兒童復(fù)發(fā)性急性中耳炎的手術(shù)治療

兒童復(fù)發(fā)性急性中耳炎的手術(shù)治療

兒童耳科最常見的疾病之一是年齡變化?？赡艿哪挲g變化會(huì)導(dǎo)致注意力、認(rèn)知和聽力損失。在嚴(yán)重的情況下，它會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)疾病，甚至危及生命。手術(shù)干預(yù)是治療兒童中耳炎的一個(gè)重要手段,作者閱讀了相關(guān)方面文獻(xiàn),現(xiàn)綜述如下:1其他耳部疾病鼓膜切開/或置管術(shù)是兒童最常見的耳部手術(shù),手術(shù)目的是使中耳腔通氣及持續(xù)引流。主要治療分泌性中耳炎病程超過3個(gè)月,聽力下降的患者。也用于急性中耳炎經(jīng)藥物治療不佳/或炎癥較重者,AronPovtzer等報(bào)道了兒童罹患急性中耳炎后1-21天并發(fā)面癱,經(jīng)急診鼓膜切開/或置管術(shù)后緩解。HigginsTS等(2008年)通過回顧性分析兒童復(fù)發(fā)性急性中耳炎臨床資料,提出對(duì)藥物治療不佳且第一次罹患急性中耳炎患兒,建議早期行鼓膜切開/或置管術(shù),避免發(fā)展成復(fù)發(fā)性中耳炎的觀點(diǎn)。RosenfeldRM等(2011年)對(duì)伴發(fā)育遲緩危險(xiǎn)因素的分泌性中耳炎患兒行鼓膜置管術(shù)后問卷調(diào)查,顯示術(shù)后患兒在言語、學(xué)習(xí)及行為能力方面均有改善。鼓膜通氣管有不同的型號(hào)及形狀,由不同的材質(zhì)制作,臨床比較常用的是扣式硅膠管。在臨床上,如果置管術(shù)后聽力改善不明顯,需要重新診斷,避免遺漏合并或伴有其他耳部疾病。WhittemoreKRJr等報(bào)告置管術(shù)后患兒傳導(dǎo)性和/或混合性聽力下降未改善,進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)伴有先天性疾病,包括聽骨鏈異常及內(nèi)耳病變。雖然鼓膜切開/或置管術(shù)是耳鼻咽喉科常見手術(shù),但臨床上仍存在一些問題及困惑。A.P.Adkin等報(bào)道兒童鼓膜置管術(shù)后,鼓膜穿孔愈合率為87.0%,且穿孔愈合與患兒年齡無顯著性差異。YamanH等(2010年)觀察兒童術(shù)后鼓膜硬化癥發(fā)生,其中鼓膜置管發(fā)生率較鼓膜切開高,并與置管留置時(shí)間正相關(guān),硬化斑并不總是位于鼓膜切開口處。HajiioannouJK等報(bào)告一例繼發(fā)于置管術(shù)后外淋巴瘺的罕見病例,其病因是由于術(shù)中切口位置偏后、置管移位后脫入中耳腔腐蝕外半規(guī)管骨管所致。鼓膜切開/或置管術(shù)后感染也并不少見,ChengJ(2012年)等報(bào)道繼發(fā)于兒童鼓膜置管術(shù)后感染中,耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染占到6.3%。細(xì)菌生物膜的形成可以導(dǎo)致頑固性的耳漏及堵管。OjanoDirainC等(2012年)觀察置管術(shù)后細(xì)菌生物膜形成特點(diǎn):金黃色葡萄球菌在術(shù)后2天形成且耐藥,綠膿桿菌也在術(shù)后第2天形成,第4天達(dá)到高峰,7天后下降。流感嗜血桿菌在術(shù)后第4天形成;MalatyJ等(2008年)在體外將通氣管暴露于干性或濕性血液中,檢測(cè)到管周綠膿桿菌生物膜的存在及表達(dá)。