醫(yī)院臨床科室綜合目標(biāo)管理考核表格2022版

醫(yī)院綜合目標(biāo)管理考核標(biāo)準(zhǔn),,,,,,,,,

受檢科室：臨床科室,,,,,,,考核部門：質(zhì)控辦（醫(yī)院評審評價辦公室）,,

考核項目,,考核標(biāo)準(zhǔn),"分值

（外科）","分值

(內(nèi)科)","分值

（麻醉）","分值

（急診）",考核辦法,扣分標(biāo)準(zhǔn),得分

"一、工作負(fù)荷指標(biāo)

（20分外；30分內(nèi)科）","工作負(fù)荷

指標(biāo)（20分外；30分內(nèi)科）",門急診人次(詳見目標(biāo)值）,4,6,,6,（月、年）病案統(tǒng)計報表,達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)值扣0分；達(dá)到平均值未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)值扣2分；達(dá)不到平均值的扣4分（手術(shù)科室）；達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)值扣0分；達(dá)到平均值未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)值扣3分；達(dá)不到平均值的扣6分（非手術(shù)科室）。,

,,專家門診人次(詳見目標(biāo)值）,2,4,,,（月、年）病案統(tǒng)計報表,達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)值扣0分；達(dá)到平均值，未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)值扣1分；達(dá)不到均值扣2分（手術(shù)科室）；達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)值扣0分；達(dá)到平均值，未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)值扣2分；達(dá)不到均值扣4分（非手術(shù)科室）。,

,,出院（收治）病人數(shù)(詳見目標(biāo)值）,6,8,,8,（月、年）病案統(tǒng)計報表,達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)值扣0分；達(dá)到平均值未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)值扣3分；達(dá)不到平均值的扣6分（手術(shù)科室）；達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)值扣0分；達(dá)到平均值未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)值扣4分；達(dá)不到平均值的扣8分（手術(shù)科室）。,

,,人均（醫(yī)生）收治病人數(shù)：全院平均值為標(biāo)準(zhǔn)值,1,1,3,3,（月、年）病案統(tǒng)計報表,達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)值扣0分；未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)值扣1分。,

,,人均（醫(yī)生）收治病人數(shù)：科室前29個月基數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)值,1,3,3,3,（月、年）病案統(tǒng)計報表,達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)值扣0分；未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)值扣1分（手術(shù)科室）；達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)值扣0分；未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)值扣3分（非手術(shù)科室）。,

,,院前急救人次,,,,監(jiān)測指標(biāo),,,

,,床位使用率：標(biāo)準(zhǔn)值92％（急診醫(yī)學(xué)科≤80%）,4,4,,4,（月、年）查病案統(tǒng)計報表。,"92%﹥實際值≥90%扣1分,90%﹥實際值≥85%扣2分,85%﹥實際值≥80%扣3分，80%以下扣4分。ICU床位使用率≥75%不扣分。75%﹥ICU實際值≥70%扣1分,70%﹥ICU實際值≥65%<扣2分,65%﹥ICU實際值≥60%扣3分，ICU床位使用率60%以下扣4分；80%＜床位使用率≤85%扣科室1分；85%＜床位使用率≤90%扣科室2分；90%＜床位使用率≤95%扣科室3分；床位使用率≥95%扣4分。",

,,麻醉總例數(shù)：以2018年、2019年、2021年3-5月份均值提高25%為標(biāo)準(zhǔn)值（麻醉科）,0,0,8,,（月、年）質(zhì)控辦統(tǒng)計報表,達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)值扣0分；達(dá)到均值未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)值扣4分；未達(dá)平均值扣8分。,

,,麻醉復(fù)蘇(Steward蘇醒評分)管理例數(shù)：以2018年、2019年、2021年3-5月份均值提高25%為標(biāo)準(zhǔn)值（麻醉科）,0,0,8,,（月、年）質(zhì)控辦統(tǒng)計報表,達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)值扣0分；達(dá)到均值未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)值扣4分；未達(dá)平均值扣8分。,

