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PAGEPAGE4中醫(yī)養(yǎng)生保健服務機構設置申請書申請單位：（章）法定代表人（主要負責人）（章）登記號□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□申請日期年月日中醫(yī)養(yǎng)生保健服務機構名稱開業(yè)日期年月登記號所有制形式⑴全民⑵集體⑶私人⑷中外合資⑸其它（）隸屬關系⑴中央屬⑵省、自治區(qū)、直轄市屬⑶直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)(盟)屬⑷省轄市區(qū)、地轄市屬⑸縣(旗)屬⑹街道辦事處屬⑺鄉(xiāng)(鎮(zhèn))屬⑻村屬⑼其它主管單位名稱：焦作市中醫(yī)管理局服務對象⑴社會⑵內部⑶境外人員⑷社會+境外人員（）中醫(yī)養(yǎng)生保健服務機構地址：電話傳真郵政編碼□□□□□□法定代表人姓名性別□男□女主要負責人姓名性別□男□女出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職務職稱職務職稱最高學歷最高學歷手機號：手機號：建筑面積：平方米業(yè)務用房面積：平方米資金總計萬元固定資金萬元流動資金萬元服務項目：1、咨詢指導類：□2、按摩類；□3、熏洗類；□4、艾灸類；□5、貼敷類；□6、拔罐類；□7、刮痧類；□8、其他：

附表提交文件、證件和上級主管部門意見申請機構準入登記提交的文件、證件所轄區(qū)衛(wèi)生局主管部門簽署意見（蓋章）年月日地市級衛(wèi)生（中醫(yī)）管理部門簽署意見（蓋章）

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