家庭成員短程督導(dǎo)化療對(duì)提高新發(fā)肺結(jié)核患者治療依從性的效果

家庭成員短程督導(dǎo)化療對(duì)提高新發(fā)肺結(jié)核患者治療依從性的效果

執(zhí)照是全世界人民健康的嚴(yán)重危害之一。我國(guó)是世界上22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一,80%的病人在農(nóng)村。結(jié)核病也是我國(guó)農(nóng)村因病致貧、因病返貧的主要疾病之一?，F(xiàn)代結(jié)核病控制策略全程督導(dǎo)短程化療(DOTS策略)是世界衛(wèi)生組織向全世界推薦的最有效的實(shí)現(xiàn)全球結(jié)核病控制的綜合性措施。自1978年起北京市開始實(shí)施全程督導(dǎo)化療管理措施,1992年以來逐步在全國(guó)范圍內(nèi)推廣DOTS策略,在控制結(jié)核病方面取得了顯著進(jìn)步,但仍有很多因素影響了DOTS策略的實(shí)施效果。其中,病人是否能夠遵循DOTS治療的要求,堅(jiān)持完成治療,規(guī)律服藥是提高DOTS策略實(shí)施質(zhì)量,保證結(jié)核病控制效果的關(guān)鍵因素。特別是在農(nóng)村和邊遠(yuǎn)山區(qū),由于居住分散,交通不便,給醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)帶來困難。為探索適合農(nóng)村和邊遠(yuǎn)山區(qū)結(jié)核病控制的有效方法和治療管理方式,提高結(jié)核病人的治療依從性和治愈率,我們于2006年1月—2007年12月,在密云縣開展了邊遠(yuǎn)山區(qū)新發(fā)肺結(jié)核病人采用家庭成員督導(dǎo)治療管理方式,現(xiàn)總結(jié)如下。1對(duì)象和方法1.12006年1月至12月，密云縣疫情預(yù)防機(jī)構(gòu)登記的密云縣新患者1.2患者個(gè)人督導(dǎo)管理(1)化療方案:2HREZ/4HRE,每日用藥,總療程6個(gè)月,全程用藥180次。(2)分組:2006年1—12月患者為結(jié)核病防治所和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)(Ⅰ組),2007年1—12月患者為家庭成員督導(dǎo)(Ⅱ組)。(3)督導(dǎo)管理:患者在治療期間用藥,在經(jīng)過培訓(xùn)的家庭督導(dǎo)員或鄉(xiāng)村醫(yī)生直接面試下進(jìn)行?；颊咴谥委熋吭滦璧娇h結(jié)防所進(jìn)行肝功能、腎功能、拍片查痰等檢查。1.3選擇和培訓(xùn)州長(zhǎng)1.3.1服刑人員的工作家庭督導(dǎo)員:首先必須會(huì)識(shí)字寫字,能勝任一般督導(dǎo)員的工作;能督促患者服藥、復(fù)查痰和胸片,并填寫相關(guān)記錄;醫(yī)生督導(dǎo)員:患者所在縣結(jié)核病防治所和患者戶籍所屬的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生或護(hù)士或村醫(yī)。1.3.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員(1)縣級(jí)結(jié)防人員職責(zé):負(fù)責(zé)肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、登記、治療和管理工作;負(fù)責(zé)患者信息的收集、分析和反饋工作;檢查和指導(dǎo)本地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)患者及密切接觸者的檢查工作,開展相關(guān)培訓(xùn);建立藥品管理制度,做好藥品供應(yīng)工作。(2)社區(qū)服務(wù)中心職責(zé):對(duì)肺結(jié)核患者進(jìn)行治療管理,對(duì)村衛(wèi)生室進(jìn)行督導(dǎo)檢查,負(fù)責(zé)對(duì)村醫(yī)和服務(wù)站人員的培訓(xùn),開展本轄區(qū)健康教育工作。