糖尿病并發(fā)癥VIP

糖尿病并發(fā)癥陜西省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科二〇一五年十月四日

目前中國(guó)已超越印度成為世界上糖尿病第一大國(guó)。在年齡≥20歲的中國(guó)人群中，糖尿病和糖尿病前期患病率分別高達(dá)9.7%和15.5%，按照這個(gè)比例來算目前中國(guó)有9240萬成年人患有糖尿病，有1.482億人則是處于糖尿病前期。這一個(gè)數(shù)據(jù)將會(huì)隨著我國(guó)老齡化人口的增多，還將會(huì)繼續(xù)增加。糖尿病的治療形式越來越嚴(yán)峻了。糖尿病的流行現(xiàn)狀糖尿病的危害糖尿病

終末期腎病的首要病因心血管疾病死亡率增加2-4倍成年人失明的首要原因非外傷性截肢的首要原因

血糖：空腹：3.9-7.2mmol/L非空腹：4.4-10.0mmol/L

糖化血紅蛋白HbA1c：＜7.0%

血壓：＜130/80mmHg血糖控制目標(biāo)糖尿病并發(fā)癥分類

急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥急性并發(fā)癥

低血糖糖尿病酮癥酸中毒高滲性非酮癥糖尿病昏迷糖尿病乳酸性酸中毒低血糖

低血糖定義：血糖低于2.8mmol/L

（50mg/dL）（靜脈血漿葡萄糖氧化酶法）低血糖—癥狀發(fā)抖出虛汗心跳加快頭暈想睡焦慮不安饑餓情緒不穩(wěn)頭疼四肢無力視覺模糊低血糖—常見原因

過量胰島素或口服降糖藥劇烈活動(dòng)或過量飲酒饑餓或進(jìn)食量減少

2型糖尿病早期餐前反應(yīng)性低血糖糖尿病嚴(yán)重腎病致腎功能減退時(shí)，對(duì)胰島素和降糖藥代謝降低其它合并的可引起血糖降低的系統(tǒng)疾病如嚴(yán)重肝病、惡性腫瘤等低血糖—自我診斷當(dāng)懷疑有低血糖時(shí)，應(yīng)立即監(jiān)測(cè)血糖：血糖低于3.9mmol/L時(shí)，可診斷為低血糖，無論有無癥狀均應(yīng)治療血糖介于3.9-5.6mmol/L時(shí)，如有低血糖癥狀，亦應(yīng)治療血糖高于5.6mmol/L時(shí)，無需治療若無條件立即檢測(cè)血糖，上述癥狀明顯者，亦應(yīng)及時(shí)治療 低血糖—自我救治立即食用下列一種可快速升高血糖的食品飲一杯糖水，含食糖15-20g飲一杯葡萄糖水，含葡萄糖15-20g飲一杯果汁或可樂吃1-2湯匙蜂蜜吃6顆糖塊或2塊餅干（約重30g）處理過低血糖后，仍保持原來的飲食計(jì)劃發(fā)生嚴(yán)重的血糖，神志不清時(shí)，家屬應(yīng)立即將病人送往醫(yī)院急診夜間低血糖夜間低血糖可能維持?jǐn)?shù)小時(shí)而不驚醒患者，可能導(dǎo)致猝死如果睡前血糖水平低于5.6mmol/L，表明患者可能需在睡前加餐預(yù)防措施：睡前適當(dāng)加餐；減少晚飯前或睡前胰島素劑量；若劑型不合理，也需調(diào)整；加強(qiáng)夜間對(duì)血糖的監(jiān)測(cè)。糖尿病酮癥酸中毒（DKA）

定義：為糖尿病控制不良所產(chǎn)生的一種需要急診治療的情況。是由于胰島素不足及升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，以至水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥。DKA—發(fā)病率和死亡率

每年1型糖尿病DKA發(fā)病率約3-4%

老年患者，死亡率達(dá)20%

年輕人死亡率約2-4%DKA—嚴(yán)重程度

酮癥酸中毒（輕、中、重度）昏迷DKA—誘因

急性感染治療不當(dāng)飲食失調(diào)及胃腸道疾病其它應(yīng)激狀態(tài)：包括外傷、手術(shù)、妊娠、分娩及心肌梗死或腦血管意外等情況DKA—臨床癥狀糖尿病癥狀加重；呼吸改變：呼出氣體有類似爛蘋果氣味的酮臭味；脫水和休克癥狀：心率加快、脈搏細(xì)弱、血壓及體溫下降等；神志改變：頭痛、頭暈、煩躁、嗜睡、昏迷；誘發(fā)疾病的表現(xiàn)。DKA—實(shí)驗(yàn)室檢查

