微導(dǎo)管技術(shù)應(yīng)用于腦動(dòng)靜脈畸形栓塞的初步研究

微導(dǎo)管技術(shù)應(yīng)用于腦動(dòng)靜脈畸形栓塞的初步研究

瑪瑙是美國(guó)mti公司生產(chǎn)的一種新型非粘性液體血管內(nèi)栓塞材料。Onyx是由次乙烯醇異分子聚合物(ethylene-vinylalcoholcopolymer,EVOH)、二甲基亞砜(dimethylsulfoxide,DMSO)和鉭粉組成。EVOH是乙烯和乙烯醇混合后形成的次級(jí)聚合物,DMSO是一種有機(jī)溶劑,可安全使用并與許多液體栓塞劑配伍使用,鉭粉為顯影劑。當(dāng)Onyx接觸水性溶液(如血液)時(shí),DMSO迅速?gòu)幕旌衔镏幸莩?進(jìn)入血液中,而EVOH則析出,在血管內(nèi)凝固為海綿狀固體起栓塞作用,但它不粘附血管壁。Onyx在歐洲臨床上應(yīng)用已5年,2003年9月正式進(jìn)入我國(guó)在臨床應(yīng)用,至2004年9月,北京市神經(jīng)外科研究所成功應(yīng)用Onyx栓塞治療了22例腦動(dòng)靜脈畸形,現(xiàn)報(bào)道如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1數(shù)字動(dòng)畫(huà)檢查22例腦動(dòng)靜脈畸形患者,均來(lái)自北京市神經(jīng)外科研究所神經(jīng)介入放射科住院患者。男15例,女7例。年齡7~70歲,平均42歲。臨床癥狀為:頭痛11例,癲癇4例,神經(jīng)功能障礙4例,蛛網(wǎng)膜下腔出血3例。術(shù)前患者均行數(shù)字減影全腦血管造影(DSA)或磁共振全腦血管成像(MRA)檢查?；螆F(tuán)的位置:10例位于大腦神經(jīng)功能區(qū),8例位于大腦深部組織區(qū),4例位于小腦半球?；螆F(tuán)的直徑<3cm5例,3~6cm11例,>6cm6例。根據(jù)Spetzler-Martin分級(jí),Ⅱ級(jí)5例,Ⅲ級(jí)10例,Ⅳ級(jí)5例,Ⅴ級(jí)2例。15例為第1次接受Onyx栓塞治療,7例為接受過(guò)粘附性栓塞材料NBCA(n-butyl2-cyanoacrylate)栓塞治療,再次行Onyx栓塞治療。1.2血管內(nèi)栓塞術(shù)前通過(guò)DSA影像資料,了解腦動(dòng)靜脈畸形的大小、部位、供血?jiǎng)用}及行程、引流靜脈情況等,詳細(xì)制定栓塞治療方案。栓塞治療全過(guò)程在全身麻醉和肝素化下進(jìn)行。如果血管畸形團(tuán)較小,也可在局麻下行栓塞手術(shù)。常規(guī)消毒鋪巾,Seldinger技術(shù)穿刺右股動(dòng)脈,置5F或6F導(dǎo)管鞘。根據(jù)畸形團(tuán)的供血?jiǎng)用},將5F或6F導(dǎo)引導(dǎo)管(Envoy或fasGuide)放入頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈內(nèi),其管頭平第2或第3頸椎水平。漂浮微導(dǎo)管UltraFlow或Marathon在其支撐微導(dǎo)絲Mirage協(xié)助下進(jìn)入導(dǎo)引管內(nèi),并使微導(dǎo)管的頭端進(jìn)入畸形團(tuán)的中央。先用DMSO沖洗微導(dǎo)管內(nèi)腔,在空白路圖的指引下,將Onyx緩慢地注入微導(dǎo)管內(nèi),并緩慢地進(jìn)入畸形團(tuán)內(nèi),使之彌散。邊注射Onyx,邊造影,了解畸形團(tuán)栓塞的程度。當(dāng)畸形團(tuán)被全部或大部分栓塞,即可撤出微導(dǎo)管,結(jié)束手術(shù)。在注射Onyx期間和術(shù)后24h內(nèi),控制患者血壓維持在較低的正常范圍內(nèi),避免顱內(nèi)出血。2結(jié)果2.1動(dòng)靜脈畸形再栓塞Onyx栓塞22例腦動(dòng)靜脈畸形均獲得成功。3例畸形團(tuán)從影像上完全消失,8例畸形團(tuán)消失在90%以上,6例畸形團(tuán)消失達(dá)80%~90%,5例畸形團(tuán)消失在80%以下。在Onyx第1次栓塞術(shù)后3個(gè)月后,8例動(dòng)靜脈畸形又行二次栓塞,所有患者畸形團(tuán)均減少80%以上。