,,麻醉分級(ASA病情分級Ⅳ級、Ⅴ級)管理例數(shù)：以2018年、2019年、2021年3-5月份均值提高25%為標(biāo)準(zhǔn)值（麻醉科）,0,0,8,,（月、年）質(zhì)控辦統(tǒng)計報表,達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)值扣0分；達(dá)到均值未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)值扣4分；未達(dá)平均值扣8分。,

二、技術(shù)難度（14分外科；5分內(nèi)科）,技術(shù)難度（14分外科；5分內(nèi)科）,手術(shù)人次(詳見目標(biāo)值，含介入，手術(shù)科室）,2,0,,,（月、年）病案統(tǒng)計報表,達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)值扣0分，標(biāo)準(zhǔn)值以下的扣分=2*（1-科室實際值/標(biāo)準(zhǔn)值）,

,,四級手術(shù)人次（含介入）(公立醫(yī)院績效考核）,4,0,,,（月、年）病案統(tǒng)計報表,達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)值扣0分；達(dá)到均值未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)值扣2分；未達(dá)平均值扣4分。,

,,三級手術(shù)人次（不含介入）,2,0,,,（月、年）病案統(tǒng)計報表,達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)值扣0分；達(dá)到均值未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)值扣1分；未達(dá)平均值扣2分。,

,,日間手術(shù)例數(shù)（監(jiān)測指標(biāo)）,監(jiān)測指標(biāo),0,,,（月、年）病案統(tǒng)計報表,,

,,微創(chuàng)手術(shù)例數(shù)(公立醫(yī)院績效考核）,1,0,,,（月、年）病案統(tǒng)計報表,達(dá)到均值未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)值扣0.5分；未達(dá)平均值扣1分。,

,,一級護(hù)理患者天數(shù)(詳見目標(biāo)值，非手術(shù)科室）,0,5,,,（月、年）病案統(tǒng)計報表,達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)值扣0分；達(dá)到均值未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)值扣2.5分；未達(dá)平均值扣5分（非手術(shù)科室）。,

,,"三級手術(shù)占比（以全院平均值為標(biāo)準(zhǔn)值）

（手術(shù)科室）",監(jiān)測指標(biāo),0,,,（月、年）病案統(tǒng)計報表,,

,,四級手術(shù)占比（以全院平均值為標(biāo)準(zhǔn)值）（手術(shù)科室）(公立醫(yī)院績效考核）,監(jiān)測指標(biāo),0,,,（月、年）病案統(tǒng)計報表,,

,,外科手術(shù)人次占外科出院人次比例標(biāo)準(zhǔn)值≥65%（手術(shù)科室）,2,0,,,（月、年）病案統(tǒng)計報表,"55%≤實際值<65%扣0.5分,50%≤實際值<55%<扣1分,45%≤實際值<50%扣1.5分,45%以下扣2分。",

,,外科手術(shù)人次占外科出院人次比例以兩年平均值提高X%為標(biāo)準(zhǔn)值(X值為：原比例60%-65%的科室X值為2%，55%-60%的科室X值為5%，50%-55%的科室X值為8%，50%的科室X值為10%）。（手術(shù)科室）,2,0,,,（月、年）病案統(tǒng)計報表,達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)值扣0分；達(dá)到平均值，未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)值扣1分；達(dá)不到平均值扣2分。,

,,自動出院率全院科室平均值為標(biāo)準(zhǔn)值。,1,1,,1,（月、年）病案統(tǒng)計報表,自動出院率高于標(biāo)準(zhǔn)值扣0.5分，高于標(biāo)準(zhǔn)值20%扣1分。,

三、工作效率（4.9分外科；6.1分內(nèi)科）,工作效率（4.9分外科；6.1分內(nèi)科）,出院患者平均住院日為各科室指標(biāo)（全國本專業(yè)指標(biāo)）（重癥醫(yī)學(xué)科、急診醫(yī)學(xué)科除外）,1,1,,1,（月、年）依據(jù)病案統(tǒng)計報表。,達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)值扣1分。目標(biāo)值見附件3,