OrestesMI等學(xué)者(2011年)體外實(shí)驗(yàn)?zāi)M手術(shù)環(huán)境,發(fā)現(xiàn)溶栓劑和雙氧水(H2O2)不能有效溶解管周凝血塊,而醋酸被證實(shí)最有效,提示臨床醫(yī)師在手術(shù)中盡量減少出血得發(fā)生。ThomasRG等(2011年)在體外觀察到局部抗生素滴耳劑能降低銅綠假單胞菌的生長(zhǎng)和生物膜的形成。IsaacsonG等(2008年)通過系列實(shí)驗(yàn),證實(shí)口服利奈唑胺治療兒童鼓膜置管后難治性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和耐多藥肺炎鏈球菌引起的耳漏,是非常有效的,發(fā)生嚴(yán)重副作用的風(fēng)險(xiǎn)低,但非常昂貴,建議只有當(dāng)耳漏不能被常規(guī)手段控制和/或發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥危及生命時(shí)才使用。目前,專家們致力于用特殊技術(shù)包被或處理通氣管表面,以減少細(xì)菌生物膜的產(chǎn)生。JangCH(2012年)等觀察商業(yè)化離子轟擊過的硅膠置管對(duì)環(huán)丙沙星賴藥的銅綠假單胞菌生物膜的作用,發(fā)現(xiàn)比常規(guī)的硅膠管形成生物膜的密度及阻力要小,但認(rèn)為僅通過離子轟擊表面改性是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能阻止細(xì)菌生物膜的形成。另外,有專家提出鼓膜置管并同期行腺樣體切除術(shù)對(duì)于4-10歲兒童可以降低二次置管的風(fēng)險(xiǎn)。KeyhaniS等(2008年)對(duì)5家大都市醫(yī)院的臨床資料行隊(duì)列研究,發(fā)現(xiàn)醫(yī)生過度使用鼓膜置管術(shù),建議嚴(yán)格置管適應(yīng)癥的臨床監(jiān)督。2孩子的乳頭炎乳突手術(shù)主要治療乳突病變,根據(jù)乳突病變及手術(shù)操作范圍有幾種不同的經(jīng)典術(shù)式。2.1早期免疫治療單純?nèi)橥磺虚_術(shù):主要指去除乳突皮質(zhì)及病變蜂房組織,充分引流用,適于急性乳突炎及耳后骨膜下膿腫。近年對(duì)此適應(yīng)癥有不同看法,BakhosD等(2011年)報(bào)道抗生素及鼓膜置管治療是替代單純?nèi)橥磺虚_術(shù)治療兒童急性乳突炎的有效方法。兒童急性乳突炎和/或中耳炎一旦并發(fā)側(cè)竇血栓性炎顱內(nèi)并發(fā)癥,預(yù)后比較兇險(xiǎn),很多神經(jīng)內(nèi)科及耳鼻咽喉科醫(yī)師易忽視耳源性病因,早期診斷對(duì)預(yù)后很重要。GhoshPS等(2011年)通過復(fù)習(xí)文獻(xiàn)兒童急性乳突炎和/或中耳炎并發(fā)側(cè)竇血栓性炎發(fā)生率2.7%,多伴有頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等,早期行MRI檢查,早期行單純?nèi)橥磺谐g(shù)引流,術(shù)后抗生素使用是非常重要的治療手段。2.2外耳道空腔手術(shù)指徹底清除中耳乳突內(nèi)病變組織,并通過切除外耳道后上壁,使鼓室、鼓竇、乳突腔和外耳道形成一永久向外開放空腔的手術(shù),目前臨床上很少單獨(dú)行此術(shù)式。