中耳膽脂瘤術(shù)后長期流膿的手術(shù)治療

中耳膽脂瘤術(shù)后長期流膿的手術(shù)治療

中耳膽脂瘤是臨床上常見的疾病，具有耳膿、聽力損失和耳膜穿孔的特點(diǎn)。根據(jù)病變的擴(kuò)張范圍，患者可能出現(xiàn)面癱、迷路性炎癥、耳后骨膜下血腫、腦膜炎、硬膜下血腫、腦膿腫和其他顱內(nèi)并發(fā)癥。手術(shù)干預(yù)可阻止病變發(fā)展進(jìn)程,干耳以及最大程度的聽力重建為手術(shù)最終目的。既往我科對(duì)該類患者行改良乳突根治術(shù)后術(shù)耳仍然長期流膿,其原因主要在于術(shù)者對(duì)耳科解剖不熟悉,面神經(jīng)嵴太高引流不暢,上鼓室前隱窩以及后鼓室未打開致使病灶殘留所致。但筆者發(fā)現(xiàn),即使標(biāo)準(zhǔn)開放式改良乳突根治術(shù)(上鼓室前隱窩以及后鼓室打開,面神經(jīng)嵴很低)后仍然可能存在術(shù)后長期流膿者,本研究對(duì)此進(jìn)行了探討。1數(shù)據(jù)和方法1.1混合性銀耳術(shù)前并發(fā)癥2008年1月~2012年12月本科收治中耳膽脂瘤手術(shù)患者66耳,其中男36耳,女30耳,年齡9~54歲;鼓膜緊張部大穿孔10耳,松弛部穿孔32耳,緊張部后上邊緣性穿孔24耳;外耳道頂壁下塌6耳,后壁下塌4耳。純音測(cè)聽均為混合性耳聾,骨導(dǎo)500~2000HZ平均40~45dB,氣骨導(dǎo)差25~30dB。術(shù)前出現(xiàn)并發(fā)癥5例,其中面癱3耳,感音神經(jīng)聾2耳。顳骨CT示52耳病變位于上鼓室、后鼓室、鼓竇及乳突,14耳病變還累及中鼓室。66耳中,5耳外半規(guī)管被膽脂瘤侵蝕。所有病例手術(shù)均由同一術(shù)者完成,采用標(biāo)準(zhǔn)開放式改良乳突根治術(shù)。1.2外耳道作粉路均采用氣管插管全麻,耳內(nèi)徑路,切開皮膚、皮下,向前直至外耳道后壁,向上暴露顳肌及筋膜、耳上肌,電刀沿顳線及骨性外耳道口后壁切開,向上向后向前剝離,充分暴露乳突骨質(zhì)、篩區(qū)、外耳道前上棘,沿2點(diǎn)至8點(diǎn)(左耳)或11點(diǎn)至4點(diǎn)(右耳)位切開外耳道后壁皮膚,暴露鼓膜,向前掀起耳道鼓膜瓣,進(jìn)入鼓室,見鼓索神經(jīng)(必要時(shí)可切斷),暴露錘骨柄、中鼓室病變,磨開鼓竇、上鼓室外側(cè)壁,并沿著病變向前暴露砧骨短突、錘砧關(guān)節(jié)、錘骨頭及上鼓室前隱窩;向后磨開乳突,向上至中顱窩底。病變范圍廣、聽骨不能保留的,則斷骨橋,磨低面神經(jīng)嵴,清除病灶,顳肌筋膜或軟骨覆蓋上中鼓室及鼓竇外側(cè),與乳突腔隔開,顳肌筋膜內(nèi)置殘余鼓膜內(nèi)側(cè),覆蓋軟骨上。明膠海綿、碘紡紗條填塞術(shù)腔。1.4管光纖活性劑對(duì)患者術(shù)后效果進(jìn)行跟蹤隨訪。每例患者換藥4~5次后出院,予以口服青霉素類抗生素、咽鼓管纖毛活性劑(歐龍馬滴劑-仙璐貝)。每隔3~4d門診換藥1次。見術(shù)腔光滑較干燥時(shí),叮囑患者自行將氯霉素地塞米松液滴入術(shù)耳,2次/d,3~4滴/次,每周門診復(fù)查1次。見術(shù)腔干燥上皮化,則停止復(fù)查;見術(shù)腔長紅色肉芽、術(shù)腔潮濕流膿時(shí),則予以處理。2結(jié)果2.1神經(jīng)組織病理學(xué)檢查術(shù)前面癱3耳,術(shù)中見膽脂瘤侵蝕面神經(jīng)錐段及水平段,緊貼神經(jīng)表面剝凈膽脂瘤上皮,并磨開面神經(jīng)垂直段骨質(zhì),地塞米松磷酸鈉注射液浸泡術(shù)腔,顳肌筋膜覆蓋裸露面神經(jīng)。術(shù)前外半規(guī)管骨質(zhì)侵蝕5耳,術(shù)中見膜半規(guī)管暴露,取小塊顳肌填塞。52耳膽脂瘤累及上鼓室、后鼓室、鼓竇、乳突,14耳還累及中鼓室。