,,出院患者平均住院日為各科室兩年平均值（重癥醫(yī)學(xué)科、急診醫(yī)學(xué)科本項2分）,1,1,,1,（月、年）依據(jù)病案統(tǒng)計報表。,達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)值扣1分。,

,,擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日（手術(shù)科室）,1,0,,,（月、年）病案統(tǒng)計報表。,超過標(biāo)準(zhǔn)值扣1分。附：各手術(shù)科室術(shù)前平均住院日,

,,當(dāng)日結(jié)賬率（監(jiān)測指標(biāo)）,監(jiān)測指標(biāo),監(jiān)測指標(biāo),,監(jiān)測指標(biāo),（月、年）依據(jù)財務(wù)科報表。,,

,,預(yù)約診療,0.5,0.5,,,（月、年）依據(jù)門診部報表。,達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)值扣0分；標(biāo)準(zhǔn)值以下扣0.5分。,

,,床位周轉(zhuǎn)次數(shù)：標(biāo)準(zhǔn)值≥19次／年,0.9,2.6,,,（年）依據(jù)病案統(tǒng)計室報表。,達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)值扣0分；達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)值扣0.9分（手術(shù)科室）；達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)值扣2.6分（非手術(shù)科室）。,

,,會診及時率,0.5,2,0,,（月、年）依據(jù)醫(yī)務(wù)科統(tǒng)計報表。,達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)值扣0分；達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)值扣0.5分（手術(shù)科室）；達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)值扣2分（非手術(shù)科室）。,

四、患者安全（48.75分外科；46.55分內(nèi)科）,質(zhì)量控制（43.05分外科；42.35分內(nèi)科）,手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率≤0.39%(公立醫(yī)院績效考核國家中位值）,2,0,2,2,（月、年）依據(jù)醫(yī)務(wù)科檢查記錄或其它檢查記錄。,達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)值扣0分；達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)值扣2分（手術(shù)科室）；,

,,低風(fēng)險病種死亡率（ICU記原科室）（參考2020版等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)）,1,1,1,1,（月、年）（月、年）依據(jù)醫(yī)務(wù)科檢查記錄或其它檢查記錄。,發(fā)生1例扣1分。附：低風(fēng)險病種,

,,非計劃15日內(nèi)再入院例數(shù),0.5,0.5,0,0.5,（月、年）依據(jù)醫(yī)務(wù)科檢查記錄或其它檢查記錄。,非計劃15日內(nèi)再入院率每例扣科室0.5分。,

,,術(shù)后非計劃再次手術(shù)例數(shù),1,0,0,1,（月、年）（月、年）依據(jù)醫(yī)務(wù)科檢查記錄或其它檢查記錄。,術(shù)后非計劃再次手術(shù)每例扣科室1分。,

,,急診醫(yī)學(xué)科患者按專業(yè)收治到病區(qū)準(zhǔn)確率100%,,,,2,（月、年）（月、年）依據(jù)醫(yī)務(wù)科檢查記錄或其它檢查記錄及投訴。,未按專業(yè)收治到病區(qū)發(fā)現(xiàn)一例扣0.5分。,

,,急診醫(yī)學(xué)科有患者分診體系，分區(qū)救治,,,,0.5,（月、年）（月、年）依據(jù)醫(yī)務(wù)科檢查記錄或其它檢查記錄。,未按患者的主訴及生命體征進(jìn)行分區(qū)救治，一例扣0.5分。,

,,急診留觀時間≤72小時,,,,3,（月、年）（月、年）依據(jù)醫(yī)務(wù)科檢查記錄或其它檢查記錄。,發(fā)現(xiàn)一例急診留觀時間＞72小時扣0.5分。,

,,落實胸痛中心、卒中中心、創(chuàng)傷中心規(guī)范要求,,,,2,（月、年）（月、年）依據(jù)醫(yī)務(wù)科檢查記錄或其它檢查記錄。,完全由急診醫(yī)學(xué)科能獨立完成而未完成的任務(wù)項目發(fā)現(xiàn)一次扣0.5分。,