2.3改善乳突根治術(shù)指切除外耳道后壁、開放乳突、鼓竇,但保留鼓室及咽鼓管的粘膜。2.4外耳道后壁重建及干耳率乳突填塞術(shù)目的為減少乳突腔的容積,減輕咽鼓管的負(fù)荷。填塞材料包括自體骨和軟骨,自體軟組織,生物材料,以縮小或消除寬大的術(shù)腔,使外耳道接近正常的大小。KronenbergJ等(2012年)報(bào)告了31例兒童及18例成人乳突切除耳道后壁重建及乳突填塞術(shù)后觀察28月,干耳率在初次手術(shù)及二次手術(shù)中分別為93.3%及73.7%;SunJ等(2010年)對(duì)5-12歲48耳膽脂瘤患兒行開放式乳突切除及乳突填塞術(shù),術(shù)后平均隨訪3.1年,其干耳率95.8%。2.5外耳道后上壁質(zhì)的切除開放式及完壁式乳突切除術(shù):開放式乳突切除術(shù)徹底清除病灶,切除外耳道后上壁骨質(zhì),使鼓竇、乳突腔向外開放;完壁式乳突切除術(shù)在清除中耳及乳突腔病變組織后,保留外耳道后、上壁的完整性。因乳突部病變常與鼓室病變相延續(xù),多伴同鼓室成形術(shù)(見后)。3鼓室成形術(shù)因?yàn)閮和嬖谧陨淼纳L(zhǎng)發(fā)育等因素,兒童鼓室成形術(shù)目前仍有爭(zhēng)議,爭(zhēng)論的焦點(diǎn)主要集中在手術(shù)年齡、咽鼓管發(fā)育及功能判定、手術(shù)時(shí)機(jī)以及術(shù)式的選擇上。研究認(rèn)為很多成人的慢性化膿性中耳炎,病史常追溯到兒童期,鼓膜穿孔及聽骨鏈的病變會(huì)使兒童產(chǎn)生輕~中度的聽力損失,從而阻礙了兒童的言語及認(rèn)知能力的發(fā)展,故目前多主張?jiān)缙谑中g(shù)干預(yù),以提高患兒的生活質(zhì)量。鼓室成形術(shù)是清除中耳的病變并恢復(fù)及提高中耳功能的術(shù)式。Wullstein基于徹底清理病變后鼓室保留的正常結(jié)構(gòu)及圓窗狀況,將鼓室成形術(shù)分為五型,隨著顯微手術(shù)器械、中耳假體及手術(shù)技術(shù)的提高,鼓室成形術(shù)的實(shí)際操作有些改進(jìn),手術(shù)醫(yī)生常需根據(jù)患兒的病情及術(shù)中中耳腔的條件采取不同技術(shù)。3.1混凝土治療慢性體性反比鼓膜具有良好的頻率特性和較小的失真度,鼓膜能隨聲波的振幅精細(xì)變化。鼓膜穿孔造成兩側(cè)鼓膜之間的聲壓差降低,引起聽小骨耦合下降,導(dǎo)致聽力損失。聽力損失程度與鼓膜穿孔的大小成比例,并與頻率相關(guān),聽力損失多發(fā)生在低頻;聽力損失程度與中耳容積成反比,這也許可以解釋為什么看似相同大小和位置的穿孔產(chǎn)生不同程度的聽力損失,最近的調(diào)查還表明,后下穿孔導(dǎo)致的聽力損失更大,原因是相位差減少。近年來文獻(xiàn)報(bào)道兒童鼓膜成形術(shù)的成功率比較高,JoaoCR等(2011年)報(bào)道鼓膜成形術(shù)治療91例慢性中耳炎患兒穿孔愈合率85.7%,聽力提高占76.9%。HabesogluTE等(2011年)回顧分析I型鼓室成形術(shù)(鼓膜成形術(shù))治療兒童慢性中耳炎,成功率80.3%。SimonCarr等(2011年)報(bào)道16歲以下兒童鼓膜成形術(shù)的成功率為85%,術(shù)前須注意對(duì)側(cè)耳的情況。