不典型肺結(jié)核的診斷與治療

不典型肺結(jié)核的診斷與治療

1病例3錯(cuò)誤1.1.4名患者均發(fā)燒并伴有發(fā)熱性關(guān)節(jié)疼痛，體溫為38.39c。2例有皮下結(jié)節(jié)及環(huán)形紅斑。2例抗鏈O試驗(yàn)(ASO)500以上。4例均有血沉(ESR)增快70mmg/h以上,無(wú)呼吸道癥狀2例,有輕咳者2例,既往史中1例有明確的結(jié)核病史,入院前均經(jīng)3周的抗風(fēng)濕治療,無(wú)明顯療效后拍片提示肺結(jié)核,抗癆治療后痊愈。結(jié)核病可以出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎,是由于人體感染結(jié)核菌后,引起機(jī)體對(duì)結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物的一種過(guò)敏反應(yīng)現(xiàn)象。近年來(lái)漸增多,極易誤診為風(fēng)濕。筆者建議在確診風(fēng)濕病之前首先拍胸片及查痰菌等以排除結(jié)核后方確診為風(fēng)濕病及其風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。1.2誤診為肺炎10例。患者均有高燒,胸部不典型浸潤(rùn)陰影,WBC(15～24)×109/L。肺浸潤(rùn)影在上葉1例、中葉4例、下葉5例,誤診為急性肺炎后抗生素治療10～14天,病灶無(wú)明顯吸收好轉(zhuǎn)后查痰及結(jié)核菌素“OT”實(shí)驗(yàn)均陽(yáng)性而確診,經(jīng)抗癆治療后痊愈。所以筆者認(rèn)為凡類(lèi)似典型肺部感染的病人,在抗感染治療的同時(shí)要一并常規(guī)查痰及做“OT”試驗(yàn)。若抗感染治療10～14天無(wú)效者更應(yīng)考慮到有肺結(jié)核并雜菌感染的可能,不應(yīng)該再更換抗生素,而應(yīng)抗癆試治。1.3誤診為支氣管擴(kuò)張并感染3例?；颊呦扔心撎岛罂┭榘l(fā)燒,咯血總量(3天)約200ml,胸片提示左下葉炎性陰影1例,右下葉2例,抗感染止血治療2周后查痰檢出結(jié)核菌確診。這3例病人既往均有慢性支氣管炎病史。支氣管擴(kuò)張多由雜菌引起,結(jié)核性少見(jiàn),肺下葉結(jié)核伴大量咳血尤其合并化膿菌感染者易漏診和誤診、誤治。1.4不規(guī)則不典型結(jié)核球誤診為肺癌3例,誤診時(shí)間6個(gè)月～3年,3例有長(zhǎng)期吸煙史及輕咳史,無(wú)長(zhǎng)期發(fā)燒、盜汗史,痰菌均陰性,均為中老年男性。病例1患者胸片塊影,塊影較大,邊緣分葉狀極似肺癌。病例2患者左上葉球形灶5.0cm2,邊緣較模糊,ESR40mm/h,伴有2年的血絲痰史,但無(wú)消瘦。既往有肺結(jié)核史。經(jīng)武漢協(xié)和醫(yī)院痰脫落細(xì)胞檢查定診為“肺癌”。筆者對(duì)這么大的癌灶病人無(wú)消瘦持否定態(tài)度,試圖按肺結(jié)核治療,征得家屬同意后,抗癆治療3個(gè)月后血絲痰停止,球形塊影明顯縮小,邊緣也清晰?？拱A治療2年后肺部塊影消失,此例隨訪15年無(wú)癌腫跡象。病例3患者右下葉球形病灶,病灶直徑3.0cm,既往史不詳,門(mén)診初步診斷肺癌。此例病人誤診長(zhǎng)達(dá)3年,患者因經(jīng)濟(jì)條件較差未做任何治療,3年后1次感冒出現(xiàn)長(zhǎng)期發(fā)燒,胸片原來(lái)的病灶擴(kuò)大,邊緣模糊,直徑4.5cm,查痰菌第3次為陽(yáng)性。結(jié)核球和肺癌可發(fā)生于任何年齡和部位,也有極相似的影象學(xué)表現(xiàn)。所以忽視病史和對(duì)病灶的動(dòng)態(tài)觀察,僅據(jù)年齡和病變的部位區(qū)分結(jié)核球和肺癌,過(guò)分依賴(lài)X線結(jié)論或某一項(xiàng)輔助檢查是誤診的常見(jiàn)原因。所以對(duì)難鑒別的病例要多做幾項(xiàng)檢查,如痰菌、脫落細(xì)胞檢查、纖維支氣管鏡檢、活檢、CT等來(lái)綜合分析發(fā)現(xiàn)癌腫證據(jù)。難以鑒別又能耐受手術(shù)的病人,應(yīng)盡早手術(shù)探查,不宜長(zhǎng)期觀察而延誤診斷及治療。1.5在中下肺浸潤(rùn)陰影誤診為慢性支氣管炎3例,誤診時(shí)間為5～15年,患者無(wú)明確的長(zhǎng)期或連續(xù)發(fā)燒史,均有典型的慢性支氣管炎史5～20年。病例1患者有咳喘史20余年,診斷為慢性支氣管炎并感染多次反復(fù)住院。1996年3月因咳喘并發(fā)燒住院后拍胸片示中下肺5×6cm2、邊緣模糊、密度較高的陰影。