,,核心制度落實率100%（會診、手術(shù)安全核查、病案、危急值、臨床用血、新技術(shù)新項目、信息安全另計）,4,4,4,4,（月、年）（月、年）依據(jù)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部檢查記錄或其它檢查記錄。,制度落實不規(guī)范，每例扣0.5分。,

,,嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程，保障危急值報告、處置及時有效,1,1,1,1.5,（月）（月、年）依據(jù)醫(yī)務(wù)科檢查記錄或其它檢查記錄。,收到危急值報告未記錄扣0.5分，病歷中無處置記錄扣0.5分。,

,,用血適應(yīng)證合格率100%,0.5,0.5,0.5,0.5,（年）（月、年）依據(jù)醫(yī)務(wù)科檢查記錄或其它檢查記錄。,住院病人用血合格率不達(dá)標(biāo)每例扣科室0.5分。,

,,靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預(yù)防,0.5,0.5,0.5,0.5,（月、年）（月、年）依據(jù)醫(yī)務(wù)科檢查記錄或其它檢查記錄。,靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預(yù)防不符合規(guī)范要求扣0.5分。,

,,住院超過30天病人病情有分析率100%,0.5,0.5,,0.5,（月）（月、年）依據(jù)醫(yī)務(wù)科檢查記錄或其它檢查記錄。,對超過30天住院患者未進(jìn)行分析每例扣科室0.5分。,

,,《手術(shù)安全核查》執(zhí)行率100%,0.5,0,0.5,0,（月、年）（月、年）依據(jù)醫(yī)務(wù)科檢查記錄或其它檢查記錄。,擇期手術(shù)《手術(shù)安全核查》未認(rèn)真執(zhí)行扣科室0.5分。,

,,急救藥品、物品完好率100%,0.1,0.1,0.1,1,（月、年）依據(jù)護(hù)理部記錄或其它檢查記錄。,合格率未達(dá)標(biāo)扣0.1分，急診醫(yī)學(xué)科扣1分。,

,,危重患者護(hù)理達(dá)標(biāo)率≥95%。,0.1,0.1,0.1,0.1,（月、年）依據(jù)護(hù)理部記錄或其它檢查記錄。,合格率未達(dá)標(biāo)扣0.1分。,

,,患者身份識別執(zhí)行正確率100%,0.1,0.1,0.1,0.1,（月、年）依據(jù)護(hù)理部記錄或其它檢查記錄。,合格率未達(dá)標(biāo)扣0.1分。,

,,查對制度落實率≥96%,0.1,0.1,0.1,0.1,（月、年）依據(jù)護(hù)理部記錄或其它檢查記錄。,合格率未達(dá)標(biāo)扣0.1分。,

,,運行護(hù)理文件書寫達(dá)標(biāo)率≥95%，出院護(hù)理文件書寫達(dá)標(biāo)率100%,0.1,0.1,0.1,0.1,（月、年）依據(jù)護(hù)理部記錄或其它檢查記錄。,合格率未達(dá)標(biāo)扣0.1分。,

,,消毒隔離管理合格率≥96%,0.1,0.1,0.1,0.1,（月、年）依據(jù)護(hù)理部記錄或其它檢查記錄。,合格率未達(dá)標(biāo)扣0.1分。,

,,病區(qū)管理合格率≥95%,0.1,0.1,0.1,0.1,（月、年）依據(jù)護(hù)理部記錄或其它檢查記錄。,合格率未達(dá)標(biāo)扣0.1分。,

,,健康教育落實率≥90%,0.1,0.1,0.1,0.1,（月、年）依據(jù)護(hù)理部記錄或其它檢查記錄。,合格率未達(dá)標(biāo)扣0.1分。,

,,分級護(hù)理措施落實率≥95%,0.1,0.1,0.1,0.1,（月、年）依據(jù)護(hù)理部記錄或其它檢查記錄。,合格率未達(dá)標(biāo)扣0.1分。,

,,（醫(yī)）護(hù)理技術(shù)操作合格率100%,0.1,0.1,0.1,0.3,（月、年）依據(jù)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部記錄或其它檢查記錄。,合格率未達(dá)標(biāo)扣0.10分；急診醫(yī)學(xué)科扣0.3分。,