3例鼓竇天蓋硬腦膜暴露,但未見腦脊液流出。2.2藥物、抗生素、胃鼓管三維結(jié)合治療54耳1個(gè)月內(nèi)干耳、術(shù)腔上皮化。余12耳術(shù)腔反復(fù)長肉芽,經(jīng)刮除肉芽、地塞米松磷酸鈉注射液反復(fù)灌洗、氯霉素地塞米松紗條換藥,口服青霉素類抗生素、咽鼓管纖毛活性劑,2個(gè)月內(nèi)干耳,術(shù)腔上皮化。此12例患者年齡在16~33歲,其余54例患者極少數(shù)位于該年齡段,主要為40歲以上或者兒童和少年。3不同類型不同的業(yè)務(wù)培養(yǎng)及手術(shù)治療前后不干耳的并發(fā)癥的防治方法中耳膽脂瘤不同于慢性中耳炎,具有病程長、侵襲性強(qiáng)、破壞廣的特點(diǎn),患者就診時(shí)均有不同程度的聽力下降,伴或不伴有眩暈,極少數(shù)患者以周圍性面癱、腦膜刺激征就診。患者中耳腔分泌物呈特殊的臭味。顳骨CT提示乳突腔氣房消失、骨質(zhì)硬化、中耳乳突腔被密度均勻的軟組織占據(jù),聽小骨、外半規(guī)管呈不同程度的破壞,少數(shù)病例面神經(jīng)水平段錐曲段受累、乙狀竇前壁破壞、天蓋骨質(zhì)缺如。中耳膽脂瘤手術(shù)目的為干耳,在此基礎(chǔ)上盡可能一期進(jìn)行聽力重建。而術(shù)后不干耳對(duì)患者而言可能以為手術(shù)沒做好,而對(duì)醫(yī)生而言則應(yīng)明確不干耳原因。開放性乳突根治術(shù)后不干耳原因,據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道主要有以下幾種:病變清除不徹底(上鼓室前隱窩沒有打開、后鼓室暴露不充分);面神經(jīng)嵴磨得不夠低,致引流不充分;外耳道口未成型,通風(fēng)受阻;耳屏耳甲腔軟骨暴露形成軟骨膜炎;換藥時(shí)未遵循無菌措施,將術(shù)腔外細(xì)菌帶至術(shù)腔;換藥時(shí)小紗條殘留,異物感染;換藥時(shí)使用非敏感抗生素。對(duì)于以上不干耳原因,可以采取加強(qiáng)顳骨解剖、術(shù)中依據(jù)解剖標(biāo)志清除病灶、磨低面神經(jīng)嵴,剔除可見軟骨、選用氯霉素或新霉素?fù)Q藥、嚴(yán)格無菌操作等措施加以解決。另有文獻(xiàn)報(bào)道,術(shù)中及術(shù)后耳內(nèi)鏡的應(yīng)用,有利于發(fā)現(xiàn)一些“死角”,如上鼓室前隱窩、后鼓室竇等的病變,有助于降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。筆者認(rèn)為結(jié)合顯微鏡應(yīng)用,可值得臨床嘗試。本研究對(duì)66耳行開放式改良乳突根治術(shù),12耳術(shù)后長期流膿?；仡?2耳手術(shù),均遵循標(biāo)準(zhǔn)開放式改良乳突根治術(shù)原則,乳突輪廓化,術(shù)中打開上鼓室前隱窩、后鼓室,磨除前拱柱,上鼓室前隱窩前壁與外耳道前壁平齊,面神經(jīng)嵴磨得也很低,病灶清除均很徹底,氯霉素地塞米松磷酸鈉紗條無菌換藥,均未發(fā)生耳廓軟骨膜炎,但是術(shù)后這些患者術(shù)腔易長肉芽,長期流膿,反復(fù)刮除反復(fù)長。結(jié)合患者較年輕(16~33歲),考慮是否與其代謝旺盛相關(guān),或者這類患者基因構(gòu)型不同于常人,需要臨床進(jìn)一步的驗(yàn)證。盡管如此,臨床以解決問題為主,筆者思考該病與難治性鼻竇炎相似,即經(jīng)過正規(guī)圍手術(shù)期治療及手術(shù)規(guī)范操作,術(shù)后仍然長期鼻腔流膿。依據(jù)這種情況,筆者認(rèn)為該類型中耳炎可稱為“難治性膽脂瘤型中耳炎”。其不干耳原因可能與免疫狀態(tài)、基因構(gòu)型不同有關(guān),處理以預(yù)防肉芽產(chǎn)生為主。筆者采取刮除肉芽后,每日地塞米松磷酸鈉5ml浸泡術(shù)腔5min,氯霉素地