查痰3次,其中1次為陽(yáng)性?！癘T”試驗(yàn)為陽(yáng)性,后翻閱15年的胸片(15年前的胸片已丟失)均為類(lèi)似最后1次胸片的影象表現(xiàn),均為在中下肺的高密度、邊緣模糊陰影,后抗癆治療8個(gè)月痊愈,咳喘癥狀也隨之消失。余2例病人均為左下肺邊緣模糊的高密度陰影,有咳喘史5年余,有反復(fù)的慢性支氣管炎合并感染、住院史5次,均抗感染、止咳、平喘、化痰治療,好轉(zhuǎn)出院,既往無(wú)明確的結(jié)核史及長(zhǎng)期發(fā)燒史,最后1次住院間查痰抗酸染色陽(yáng)性,“OT”試驗(yàn)陽(yáng)性,經(jīng)抗癆治療8個(gè)月痊愈。1.6亞血行播散型肺結(jié)核誤診為細(xì)支氣管肺泡癌1例,女48歲,無(wú)明確的發(fā)燒史,偶爾咳嗽,查痰菌陰性,ESR80mm/h,胸片示二肺中部見(jiàn)大小不等多個(gè)邊緣尚清的結(jié)節(jié),故誤診為細(xì)支氣管肺泡癌,3周后“OT”試驗(yàn)為強(qiáng)陽(yáng)性,抗癆治療后痊愈。1.7血行播散型肺結(jié)核誤診為血液病1例,患者發(fā)燒伴輕咳1周,乏力2周余,體溫39℃左右,WBC32×109/L,ESR98mm/h,胸片無(wú)異常,B超肝膽脾胰均無(wú)異常,尿、糞常規(guī)正常,疑及血液病。住院1周時(shí)又查胸片仍無(wú)明顯異常(病程的第4周末)。痰菌陰性,于入院15天時(shí)胸片復(fù)查提示急性血行播散型肺結(jié)核,抗癆治療后痊愈。血行播散型肺結(jié)核早期X線透視不夠明顯,常不能及時(shí)診斷。據(jù)近幾年有關(guān)報(bào)導(dǎo)在急性血行播散型肺結(jié)核起病的1～3周內(nèi)胸片可陰性或結(jié)節(jié)稀少,故易漏診。2熟悉年代學(xué)及臨床資料2.1不典型的肺結(jié)核誤診率較高,從本文來(lái)看高達(dá)2.8%,北京結(jié)核病院報(bào)告為1.4%。由于誤診的原因及因素太復(fù)雜,涉及醫(yī)務(wù)人員本身,也與醫(yī)療設(shè)備條件、疾病本身不典型等多種原因有關(guān)。在臨床工作中,盡管醫(yī)生們很努力減少誤診,但實(shí)際上還是常常發(fā)生。就本文來(lái)看疾病表現(xiàn)不典型、容易判斷錯(cuò)誤是主要原因,也有忽視病史及對(duì)疾病不太認(rèn)識(shí)或主觀片面以及診斷上走熟路,例如本文中誤診慢性支氣管炎的3例病人,病人反復(fù)住院多次,有關(guān)診斷為慢性支氣管炎并感染。所以筆者認(rèn)為還要加強(qiáng)結(jié)核病的知識(shí)學(xué)習(xí),既要熟悉結(jié)核病的典型表現(xiàn),更要熟悉不典型的表現(xiàn),提高診治水平。臨床上思維要避免主觀片面,要充分考慮各種可能,是避免誤診、誤治的關(guān)鍵。2.2要詳細(xì)詢問(wèn)病史及重視既往史,對(duì)發(fā)燒1周伴有或不伴有呼吸道癥狀的均應(yīng)常規(guī)胸透,正常者也要拍片,查痰菌及做結(jié)核菌素試驗(yàn)來(lái)綜合性的分析,若診為非結(jié)核感染者并治療2周無(wú)效者應(yīng)考慮結(jié)核的可能。若不能確診可抗癆試治。2.3X線檢查是肺部重要的常規(guī)檢查,是必不可少的,是比較可靠比較簡(jiǎn)單易行的,若胸透及拍片陰性切記應(yīng)注意復(fù)查2～3次,以避免血行播散型肺結(jié)核早期誤診漏診。再者X線也是觀察肺部病灶動(dòng)態(tài)變化的主要手段。必要時(shí)要參考病史及“OT”實(shí)驗(yàn)痰菌或聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)等檢查后再下結(jié)論。2.4痰結(jié)核菌檢查是比較重要的診斷依據(jù),應(yīng)特別重視,有報(bào)導(dǎo)誤診病例中約50%由于未查痰所致。每例可疑病例均應(yīng)做痰菌檢查,且不能只做1次就否定呼吸系結(jié)核,而放棄檢查。并要注意送檢的痰標(biāo)本必須是清晨深吸氣后咳出的第2～3口痰,此痰的陽(yáng)性率比較高。2.5標(biāo)準(zhǔn)精制結(jié)核菌素(PPD)實(shí)驗(yàn),是有價(jià)值的免疫學(xué)診斷方法,但不能作為確診依據(jù),結(jié)果陽(yáng)性支持結(jié)核的診斷,陰性也不能完全否定結(jié)核診斷。此外稀有的PPD過(guò)敏現(xiàn)象出現(xiàn)的超強(qiáng)陽(yáng)性也不一定絕對(duì)是患有TB病,筆者本人及另外一位患者曾做過(guò)PPD實(shí)驗(yàn),結(jié)果是超強(qiáng)陽(yáng)性,局部紅腫如鴨蛋大,表面有