,,住院患者院內(nèi)2期及以上壓力性損傷發(fā)生率≤0.03%,0.1,0.1,0.1,0.1,（月、年）依據(jù)護(hù)理部記錄或其它檢查記錄。,合格率未達(dá)標(biāo)扣0.1分。,

,,住院患者院內(nèi)跌倒、墜床發(fā)生率≤0.07‰,0.1,0.1,0.1,0.1,（月、年）依據(jù)護(hù)理部記錄或其它檢查記錄。,合格率未達(dá)標(biāo)扣0.1分。,

,,胃腸管（經(jīng)口鼻）非計劃拔管率≤0.25‰,0.1,0.1,0.1,0.1,（月、年）依據(jù)護(hù)理部記錄或其它檢查記錄。,合格率未達(dá)標(biāo)扣0.1分。,

,,導(dǎo)尿管非計劃性拔管發(fā)生率≤0.35‰,0.1,0.1,0.1,0.1,（月、年）依據(jù)護(hù)理部記錄或其它檢查記錄。,合格率未達(dá)標(biāo)扣0.1分。,

,,PICC非計劃性拔管發(fā)生率≤0.55‰,0.1,0.1,0.1,0.1,（月、年）依據(jù)護(hù)理部記錄或其它檢查記錄。,合格率未達(dá)標(biāo)扣0.1分。,

,,CVC非計劃性拔管發(fā)生率≤0.47‰,0.1,0.1,0.1,0.1,（月、年）依據(jù)護(hù)理部記錄或其它檢查記錄。,合格率未達(dá)標(biāo)扣0.1分。,

,,氣管導(dǎo)管非計劃拔管發(fā)生率≤0.3%,0.1,0.1,0.1,0.1,（月、年）依據(jù)護(hù)理部記錄或其它檢查記錄。,合格率未達(dá)標(biāo)扣0.1分。,

,,甲級病案率≥90％,1,1,1,2,（年）依據(jù)病案管理科檢查記錄。,甲級病案率不達(dá)標(biāo)扣科室1分。,

,,丙級病案發(fā)生數(shù)0,1,1,1,2,（年）依據(jù)病案管理科檢查記錄。,發(fā)生丙級病案扣科室1分。,

,,三日歸檔率≥90％,1,1,,1,（年）依據(jù)病案管理科檢查記錄。,三日歸檔率不達(dá)標(biāo)扣1分。,

,,符合臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者入組率≥50%，入組完成率≥70%,1.2,2.0,,,（年）依據(jù)醫(yī)務(wù)科檢查記錄或其它檢查記錄。,對符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者入組率不達(dá)標(biāo)、入組完成率不達(dá)標(biāo)各扣0.6分（手術(shù)科室）；對符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者入組率不達(dá)標(biāo)、入組完成率不達(dá)標(biāo)各扣1分（非手術(shù)科室）。,

,,每百張床不良事件的年報告≥10例,1,1,1,1,（年）依據(jù)質(zhì)控辦記錄。,不良事件上報例數(shù)未達(dá)標(biāo)扣科室1分；瞞報漏報1例扣1分。,

,,發(fā)生1—4級事故或重大糾紛,2,2,2,2,（年）依據(jù)醫(yī)務(wù)科記錄，按醫(yī)院規(guī)定界定。,發(fā)生1—4級事故或重大糾紛扣科室2分。,

,,醫(yī)療服務(wù)性費用增幅大于藥品耗材費用增幅,4,6,6,6,（月、年）依據(jù)審計科核算結(jié)果,達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)值扣0分；標(biāo)準(zhǔn)值以下扣4分（手術(shù)科室）；標(biāo)準(zhǔn)值以下扣6分（非手術(shù)科室）。,

,,耗占比基準(zhǔn)值為各科室指標(biāo),10,10,10,10,（月、年）依據(jù)審計科核算結(jié)果,按附件一標(biāo)準(zhǔn)要求扣分,