兒童鼓膜成形術(shù)一般在干耳后3~4周進(jìn)行,顳肌筋膜是修復(fù)鼓膜穿孔最常用的材料,近期美國(guó)學(xué)者(2013年)報(bào)道用軟骨作為兒童鼓膜修補(bǔ)材料,隨訪1年半成功率高達(dá)93.0%。3.2不同因素治療的術(shù)后聽力及氣導(dǎo)及骨導(dǎo)變化伴乳突手術(shù)的鼓室成形術(shù)治療兒童慢性化膿性中耳炎及中耳膽脂瘤,其目的為恢復(fù)或提高聽力。臨床上一般有兩種方式,即開放式及完壁式乳突切除鼓室成形術(shù),開放式術(shù)式術(shù)后復(fù)發(fā)機(jī)率偏低,完壁式術(shù)式術(shù)后聽力提高幅度大,且易于護(hù)理。OsbornAJ等(2012年)提出相對(duì)于再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高而言,聽力改善程度大及術(shù)后易于護(hù)理更重要,提倡兒童行完壁式乳突切除鼓室成形術(shù)。SohitP等(2012年)報(bào)道完壁式乳突切除伴上鼓室軟骨重建治療兒童上鼓室內(nèi)陷袋及膽脂瘤,復(fù)發(fā)率5.8%。KuoCL等(2012年)觀察兒童上鼓室乳突切除軟骨重建術(shù)后14年的聽力,結(jié)果氣導(dǎo)及骨導(dǎo)都有提高,統(tǒng)計(jì)較術(shù)前有差異性。HatanoM等(2010年)采用乳突切除后壁軟壁重建術(shù)治療25例兒童膽脂瘤,術(shù)后聽力平均提高18.2dB;YoonTH等(2007年)報(bào)告了伴或不伴乳突手術(shù)的鼓室成形術(shù)治療兒童慢性中耳炎有的效果良好。Merenda等(2007年)通過對(duì)58例慢性中耳炎患兒行鼓室成形術(shù)結(jié)果分析,提出術(shù)后鼓室容積是手術(shù)成功的預(yù)判指標(biāo)。NuriaEB等(2012年)經(jīng)過隊(duì)列研究,指出判定兒童鼓室成形術(shù)成功的因素:術(shù)后鼓膜的完整性、中耳通氣量。3.3植入聽骨的連接中耳主要功能是將外耳道內(nèi)氣體聲能傳遞到耳蝸的淋巴液,這種由氣體到液體的聲能轉(zhuǎn)換是通過鼓膜與聽骨鏈的振動(dòng)來偶聯(lián)的,聽骨鏈重建術(shù)是通過建立鼓膜與內(nèi)淋巴液之間穩(wěn)定連接,從而使鼓室含氣及恢復(fù)或改善中耳的傳聲功能。適于重建聽骨鏈鼓室成形術(shù)的患者常有聽骨鏈的病變,一般有30-60dB的傳導(dǎo)性聽力下降。標(biāo)準(zhǔn)的聽骨鏈重建術(shù)要遵循的要點(diǎn):準(zhǔn)確估計(jì)移植聽骨的長(zhǎng)度;植入的聽骨兩端要保證相對(duì)牢固地連接;植入聽骨的體積應(yīng)盡量細(xì)小。MichaelP等(2008年)報(bào)告了鈦質(zhì)人工聽小骨在兒童聽骨鏈重建鼓室成形術(shù)中的短期效果,認(rèn)為伴有中耳膽脂瘤型或鼓膜穿孔的患兒并不影響進(jìn)行聽骨鏈重建術(shù),該手術(shù)是提高兒童聽力的一個(gè)可行方案。CushingSL等(2011年)報(bào)道了兒童聽骨鏈重建術(shù)10個(gè)要考慮的因素中鐙骨底板功能、軟骨用以保護(hù)聽骨假體及鼓膜、鈦質(zhì)人工聽骨是很重要的術(shù)后取得良好效果的要素。另外LinVY等(2006年)報(bào)告兒童III型及IV型鼓室成形術(shù)后能獲得良好的聽力。兒童鼓室成形術(shù)手術(shù)時(shí)間一直有爭(zhēng)論,