高熱超高熱25整理課件神經(jīng)內(nèi)科體溫特點(diǎn)體溫過(guò)低：見(jiàn)于休克，鎮(zhèn)靜劑中毒、低血糖，慢性消耗性疾病，年老體弱，甲狀腺功能低下，重度營(yíng)養(yǎng)不良，在低溫環(huán)境中暴露過(guò)久等。低溫見(jiàn)于外周衰竭的病人及用亞低溫治療儀的病人26整理課件神經(jīng)內(nèi)科體溫特點(diǎn)1.高熱在?？瞥Ｌ崾局匕Y感染、腦干出血、腦室出血的病人。2.出血后即刻出現(xiàn)高熱，是因?yàn)榍鹉X下部體溫調(diào)節(jié)中樞受到出血損害征象.腦干出血和腦室出血均可引起高熱。3.假設(shè)早期體溫正常，而后體溫逐漸升高并呈現(xiàn)弛張型者，多系合并感染之故〔以肺部為主〕。4.以頭痛等局部病癥伴隨高熱直接入院的病人多考慮為顱內(nèi)感染5.長(zhǎng)期低熱，一般午后和黃昏出現(xiàn)，警惕肺結(jié)核6.持續(xù)低熱，咳嗽無(wú)痰，呼吸困難注意艾滋病27整理課件2脈搏速脈〔心動(dòng)過(guò)速〕：＞100次/分，稱為或速脈。見(jiàn)于發(fā)熱、大出血的病人。緩脈〔心動(dòng)過(guò)緩〕：＜60次/分，見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高，房室傳導(dǎo)阻滯的患者。脈搏短絀〔絀脈〕：即在單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率。其特點(diǎn)是心率快慢不一，心律完全不規(guī)那么，心音強(qiáng)弱不等。常見(jiàn)于房顫的病人。28整理課件3呼吸安靜時(shí)，呼吸頻率約為每分鐘16～20次，一次約為6.4秒〔吸痰一次不超15s，超2個(gè)呼吸周期易導(dǎo)致窒息〕。呼吸增快：成人呼吸超過(guò)24次/分，又稱為氣促。常見(jiàn)于貧血、高熱患者。呼吸減慢：成人呼吸少于10次/分，常見(jiàn)于各種中毒使呼吸中樞受到抑制、顱內(nèi)壓增高29整理課件呼吸1、淺快呼吸：呼吸肌麻痹、胸膜、胸壁疾病或外傷，呼吸變淺而次數(shù)變快。2、鼾聲呼吸：由于氣管或支氣管內(nèi)有較多的分泌物聚積，使呼氣時(shí)發(fā)出粗糙的聲音，見(jiàn)于深昏迷患者。3、潮式呼吸：又稱陳－施呼吸，是一種周期性呼吸異常，其特點(diǎn)是開(kāi)始呼吸淺慢，以后逐漸加深加快，到達(dá)高潮后又逐漸變淺變慢，繼之呼吸暫停數(shù)秒，又出現(xiàn)上述狀態(tài)，如此周而復(fù)始，如潮水漲落。一般周期30－120秒。多見(jiàn)于腦膜炎、腦炎、顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒等大腦廣泛損害4、間斷呼吸：又稱畢奧呼吸，表現(xiàn)為呼吸和呼吸暫?，F(xiàn)象的交替出現(xiàn)，其特點(diǎn)是有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔一個(gè)短時(shí)間后又開(kāi)始呼吸，如此周而復(fù)始30整理課件呼吸氣道梗阻不一定伴有喉鳴，尤其是在嚴(yán)重梗阻時(shí)。注意“三凹征〞氣道梗阻或呼吸減慢患者出現(xiàn)心率下降注意即將發(fā)生心跳呼吸暫停。SpO2正常不排除氣道問(wèn)題，明顯的下降往往是通氣缺乏較晚的表現(xiàn)。警惕以下情形：呼吸頻率＞30/min〔或＜8/min〕紫紺或SpO2＜90%不能講完半句話意識(shí)障礙治療無(wú)效，病情惡化31整理課件4血壓32整理課件血壓神經(jīng)內(nèi)科老年病人為主，高血壓病人需考慮腦出血、高血壓腦病及顱內(nèi)高壓癥早期。低血壓可見(jiàn)于休克、心肌梗死、鎮(zhèn)靜劑中毒等。收縮壓很高，舒張壓可正常或稍高。脈壓差大。腦血管意外的病人考慮腦血流動(dòng)力學(xué)的改變，在急性期推薦維持相對(duì)稍高的血壓以保證腦部的供血供氧。33整理課件五、常見(jiàn)體征