(3)村醫(yī)職責(zé):對(duì)肺結(jié)核患者的治療進(jìn)行督導(dǎo)管理;督促患者按時(shí)復(fù)查,按期留送合格的痰標(biāo)本;協(xié)助開展肺結(jié)核患者的追蹤;對(duì)實(shí)施督導(dǎo)化療的家庭督導(dǎo)員或志愿者進(jìn)行培訓(xùn)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。(4)家庭督導(dǎo)員職責(zé):監(jiān)督病人按醫(yī)生要求服藥;在治療記錄卡上記錄服藥情況;在治療的每個(gè)月份,督促病人到縣結(jié)防所復(fù)查,督促患者進(jìn)行肝功能、腎功能、拍片、查痰等檢查,向社區(qū)、村醫(yī)或縣結(jié)防機(jī)構(gòu)報(bào)告病人出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)及其他緊急情況。1.3.3兼職人員的培訓(xùn)縣結(jié)防人員負(fù)責(zé)培訓(xùn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)結(jié)防兼職人員及鄉(xiāng)鎮(zhèn)首例家庭督導(dǎo)員;鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)結(jié)防兼職人員負(fù)責(zé)培訓(xùn)本級(jí)醫(yī)生、護(hù)士、村醫(yī)及家庭督導(dǎo)員。培訓(xùn)內(nèi)容包括結(jié)核病防治基本知識(shí)和政策、患者病情、治療方案、服藥方法、劑量、藥物不良反應(yīng)和簡(jiǎn)單藥物不良反應(yīng)處理原則、隨訪復(fù)查內(nèi)容,以及定期取藥時(shí)間等。2結(jié)果2.1組的血壓情況Ⅰ組2、5、6月末隨訪查痰率分別為95.3%、90.6%和85.9%,Ⅱ組為97.7%、94.0%和94.7%。Ⅱ組2、5、6月末隨訪查痰率明顯高于Ⅰ組。尤其6月末查痰率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.12,P<0.01)。見表1。2.2組與組治療前后服藥率比較表1Ⅰ組應(yīng)服藥23040次,實(shí)際用藥21600次,規(guī)則服藥率為93.8%,Ⅱ組應(yīng)服藥23940次,實(shí)際服藥23280次,規(guī)則服藥率為97.2%,Ⅱ組規(guī)則服藥率明顯高于Ⅰ組(χ2=640.47,P<0.01)。見表2。2.3治療Ⅰ組治愈率為88.3%,Ⅱ組治愈率為94.7%,Ⅱ組治療率明顯高于Ⅰ組。見表3。3從治療管理角度而言,還可建立以病人為中心的作由于農(nóng)村和山區(qū)結(jié)防工作比較艱苦,而且人員待遇也相對(duì)較低,加之體制經(jīng)常變動(dòng)和經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng),使得縣級(jí)及鄉(xiāng)級(jí)結(jié)防人員多為兼職。匱乏的人力資源為結(jié)防工作增加了很大困難,阻礙DOTS策略的實(shí)施。肺結(jié)核病本身是一種慢性呼吸道傳染病,療程較長(zhǎng)。目前新發(fā)患者至少要服藥6個(gè)月,病人的治療效果與病人治療依從性密切相關(guān)。在肺結(jié)核化療中提高病人規(guī)則治療和完成療程是提高治愈率的關(guān)鍵。許多患者由于不了解規(guī)律性用藥和完成規(guī)定療程的重要性,臨床癥狀消失時(shí)認(rèn)為結(jié)核病已痊愈而過早停藥,延誤了徹底根治的時(shí)機(jī);忘記服藥又不能及時(shí)補(bǔ)服,造成不規(guī)范化療,最后導(dǎo)致治療失敗或耐藥現(xiàn)象發(fā)生。有研究表明,29.8%的肺結(jié)核患者因癥狀好轉(zhuǎn)擅自停藥,50%肺結(jié)核病人治療失敗的主要原因是對(duì)自身疾病認(rèn)識(shí)不足,不規(guī)范服藥。