血糖：多高于300mg/dL，一般在300-500mg/dL

尿糖及尿酮：尿糖多為（＋＋）～（＋＋＋）血電解質(zhì)和尿素氮：總體鉀、鈉、氯均低，尿素氮多升高血酸堿度：輕度（PH<7.35)；中度（pH<7.20);重度（PH<7.05)。正常人血PH范圍（7.35-7.45)

其它：血常規(guī)尿常規(guī)血脂可升高胸透心電圖DKA—防治原則堅(jiān)持防重于治治療方面：輕度DKA患者應(yīng)鼓勵(lì)進(jìn)食水，用足胰島素以降血糖和消酮中重度患者應(yīng)用小劑量胰島素療法，必要時(shí)糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡；治療過程中始終注意去除誘因高滲性非酮癥糖尿病昏迷（HONK)

定義：是一種少見的、嚴(yán)重的糖尿病急性并發(fā)癥，其臨床特征為高血糖、脫水、血漿滲透壓升高而無明顯的酮癥酸中毒，患者常有意識(shí)障礙或昏迷。HONK—發(fā)生率和死亡率發(fā)生率：遠(yuǎn)低于DKA（約后者1/10~1/6），多見于60歲以上的老年患者，僅有輕度的2型糖尿病病史或無糖尿病史死亡率：很高，美國(guó)為31%，多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)告約50%HONK—誘因應(yīng)激：感染、外傷、手術(shù)、腦血管意外、心梗、急性胰腺炎、消化道出血、中暑或低溫?cái)z水不足失水過多：嚴(yán)重的嘔吐和腹瀉、大面積燒傷高糖的攝入藥物：許多藥物均有可能，如糖皮質(zhì)激素、利尿劑（速尿）、苯妥英鈉、氯丙嗪、心得安、免疫抑制劑等可使機(jī)體對(duì)胰島素產(chǎn)生抵抗、血糖升高、脫水加重而出現(xiàn)HONKHONK—臨床表現(xiàn)

病史：多為老年，半數(shù)有糖尿病，90%有腎臟病變發(fā)病情況：癥狀包括多飲、多尿、乏力、頭暈、食欲不振及嘔吐脫水及周圍循環(huán)衰竭神經(jīng)精神癥狀：半數(shù)患者意識(shí)模糊，1/3處于昏迷狀態(tài)；常被誤診為腦血管意外伴發(fā)疾病的癥狀和體癥：患者可有原有疾病、誘發(fā)疾病，以及并發(fā)癥的癥狀和體癥HONK—實(shí)驗(yàn)室檢查血糖和尿糖：高血糖嚴(yán)重，血糖多超過600mg/dL；尿糖多強(qiáng)陽性血酮與尿酮：血酮多正?；蜉p度升高（≤50mg/dL)電解質(zhì)：總體鉀、鈉、氯都是丟失的血尿素氮（BUN)和肌酐（Cr)：常顯著升高HONK—診斷標(biāo)準(zhǔn)血糖≥33mmol（600mg/dL)有效滲透壓≥320mmol/L血清碳酸氫根≥15mmol/L或動(dòng)脈血?dú)馐綪H≥7.30（與DKA區(qū)別)HONK可能合并DKA或乳酸性酸中毒，但有效滲透壓均≥320mmol/LHONK—治療原則治療原則與DKA相似積極補(bǔ)液至關(guān)重要，往往對(duì)預(yù)后起決定作用；以利于糾正高滲引起的腦脫水胰島素用量較DKA偏小，因?yàn)橄鄬?duì)于DKA而言，HONK對(duì)胰島素更敏感糾正電解質(zhì)紊亂糾正酸中毒其它：去除誘因、導(dǎo)尿、置胃管、吸氧、使用肝素(治療血栓栓塞）等糖尿病乳酸性酸中毒定義：在糖尿病基礎(chǔ)上發(fā)生的血乳酸水平增高導(dǎo)致的酸中毒，稱糖尿病乳酸性酸中毒。糖尿病乳酸性酸中毒—誘因糖尿病控制不佳感染或其它糖尿病急性并發(fā)癥其它重要臟器疾?。耗X血管意外、心梗、呼吸道疾病等大量使用降糖靈其它：酗酒、CO中毒、水楊酸過量等糖尿病乳酸性酸中毒—臨床表現(xiàn)