34整理課件肌力0級(jí)：完全癱瘓，測(cè)不到肌肉收縮。1級(jí)：僅測(cè)到肌肉收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作。2級(jí)：肢體在床面上能水平移動(dòng)，但不能抵抗自身重力，即不能抬離床面。3級(jí)：肢體能抬離床面，但不能抗阻力。4級(jí)：能作抗阻力動(dòng)作，但不完全。5級(jí)：正常肌力口訣：0靜止，1肌顫，2平移，3離床，4抗阻，5正常35整理課件肌張力肌張力增高：觸摸肌肉，堅(jiān)實(shí)感，伸屈肢體時(shí)阻力增加。分痙攣性呈強(qiáng)直性兩種肌張力降低：肌肉松軟，伸屈其肢體時(shí)阻力低，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍擴(kuò)大36整理課件頭痛與嘔吐劇烈頭痛，頻繁噴射性嘔吐常是急性顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，應(yīng)警惕發(fā)生腦疝的可能。意識(shí)障礙不太深者可因頭痛而表現(xiàn)躁動(dòng)不安37整理課件語(yǔ)言障礙分為失語(yǔ)癥和構(gòu)音障礙

失語(yǔ)癥：由于大腦語(yǔ)言中樞的病變，使病人的聽(tīng)說(shuō)讀寫(xiě)能力喪失或殘缺。

構(gòu)音障礙：是因神經(jīng)肌肉的器質(zhì)性病變，造成發(fā)音器官的肌肉功能障礙而無(wú)法正常發(fā)音。發(fā)音模糊不清而用詞準(zhǔn)確38整理課件感覺(jué)障礙感覺(jué)障礙：指機(jī)體對(duì)各種形式的刺激〔如痛、溫、觸、壓、位置、振動(dòng)等〕無(wú)感知、感知減退或異常的一組綜合征。典型的感覺(jué)障礙具有特殊的定位診斷價(jià)值：如末梢型感覺(jué)障礙見(jiàn)于多發(fā)性周圍神經(jīng)病，交叉型感覺(jué)障礙見(jiàn)于腦干病變等。39整理課件吞咽障礙飲水試驗(yàn)〔洼田試驗(yàn)〕患者端坐，喝下30毫升溫開(kāi)水，觀察所需時(shí)間喝嗆咳情況。1級(jí)〔優(yōu)〕能順利地1次將水咽下2級(jí)〔良〕分2次以上，能不嗆咳地咽下3級(jí)〔中〕能1次咽下，但有嗆咳4級(jí)〔可〕分2次以上咽下，但有嗆咳5級(jí)〔差〕頻繁嗆咳，不能全部咽下3、4級(jí)給予吞咽訓(xùn)練指導(dǎo)5級(jí)置胃管40整理課件神經(jīng)內(nèi)科病情觀察“十看〞一看意識(shí)清不清，有問(wèn)不答病情重二看瞳孔變不變，大小不等有危險(xiǎn)三看氣道暢不暢，氣道不暢危險(xiǎn)大四看頭部痛不痛，合并嘔吐顱壓高五看血壓高不高，大幅波動(dòng)危險(xiǎn)大六看活動(dòng)靈不靈，活動(dòng)受限肌力差七看言語(yǔ)順不順，說(shuō)話笨拙中樞損八看吞咽難不難，食水難咽問(wèn)題重九看肢體抽不抽，出現(xiàn)抽搐病情變十看軀體麻不麻，出現(xiàn)麻木感覺(jué)差41整理課件六、皮膚