因此,有必要探索新的、更適宜肺結(jié)核病人的獨(dú)到治療管理模式,從而保證病人規(guī)律服藥,提高患者的依從性,最終提高肺結(jié)核病的治愈率。對(duì)照組療末隨訪查痰率和全療程規(guī)則服藥率明顯低于家庭成員督導(dǎo)組,表明家庭成員督導(dǎo)組治療依從性較好,能夠遵守醫(yī)囑隨訪查痰和規(guī)則服藥。其原因有以下幾個(gè)方面:(1)結(jié)核病防治所或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或村醫(yī)督導(dǎo)組,盡管早已經(jīng)從事結(jié)核病人監(jiān)督治療和管理,接受過相關(guān)專業(yè)培訓(xùn),學(xué)歷也較高,有多年豐富的工作經(jīng)驗(yàn),但在目前市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下,一切均以經(jīng)濟(jì)效益為導(dǎo)向,督導(dǎo)訪視病人工作量較大,路途較遠(yuǎn),沒有專業(yè)督導(dǎo)車,有的村莊根本未通班車,患者居住地離村醫(yī)點(diǎn)較遠(yuǎn)、離所管轄衛(wèi)生服務(wù)中心和縣級(jí)結(jié)防所更更遠(yuǎn),督導(dǎo)病人服藥所花費(fèi)時(shí)間太長(zhǎng),大部分精力花費(fèi)在路途上,防病經(jīng)費(fèi)又補(bǔ)貼不到位,導(dǎo)致其工作熱情不高,責(zé)任心不強(qiáng),工作效率不高;對(duì)于患者個(gè)人來說,經(jīng)我們調(diào)查并不是患了肺結(jié)核后,能夠在家靜養(yǎng)休息服藥治療,絕大部分農(nóng)村患者在病情得到控制后立即開始或干農(nóng)活、或打工賺錢供孩子讀書。給醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)服藥工作帶來很多不便。(2)家庭督導(dǎo)員和患者往往有親緣關(guān)系,或是鄰居,因此責(zé)任心更強(qiáng),再加上平日生活在一起,也便于監(jiān)督其按時(shí)服藥和隨訪查痰;(3)社會(huì)和家庭的支持和鼓勵(lì)對(duì)幫助病人按醫(yī)囑服藥有著積極的作用。由于肺結(jié)核是一種慢性傳染性疾病,病人在確診為結(jié)核病后一方面受到疾病的折磨,另一方面在工作、學(xué)習(xí)和生活中都受到一定的限制,親人、朋友像躲避“瘟疫”般遠(yuǎn)離他們,使他們產(chǎn)生焦慮、憂郁、孤獨(dú)的心理,從而影響治療效果。而經(jīng)過培訓(xùn)的家庭督導(dǎo)員,進(jìn)一步向患者及周圍人群宣傳結(jié)核病防治知識(shí)和相關(guān)政策,有助于消除家庭和社會(huì)的歧視和偏見,更加關(guān)愛病人,讓病人走出“心理陰影”,重新樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,配合治療。總之,家庭成員短程督導(dǎo)化療簡(jiǎn)便易行,節(jié)省人力物力,病人依從性較好,療效高,符合:“低成本、高效益”的結(jié)核病控制原則,可以作為傳統(tǒng)村醫(yī)督導(dǎo)治療管理模式的補(bǔ)充,在農(nóng)村地區(qū)推廣應(yīng)用。特別是在經(jīng)濟(jì)貧困、交通不變的山區(qū)和鄉(xiāng)村醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)不健全的地區(qū),實(shí)施醫(yī)務(wù)人員直接面試下的督導(dǎo)化療存在許多困難,應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)具有一定文化程度的患者家屬和志愿者主動(dòng)參與結(jié)核病控制活動(dòng),經(jīng)培訓(xùn)合格后擔(dān)當(dāng)家庭督導(dǎo)員,督促病人按時(shí)服藥及復(fù)查,彌補(bǔ)醫(yī)務(wù)