發(fā)病較急，表現(xiàn)不特異，常被漏診輕者僅有呼吸深快；中及重癥可疲乏無力、惡心、嘔吐，呼吸深大而不伴酮臭味，血壓、體溫可下降，嚴(yán)重者深昏迷或休克糖尿病乳酸性酸中毒—實(shí)驗(yàn)室檢查血乳酸水平顯著升高，常超出5mmol/L（正常濃度0.5-1.6mmol/L）陰離子間隙（AG)增大（>18mmol/L);血HCO3－水平明顯降低，常<10mmol/L乳酸酸中毒可合并DKA和HONKAG＝血清鈉＋鉀－HCO3－－血清氯濃度糖尿病乳酸性酸中毒—診斷有糖尿病病史，但多數(shù)血糖不高，無顯著的酮癥酸中毒酸中毒的證據(jù)血乳酸水平升高（僅有血乳酸過高而無酸中毒者稱高乳酸血癥）糖尿病乳酸性酸中毒—治療

預(yù)防：死亡率在50%以上積極補(bǔ)液，應(yīng)用血管活性藥物補(bǔ)堿：最常用為碳酸氫鈉（NaHCO3），包括口服或靜脈給藥胰島素：減少糖的無氧酵解，利于乳酸清除血透：用不含乳酸根的透析液去除誘因：治療病因、控制感染、糾正休克等慢性并發(fā)癥微血管并發(fā)癥糖尿病眼部并發(fā)癥糖尿病腎臟病變糖尿病神經(jīng)病變大血管并發(fā)癥糖尿病心血管疾病糖尿病周圍血管疾病糖尿病腦血管疾病糖尿病足糖尿病皮膚病變

影響慢性并發(fā)癥的主要危險(xiǎn)因素高血糖糖尿病病程血壓肥胖遺傳易感因素糖尿病主要眼部并發(fā)癥糖尿病視網(wǎng)膜病變白內(nèi)障青光眼糖尿病視網(wǎng)膜病變非增殖期視網(wǎng)膜病變 微血管瘤出血斑滲出斑棉絮狀白斑視網(wǎng)膜水腫

糖尿病視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈改變?cè)鲋称谝暰W(wǎng)膜病變新生血管糖尿病黃斑病變黃斑水腫 黃斑缺血玻璃體脫離 糖尿病視網(wǎng)膜病變—治療

控制糖尿病防止血栓形成視網(wǎng)膜營(yíng)養(yǎng)激光治療玻璃體切割術(shù)白內(nèi)障—臨床表現(xiàn)

糖尿病性白內(nèi)障一般性白內(nèi)障皮質(zhì)性白內(nèi)障核性白內(nèi)障白內(nèi)障—治療

嚴(yán)格控制血糖摘除術(shù)激光手術(shù)腎臟并發(fā)癥糖尿病腎病—特點(diǎn)蛋白尿----尿液檢查血壓高腎臟及膀胱感染下背痛

發(fā)冷、發(fā)熱尿液渾濁或帶血、小便疼痛尿毒癥腎臟并發(fā)癥糖尿病腎病

—治療及自我護(hù)理控制血糖使用不損傷腎功能的口服降糖藥物：如諾和龍盡早開始胰島素治療降低血糖限制蛋白質(zhì)的攝入監(jiān)測(cè)腎功能及蛋白尿透析：血液透析、腹膜透析腎臟移植心血管并發(fā)癥心血管病變的癥狀胸痛或緊縮感癥狀，有時(shí)向手臂放射呼吸短促出汗暈厥，虛弱飲水或進(jìn)食嗆咳，言語不清行走不利或記憶力減退有時(shí)沒有任何癥狀大血管病變大血管病變的預(yù)防和治療控制血糖水平避免血壓過高低脂飲食戒煙鍛煉，控制體重定期體檢必要時(shí)采用手術(shù)治療糖尿病神經(jīng)病變神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥糖尿病神經(jīng)病變的治療周圍神經(jīng)病變：妨礙患者生活的主要癥狀是疼痛，推薦的治療方案是

除外其他可治療性的原因如：藥物、酒精、捆縛性損傷等通過引入或強(qiáng)化胰島素治療，達(dá)到最理想血糖控制通過使用簡(jiǎn)單的陣痛藥物緩解疼痛，如：可待因、阿司匹林自主神經(jīng)病變：如同糖尿病周圍神經(jīng)病變，自主神經(jīng)的損傷也是由于長(zhǎng)期高血糖所引起的

糖尿病足—