10例栓塞術(shù)后行γ刀放射治療。從微導(dǎo)管內(nèi)注入DMSO起,到微導(dǎo)管被撤出止,栓塞時(shí)間即Onyx注射持續(xù)時(shí)間為3~115min。Onyx注射量為0.25~18.5ml。大的畸形團(tuán)一般一次栓塞不會(huì)使畸形團(tuán)完全消失,術(shù)后需行γ刀放射治療(圖1);小的畸形團(tuán)最好一次栓塞成功(圖2)。2.2微導(dǎo)管回復(fù)突變Onyx雖為非粘附性栓塞材料,療效較高,但也有并發(fā)癥。本組22例腦動(dòng)靜脈畸形栓塞術(shù)后,2例出現(xiàn)短暫的神經(jīng)功能障礙,2例微導(dǎo)管頭端粘附在畸形團(tuán)內(nèi),微導(dǎo)管撤不出,被迫滯留于患者血管內(nèi)。1例術(shù)后出現(xiàn)一只手指運(yùn)動(dòng)障礙,1例術(shù)后出現(xiàn)右腳輕微癱瘓,立即給予激素、抗凝血?jiǎng)?、高壓氧等綜合治療,幾天后患者肢體活動(dòng)恢復(fù)。由于2例腦血管畸形團(tuán)較大,注射時(shí)間較長(zhǎng),在一次性大部分成功栓塞畸形團(tuán)后,微導(dǎo)管頭端埋入凝固膠內(nèi),為了安全,將導(dǎo)絲在股動(dòng)脈插管處,剪斷微導(dǎo)管,將微導(dǎo)管留入體內(nèi)。3討論3.1非黏性液體栓塞材料栓塞治療腦動(dòng)靜脈畸形非粘附性液體栓塞材料的研究一直是國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究的課題,Onyx是目前唯一在臨床應(yīng)用的非粘附性液體栓塞材料。早在20世紀(jì)90年代末,北京市神經(jīng)外科研究所吳中學(xué)、姜除寒等進(jìn)行了大量動(dòng)物試驗(yàn)和臨床研究,取得良好的學(xué)術(shù)成果。1999年Mumyama等成功地應(yīng)用非粘附性液體栓塞材料栓塞治療15例腦動(dòng)靜脈畸形。2001年Jahan等報(bào)道,具有129條供血?jiǎng)用}的23例腦動(dòng)靜脈畸形被Onyx栓塞,術(shù)后畸形團(tuán)比術(shù)前減小63%,11例部分栓塞畸形團(tuán)又接受外科手術(shù)切除,病理檢查發(fā)現(xiàn)畸形團(tuán)僅有輕微炎癥反應(yīng)。12例又接受γ刀放射治療,栓塞術(shù)后100d行腦血管造影檢查,沒(méi)有發(fā)現(xiàn)血管再通現(xiàn)象。從神經(jīng)外科觀(guān)點(diǎn)看,對(duì)于腦動(dòng)靜脈畸形的開(kāi)顱切除治療,由于Onyx栓塞后畸形團(tuán)更有彈性和形狀,與周?chē)X組織更易區(qū)分,顯微鏡下容易切除,故Onyx比NBCA更適合用于開(kāi)顱術(shù)前的栓塞治療。3.2中小型腦動(dòng)靜脈畸形在Onyx用于臨床前,NBCA已廣泛用于栓塞治療腦動(dòng)靜脈畸形。但NBCA是一種粘附性液體栓塞材料,彌散能力較弱、容易栓塞引流靜脈、粘附微導(dǎo)管等。對(duì)于小的腦動(dòng)靜脈畸形,NBCA的栓塞療效比較好,但對(duì)中、大型腦動(dòng)靜脈畸形僅能栓塞極小部分。由于Onyx流向比NBCA更易控制,且不必匆忙地撤出微導(dǎo)管,因此,克服了NBCA上述許多缺點(diǎn),且可根據(jù)EVOH和DMSO不同的配對(duì),制備不同濃度的Onyx。栓塞腦動(dòng)靜脈畸形通常是低粘度的Onyx-18和Onyx-20。它們的優(yōu)點(diǎn)是:①不粘附微導(dǎo)管,可以緩慢注射;②有較強(qiáng)的組織滲透性,可以栓塞80μm微血管;③高效聚集作用,可以在畸形團(tuán)內(nèi)充分彌散,而不栓塞引流靜脈。所以,Onyx成為第一個(gè)在歐洲臨床上用于栓塞治療的非粘附性液體栓塞材料,并在非歐洲國(guó)家逐步得到承認(rèn)和應(yīng)用。3.3血管內(nèi)栓塞治療腦動(dòng)靜脈畸形的適應(yīng)證腦動(dòng)靜脈畸形是一種先天性疾病。目前,它的治療方法主要有外科手術(shù)切除、血管內(nèi)栓塞治療和放射治療。隨著血管內(nèi)治療技術(shù)和栓塞材料的迅速發(fā)展,血管內(nèi)栓塞治療變得越來(lái)越重要。