42整理課件國(guó)內(nèi)外對(duì)壓瘡護(hù)理的認(rèn)識(shí)國(guó)內(nèi)對(duì)壓瘡護(hù)理的認(rèn)識(shí)：發(fā)生壓瘡的標(biāo)準(zhǔn)為0%，除特殊病人不許翻身外一律不得發(fā)生壓瘡，帶壓瘡入院者不準(zhǔn)擴(kuò)大。國(guó)外護(hù)理認(rèn)為：1.壓瘡絕大多數(shù)是可以預(yù)防的，但非全部，假設(shè)入院局部組織已有不可逆損傷，24-48h時(shí)就可以發(fā)生壓瘡。2.神經(jīng)內(nèi)科病人喪失感覺(jué)的部位其營(yíng)養(yǎng)及循環(huán)不良，也難以防止壓瘡的發(fā)生。3.癲癇大發(fā)作及顱骨開(kāi)窗病人難以調(diào)節(jié)體位。4.成人呼吸窘迫綜合癥病人改變體位時(shí)可以引起缺氧，使用同期裝置的哮喘或支氣管炎病人在搬動(dòng)時(shí)可能發(fā)生支氣管痙攣。5.血壓不穩(wěn)定病人側(cè)臥時(shí)可影響血壓波動(dòng)，有心臟病患者翻身易發(fā)生心律不齊。43整理課件NPUAP1998壓瘡分期

〔分四期〕Ⅰ期：皮膚完整且出現(xiàn)發(fā)紅區(qū)，在受壓發(fā)紅區(qū)以手指下壓，顏色不會(huì)變白。Ⅱ期：皮膚損傷在表皮或真皮，潰瘍呈淺表性。臨床上可見(jiàn)表皮擦傷、水泡、淺的火山口狀傷口。Ⅲ期：傷口侵入皮下組織，但尚未侵犯筋膜。臨床上可見(jiàn)深的火山口狀傷口，且已侵蝕周圍鄰近組織。Ⅳ期：組織完全被破壞或壞死至肌肉層、骨骼及支持性結(jié)構(gòu)〔如肌腱、關(guān)節(jié)囊等〕44整理課件NPUAP2007壓瘡分期可疑的深部組織損傷〔SubspectedDeepTissueInjury〕Ⅰ期〔StageⅠ〕Ⅱ期〔StageⅡ〕Ⅲ期〔StageⅢ〕Ⅳ期〔StageⅣ〕不明確分期Unstageable45整理課件

可疑的深部組織損傷

〔Suspecteddeeptissueinjury)

皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃?。與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有粘糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。進(jìn)一步描述〔補(bǔ)充說(shuō)明〕在膚色較深的個(gè)體中，深部組織損傷可能難以檢測(cè)。厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進(jìn)展可能更快。足跟部是常見(jiàn)的部位。這樣的傷口惡化很快，即使給予積極的處理，病變可迅速開(kāi)展，致多層皮下組織暴露。46整理課件可疑的深部組織損傷

患者照片

47整理課件

階段Ⅰ(StageⅠ)

在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑。深色皮膚可能無(wú)明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍組織不同。進(jìn)一步描述〔補(bǔ)充說(shuō)明〕：受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、外表變軟、發(fā)熱或者冰涼。此階段對(duì)于膚色較深的個(gè)體可能難以鑒別?？烧f(shuō)明“處于危險(xiǎn)狀態(tài)〞。48整理課件Ⅰ期壓瘡剖面圖和模型49整理課件

階段Ⅱ(StageⅡ)

真皮局部缺失表現(xiàn)為一個(gè)淺的開(kāi)放性潰瘍伴有粉紅色的傷口床〔創(chuàng)面〕無(wú)腐肉也可能表現(xiàn)為一個(gè)完整的或破裂的血清性水皰進(jìn)一步描述〔補(bǔ)充說(shuō)明〕：表現(xiàn)為發(fā)亮的或枯燥的表淺潰瘍無(wú)腐肉或瘀傷〔bruising)此階段不能描述為皮膚撕裂傷、膠帶損傷、會(huì)陰皮炎、浸漬或者表皮剝脫瘀傷說(shuō)明有可疑的深部組織損傷50整理課件Ⅱ期壓瘡組織剖面圖和患者照片51整理課件

階段Ⅲ(StageⅢ)