,,藥占比基準(zhǔn)值為各科室指標(biāo),6,6,6,6,（月、年）依據(jù)審計科核算結(jié)果,按附件二標(biāo)準(zhǔn)要求扣分。,

,,科室退藥率≤1.5%,1,1,1,1,（月）依據(jù)藥學(xué)部記錄。,退藥：科室退藥率＞1.5%扣科室0.2分；退藥率每提高0.5%加扣0.2分，最高不超過1分。,

,,國家基本藥物使用率指標(biāo)，各科室基本藥物使用金額占藥物總金額比例≥40%,1.5,1.5,1.5,1.5,（月）藥事管理委員會依據(jù)HIS系統(tǒng)統(tǒng)計各科住院病人基本藥物使用率。,30%≤國家基本藥物使用率＜40%扣科室0.5分；20%≤國家基本藥物使用率＜30%扣科室1分；國家基本藥物使用率＜20%扣科室1.5分。,

,,法定傳染病及相關(guān)規(guī)定疾病報告卡填報合格不遲報、不漏報，報告率100%。,2,2,2,2,（月）依據(jù)公共衛(wèi)生科記錄,"漏報一例扣2分；遲報一例扣1分。

傳染病相關(guān)疾病報告卡一例填報不

合格扣0.5分。",

,,門診處方合格率≥95％,0.01,0.01,0.01,0.01,（月）依據(jù)門診部記錄。,處方合格率不達(dá)標(biāo)扣科室0.01分。,

,,門診日志填報率100%,0.01,0.01,0.01,0.01,（月）依據(jù)門診部記錄。,門診日志填報率不達(dá)標(biāo)扣0.01分。,

,,門診各種申請單合格率≥95％,0.01,0.01,0.01,0.01,（月）依據(jù)門診部記錄。,門診各種申請單合格率不達(dá)標(biāo)扣科室0.01分。,

,,麻醉記錄單,0,0,1,0,（月、年）依據(jù)醫(yī)務(wù)科檢查記錄或其它檢查記錄。,發(fā)現(xiàn)一例記錄不合格扣1分。,

,,麻醉科院內(nèi)急會診到位時間≤5分鐘,0,0,3.6,0,（月、年）依據(jù)醫(yī)務(wù)科檢查記錄或其它檢查記錄。,經(jīng)舉報投訴，查實一例扣1分。,

,,暫停手術(shù),0,0,5,0,（月、年）依據(jù)醫(yī)務(wù)科檢查記錄或其它檢查記錄。,無故停手術(shù)，如：術(shù)前訪視不到位，未與主診以上醫(yī)生商量停手術(shù)的，每例扣5分。,

,,麻醉術(shù)前評估,0,0,4,0,（月、年）依據(jù)醫(yī)務(wù)科檢查記錄或其它檢查記錄。,未進(jìn)行評估扣2分；記錄不規(guī)范扣1分。,

,,使用假、劣、過期、失效醫(yī)用材料和藥品試劑0件。,,,,,（月）查紀(jì)檢監(jiān)察、感染管理科、護(hù)理部記錄及投訴。,一經(jīng)查實質(zhì)量控制不得分。,

,,嚴(yán)格操作程序、合理正確使用器械設(shè)備，儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率100%。因違章操作損壞設(shè)備次數(shù)≤1／年。,0.01,0.01,0.01,0.01,（年）依據(jù)設(shè)備科記錄。,"操作不正確，違章操作損壞設(shè)備一次,扣科室0.01分。",

,,醫(yī)用材料引發(fā)院內(nèi)感染0件,0.1,0.1,0.1,0.1,（月、年）依據(jù)相關(guān)部門記錄。,發(fā)生醫(yī)用材料引發(fā)院內(nèi)感染事件扣科室0.1分。,

,,計量器具按法規(guī)定期檢測，準(zhǔn)確率100％,0.01,0.01,0.01,0.01,（年）依據(jù)設(shè)備科記錄。,未按規(guī)定檢測，準(zhǔn)確率不達(dá)標(biāo)扣科室0.01分。,