液體栓塞材料用于栓塞治療腦動(dòng)靜脈畸形是能普遍接受的方法。對(duì)于體積較大的畸形團(tuán)或多條動(dòng)脈供血的腦動(dòng)靜脈畸形,血管內(nèi)栓塞治療能減小畸形團(tuán)的體積,減少血液供應(yīng),通過(guò)幾次栓塞治療,患者能得到徹底治愈。血管內(nèi)栓塞治療腦動(dòng)靜脈畸形的適應(yīng)證有:①巨大動(dòng)靜脈畸形(直徑≥6cm);②畸形團(tuán)位于大腦功能區(qū)或深部腦組織;③畸形團(tuán)位于小腦半球;④腦膜腦動(dòng)靜脈畸形;⑤高流量;⑥開(kāi)顱手術(shù)前栓塞治療。3.4電生理的聯(lián)合應(yīng)用雖然Onyx栓塞腦動(dòng)靜脈畸形比其它材料更優(yōu)越,但在應(yīng)用時(shí)要注意以下事項(xiàng)。在Onyx注射進(jìn)入微導(dǎo)管前,必須在振蕩器上振蕩20min以上,且必須用DMSO沖洗管腔。如果Onyx不充分搖勻,鉭粉將沉淀,Onyx在注射過(guò)程中將不顯影。注射時(shí),要用手指推注射器,不宜用手掌,過(guò)度的壓力會(huì)使微導(dǎo)管爆破。如果在注射過(guò)程中感到有阻力,應(yīng)停止注射,防止微導(dǎo)管堵塞或破裂。因?yàn)樵谧⑸銸nyx過(guò)程中,會(huì)有部分返流,故當(dāng)用Onyx栓塞治療腦動(dòng)靜脈畸形時(shí),畸形團(tuán)的供血?jiǎng)用}應(yīng)足夠長(zhǎng),最好選擇終末型腦動(dòng)靜脈畸形。我們?cè)诳瞻茁穲D的指引下,利用注射-返流-停頓-再注射的方法,栓塞22例腦動(dòng)靜脈畸形,由于控制血壓,雖然栓塞范圍較大,沒(méi)有1例發(fā)生正常灌注壓突破。2例較大的動(dòng)靜脈畸形,由于追求一次性完美栓塞效果,微導(dǎo)管的頭端被埋于Onyx凝固膠內(nèi),為了安全,不能強(qiáng)行撤管,微導(dǎo)管被滯留于體內(nèi)。1例術(shù)后手指運(yùn)動(dòng)障礙,1例術(shù)后右腳出現(xiàn)輕癱,立即給予激素、抗凝血?jiǎng)┖透邏貉醯戎委?幾天后癥狀減輕,半月后消失。Cekirage等報(bào)道,用Onyx栓塞腦動(dòng)靜脈畸形27例,13例影像上完全栓塞,隨訪(fǎng)3~6個(gè)月證實(shí),11例完全閉塞,8例體積減少到γ刀治療范圍,2例出現(xiàn)腦缺血癥狀,經(jīng)治療后完全恢復(fù),取得了滿(mǎn)意的療效。為防范正常灌注壓突破和閉塞后充血,以往只能用小量的NBCA進(jìn)行栓塞。而現(xiàn)在用Onyx可以一次性地充分將畸形團(tuán)充滿(mǎn)并栓塞。特別是對(duì)有多個(gè)供血?jiǎng)用}的畸形團(tuán),Onyx能同時(shí)將所有供血?jiǎng)用}供應(yīng)的畸形團(tuán)一次性栓塞。在注射過(guò)程中和栓塞術(shù)后,心率和血壓要維持在正常范圍較低水平,避免正常灌注壓突破發(fā)生。3.5dmso的應(yīng)用由于液態(tài)Onyx遇到血液或離子時(shí)容易凝固,所以在注射Onyx以前,微導(dǎo)管內(nèi)一定要用DMSO沖洗,否則Onyx將會(huì)在微導(dǎo)管內(nèi)凝結(jié),阻塞微導(dǎo)管管腔。但DMSO對(duì)血管又有一定的毒副作用,長(zhǎng)時(shí)間和大量注射DMSO可引起血管壁損害。我們?cè)谂R床栓塞操作按0.24ml/90s注射,患者均無(wú)不適感,短期隨訪(fǎng)也無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。Jahan等報(bào)道,11例栓塞術(shù)后又接受手術(shù)切除畸形團(tuán)的病理結(jié)果中,2例見(jiàn)血管內(nèi)壁有點(diǎn)狀壞死,但血管壁完整,也未發(fā)生和發(fā)現(xiàn)腦出血。有的學(xué)者認(rèn)為,DMSO按0.5ml/30s或0.8ml/60s注射,血管壁不會(huì)發(fā)生痙攣和壞死。Suqiu等長(zhǎng)期隨訪(fǎng)DMSO慢性血管性反應(yīng),選擇以DMSO為溶劑的液體栓塞劑治療24