全層皮膚組織缺失可見(jiàn)皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但組織缺失的深度不明確可能包含有潛行和隧道進(jìn)一步描述〔補(bǔ)充說(shuō)明〕：此階段壓瘡的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無(wú)皮下組織，因此第三階段壓瘡可能是表淺潰瘍相對(duì)而言，脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍骨頭或肌腱不可觸及或無(wú)外露52整理課件Ⅲ期壓瘡的組織剖面圖和患者照片53整理課件階段Ⅳ(StageⅣ)全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潛行或隧道進(jìn)一步描述〔補(bǔ)充說(shuō)明〕：第四階段的壓瘡因解剖位置不同而各異鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無(wú)皮下組織，此階段壓瘡可能是表淺潰瘍可能擴(kuò)展到肌肉和/或支持結(jié)構(gòu)〔例如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊〕有可能造成骨髓炎可以直接看見(jiàn)或觸及骨頭/肌腱54整理課件Ⅳ期壓瘡的組織剖面圖和患者照片55整理課件

不明確分期(Unstageable)

全層組織缺失潰瘍底部有腐肉覆蓋〔黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色〕，或者傷口床有焦痂附著〔碳色、褐色或黑色〕進(jìn)一步描述〔補(bǔ)充說(shuō)明〕：只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準(zhǔn)確評(píng)估壓瘡的真正深度、確定分期足跟處穩(wěn)定的焦痂〔干的、黏附緊密的、完整但沒(méi)有發(fā)紅或者波動(dòng)感〕可以作為人體自然的〔生物學(xué)的〕覆蓋而不被去除56整理課件不明確分期的患者照片57整理課件壓瘡的局部評(píng)估1.壓瘡的大小、潛行2.分期3.形狀4.部位5.滲出液的量6.感染？7.疼痛？58整理課件

記錄壓瘡的部位，大小，分度，組織形態(tài)，氣味，滲出液量，潛行隧道，有無(wú)存在感染。周圍皮膚情況，病人一般情況及根底疾病都需要做記錄．＿＿Bergstrometal1994;JBI199759整理課件壓瘡的影響因素內(nèi)在因素外在因素誘發(fā)因素營(yíng)養(yǎng)不良、運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)障礙、急性病、年齡、體重、血管病變、脫水等壓力、剪切力和摩擦力、潮濕等坐、臥的姿勢(shì)，移動(dòng)病人的技術(shù)，大小便失禁，個(gè)體的社會(huì)狀態(tài)和吸煙等60整理課件壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表〔RAS〕的應(yīng)用BradenScale評(píng)分表NortonScale評(píng)分表WaterlowScale評(píng)分表61整理課件什么是BradenScale？62整理課件BradenScale評(píng)分簡(jiǎn)表項(xiàng)目1分2分3分4分感覺(jué)完全受限非常受限輕度受限未受限潮濕持續(xù)潮濕潮濕有時(shí)潮濕很少潮濕活動(dòng)力限制臥床可以坐椅子偶爾行走經(jīng)常行走移動(dòng)力完全無(wú)法行動(dòng)嚴(yán)重受限輕度受限未受限營(yíng)養(yǎng)非常差可能不足足夠非常好摩擦力和剪切力有問(wèn)題有潛在問(wèn)題無(wú)明顯問(wèn)題——分?jǐn)?shù)6-23分，越低越危險(xiǎn)。輕度危險(xiǎn)：15-18分；中度危險(xiǎn)：13-14分；高度危險(xiǎn)：10-12分；極度危險(xiǎn)：9分以下。63整理課件Braden評(píng)分表64整理課件美國(guó)皮膚護(hù)理規(guī)程①評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素②評(píng)估皮膚是否完整及其皮膚動(dòng)態(tài)變化③每2h翻身1次④保持床頭低于30度角⑤降低身體與床和椅之間接觸外表的壓力⑥將肢體放置于特殊位置以支撐身體不移動(dòng)或滑動(dòng)⑦保持皮膚清潔、光滑、干爽⑧防止骨突出處受壓65整理課件濕性愈合理論根本原理無(wú)痂皮形成濕潤(rùn)和低氧環(huán)境→毛細(xì)血管的生成,成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的生長(zhǎng),角質(zhì)細(xì)胞的增殖。發(fā)揮了滲液的重要作用,不粘連創(chuàng)面,防止再次機(jī)械性損傷,減輕了疼痛,為創(chuàng)面的愈合提供了適宜的環(huán)境。保存在創(chuàng)面中的滲液→釋放并激活多種酶和酶的活化因子,滲液還能有效地維持細(xì)胞的存活,促進(jìn)多種生長(zhǎng)因子的釋放,刺激細(xì)胞增殖。密閉狀態(tài)下的微酸環(huán)境→抑制細(xì)菌生長(zhǎng),有利于白細(xì)胞繁殖及發(fā)揮功能66整理課件濕性愈合的優(yōu)點(diǎn)調(diào)節(jié)創(chuàng)面氧張力，促進(jìn)毛細(xì)血管的形成。有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解。促進(jìn)多種生長(zhǎng)因子釋放。保持創(chuàng)面恒溫，利于組織生長(zhǎng)。無(wú)結(jié)痂形成，防止新生肉芽組織的再次機(jī)械性損傷。保護(hù)創(chuàng)面神經(jīng)末梢，減輕疼痛。67整理課件現(xiàn)代敷料的種類透明薄膜敷料：如3m薄膜、IV3000等水膠體敷料