,院感管理（5.7分外科；4.2分內(nèi)科）,Ⅰ類切口手術(shù)部位感染率≤0.06%(公立醫(yī)院績效考核),1.5,0,,0,（年）依據(jù)感染管理科統(tǒng)計報表及其它檢查記錄。,清潔手術(shù)切口感染率不達(dá)標(biāo)扣科室1.5分，科室錯報每例扣0.5分。,

,,院感漏報率≤20%,1,1,,1,（月、年）依據(jù)感染管理科統(tǒng)計報表其它檢查記錄。,發(fā)生一例漏報扣1分。,

,,醫(yī)院感染發(fā)生率（各科室指標(biāo)詳見醫(yī)院感染管理控制監(jiān)測指標(biāo)）,1,1,,1,（月、年）依據(jù)感染管理科統(tǒng)計報表其它檢查記錄。,年度醫(yī)院感染發(fā)生率＞標(biāo)準(zhǔn)值扣1分。,

,,接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前病原學(xué)送檢率≥50%；發(fā)生醫(yī)院感染的住院患者醫(yī)院感染診斷相關(guān)病原學(xué)送檢率≥90%；接受兩個或以上重點藥物聯(lián)用的住院患者聯(lián)合使用前病原學(xué)送檢率100%,1,1,,1,（月、年）依據(jù)感染管理科記錄。,一項次不達(dá)標(biāo)扣科室0.5分。,

,,對多重耐藥菌感染患者的消毒隔離措施達(dá)100%；常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%；醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生相關(guān)知識掌握達(dá)100%、不斷提高依從性，洗手正確率≥95%,1,1,1,1,（月、年）依據(jù)感染管理科記錄其它檢查記錄。,一項不達(dá)標(biāo)扣科室0.5分。,

,,消毒隔離防護(hù)技術(shù)執(zhí)行情況符合標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染相關(guān)知識及操作考核合格；一次性醫(yī)療用品用后處置符合規(guī)定,0.2,0.2,0.2,0.2,（年）依據(jù)感染管理科記錄其它檢查記錄。,不符合標(biāo)準(zhǔn)扣科室0.2分。,

五、科室管理（12.35分內(nèi)、外科）,科室質(zhì)控（2分）,"1、有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人。

2、有科室質(zhì)量與安全管理工作計劃并實施。

3、有科室質(zhì)量與安全工作制度并落實。

4、有科室質(zhì)量與安全管理的各項工作記錄。

1）對科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，并召開會議，提出改進(jìn)措施。

2）對本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析。

3）、能夠運用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)科室質(zhì)量與安全水平持續(xù)改進(jìn)，成效明顯（數(shù)據(jù)或?qū)嵗C明）。",2,2,2,2,（月、年）依據(jù)質(zhì)控辦檢查考核記錄其它檢查記錄。,"1、科室質(zhì)量與安全管理小組人員、崗位職責(zé)、制度及計劃、質(zhì)控方案及有關(guān)記錄不完善扣0.3分。

2、無科室質(zhì)量與安全定期檢查記錄扣0.3分。

3、無科室運用質(zhì)量管理方法與工具，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量記錄扣0.6分。

4、無數(shù)據(jù)或?qū)嵗C明，科室質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)有成效扣0.6分。

5、質(zhì)量安全問題反饋整改不及時各扣科室0.2分",

,科研教學(xué)（4.2分）,開展、引進(jìn)、推廣新技術(shù)新項目不少于1項。,1,1,1,1,（年）依據(jù)醫(yī)務(wù)科記錄。,未開展、引進(jìn)、推廣新技術(shù)新項目扣科室1分。,

,,科室組織科研課題申報并根據(jù)計劃按時完成，省級重點發(fā)展學(xué)科省級及以上科研課題申報每年不少于1項，市級重點學(xué)科、?？疲磕晔屑壖耙陨峡蒲姓n題申報分別不少于1項。其它科室市級及以上科研課題申報每二年不少于1項。,1,1,1,1,（年）依據(jù)科教科記錄。,未完成科研任務(wù)指標(biāo)扣科室1分。,

,,主辦或承辦