：如康惠爾透明貼、潰瘍貼/粉、安普貼、多愛(ài)膚、德濕可等水凝膠：清創(chuàng)膠、清得佳、得濕舒等

藻酸鹽敷料:優(yōu)賽、液超妥、藻酸鈣鈉鹽、德濕康等

泡沫類敷料：如滲液吸收貼、痊愈妥、得濕舒等親水性纖維：如愛(ài)康膚銀離子敷料：如徳濕銀、愛(ài)康膚銀、泡沫銀、優(yōu)拓SSD等68整理課件新型傷口敷料及產(chǎn)品傷口愈合的過(guò)程需要選擇多種傷口產(chǎn)品，不同時(shí)期的傷口需要選擇不同的產(chǎn)品。使用中，重點(diǎn)是看敷料能從傷口中帶走什么。69整理課件壓瘡傷口護(hù)理70整理課件可疑的深部組織損傷謹(jǐn)慎處理！不能被表象所迷惑。取得患者及家屬的同意。明確可能存在的深部損害。1.嚴(yán)禁強(qiáng)烈和快速的清創(chuàng)。2.早期可使用水膠體敷料，使表皮軟化，自溶性清創(chuàng)。3.密切觀察傷口變化。71整理課件Ⅰ期壓瘡的敷料選用透明貼潰瘍貼滲液吸收貼皮膚保護(hù)膜1.改善局部供血供氧。2.減少摩擦，減輕局部壓力。3.吸收皮膚分泌物，保持皮膚的PH值。4.維持適宜溫度。72整理課件Ⅱ期壓瘡的敷料選用1.未破的小水皰〔直接小于5mm〕2.大水皰〔直接大于5mm〕3.真皮層受損，滲液多的4.小潰瘍

73整理課件Ⅲ-Ⅳ期壓瘡的敷料選用存在硬痂-可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上〔24-48h可使痂皮軟化〕。滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口—⑴水凝膠〔清創(chuàng)〕+泡沫敷料；⑵美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類敷料或泡沫銀敷料〔疑有或已經(jīng)存有感染的傷口〕。紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護(hù)，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)—⑴鹽水紗布濕敷；⑵根據(jù)滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面+紗布或封閉敷料覆蓋。疑有感染的傷口，禁用密閉性濕性愈合敷料傷口74整理課件不可分期壓瘡的敷料選用有壞死組織/腐肉、硬痂清創(chuàng)，去除壞死組織，減少感染。壞死組織存在：1.影響傷口評(píng)估2.影響肉芽生長(zhǎng)3.影響傷口收縮4.影響表皮細(xì)胞的爬行5.促進(jìn)細(xì)菌的生長(zhǎng)6.產(chǎn)生臭味傷口清創(chuàng)是根本的處理原那么。清創(chuàng)方法：1.外科清創(chuàng)2.機(jī)械清創(chuàng)3.自溶清創(chuàng)4.酶解清創(chuàng)5.蛆蟲(chóng)清創(chuàng)1.沒(méi)有紅、腫、浮動(dòng)或滲出的→保存干痂。2.一旦出現(xiàn)紅、腫、浮動(dòng)或滲出時(shí)→清創(chuàng)。75整理課件壓瘡傷口護(hù)理內(nèi)層敷料清創(chuàng)膠藻酸鹽、美鹽、