不典型肺結核的診斷與治療

不典型肺結核的診斷與治療

1病例3錯誤1.1.4名患者均發(fā)燒并伴有發(fā)熱性關節(jié)疼痛，體溫為38.39c。2例有皮下結節(jié)及環(huán)形紅斑。2例抗鏈O試驗(ASO)500以上。4例均有血沉(ESR)增快70mmg/h以上,無呼吸道癥狀2例,有輕咳者2例,既往史中1例有明確的結核病史,入院前均經(jīng)3周的抗風濕治療,無明顯療效后拍片提示肺結核,抗癆治療后痊愈。結核病可以出現(xiàn)變態(tài)反應性關節(jié)炎,是由于人體感染結核菌后,引起機體對結核菌及其代謝產(chǎn)物的一種過敏反應現(xiàn)象。近年來漸增多,極易誤診為風濕。筆者建議在確診風濕病之前首先拍胸片及查痰菌等以排除結核后方確診為風濕病及其風濕性關節(jié)炎。1.2誤診為肺炎10例。患者均有高燒,胸部不典型浸潤陰影,WBC(15～24)×109/L。肺浸潤影在上葉1例、中葉4例、下葉5例,誤診為急性肺炎后抗生素治療10～14天,病灶無明顯吸收好轉后查痰及結核菌素“OT”實驗均陽性而確診,經(jīng)抗癆治療后痊愈。所以筆者認為凡類似典型肺部感染的病人,在抗感染治療的同時要一并常規(guī)查痰及做“OT”試驗。若抗感染治療10～14天無效者更應考慮到有肺結核并雜菌感染的可能,不應該再更換抗生素,而應抗癆試治。1.3誤診為支氣管擴張并感染3例?；颊呦扔心撎岛罂┭榘l(fā)燒,咯血總量(3天)約200ml,胸片提示左下葉炎性陰影1例,右下葉2例,抗感染止血治療2周后查痰檢出結核菌確診。這3例病人既往均有慢性支氣管炎病史。支氣管擴張多由雜菌引起,結核性少見,肺下葉結核伴大量咳血尤其合并化膿菌感染者易漏診和誤診、誤治。1.4不規(guī)則不典型結核球誤診為肺癌3例,誤診時間6個月～3年,3例有長期吸煙史及輕咳史,無長期發(fā)燒、盜汗史,痰菌均陰性,均為中老年男性。病例1患者胸片塊影,塊影較大,邊緣分葉狀極似肺癌。病例2患者左上葉球形灶5.0cm2,邊緣較模糊,ESR40mm/h,伴有2年的血絲痰史,但無消瘦。既往有肺結核史。經(jīng)武漢協(xié)和醫(yī)院痰脫落細胞檢查定診為“肺癌”。筆者對這么大的癌灶病人無消瘦持否定態(tài)度,試圖按肺結核治療,征得家屬同意后,抗癆治療3個月后血絲痰停止,球形塊影明顯縮小,邊緣也清晰?？拱A治療2年后肺部塊影消失,此例隨訪15年無癌腫跡象。病例3患者右下葉球形病灶,病灶直徑3.0cm,既往史不詳,門診初步診斷肺癌。此例病人誤診長達3年,患者因經(jīng)濟條件較差未做任何治療,3年后1次感冒出現(xiàn)長期發(fā)燒,胸片原來的病灶擴大,邊緣模糊,直徑4.5cm,查痰菌第3次為陽性。結核球和肺癌可發(fā)生于任何年齡和部位,也有極相似的影象學表現(xiàn)。所以忽視病史和對病灶的動態(tài)觀察,僅據(jù)年齡和病變的部位區(qū)分結核球和肺癌,過分依賴X線結論或某一項輔助檢查是誤診的常見原因。所以對難鑒別的病例要多做幾項檢查,如痰菌、脫落細胞檢查、纖維支氣管鏡檢、活檢、CT等來綜合分析發(fā)現(xiàn)癌腫證據(jù)。難以鑒別又能耐受手術的病人,應盡早手術探查,不宜長期觀察而延誤診斷及治療。1.5在中下肺浸潤陰影誤診為慢性支氣管炎3例,誤診時間為5～15年,患者無明確的長期或連續(xù)發(fā)燒史,均有典型的慢性支氣管炎史5～20年。病例1患者有咳喘史20余年,診斷為慢性支氣管炎并感染多次反復住院。1996年3月因咳喘并發(fā)燒住院后拍胸片示中下肺5×6cm2、邊緣模糊、密度較高的陰影。查痰3次,其中1次為陽性?！癘T”試驗為陽性,后翻閱15年的胸片(15年前的胸片已丟失)均為類似最后1次胸片的影象表現(xiàn),均為在中下肺的高密度、邊緣模糊陰影,后抗癆治療8個月痊愈,咳喘癥狀也隨之消失。余2例病人均為左下肺邊緣模糊的高密度陰影,有咳喘史5年余,有反復的慢性支氣管炎合并感染、住院史5次,均抗感染、止咳、平喘、化痰治療,好轉出院,既往無明確的結核史及長期發(fā)燒史,最后1次住院間查痰抗酸染色陽性,“OT”試驗陽性,經(jīng)抗癆治療8個月痊愈。1.6亞血行播散型肺結核誤診為細支氣管肺泡癌1例,女48歲,無明確的發(fā)燒史,偶爾咳嗽,查痰菌陰性,ESR80mm/h,胸片示二肺中部見大小不等多個邊緣尚清的結節(jié),故誤診為細支氣管肺泡癌,3周后“OT”試驗為強陽性,抗癆治療后痊愈。1.7血行播散型肺結核誤診為血液病1例,患者發(fā)燒伴輕咳1周,乏力2周余,體溫39℃左右,WBC32×109/L,ESR98mm/h,胸片無異常,B超肝膽脾胰均無異常,尿、糞常規(guī)正常,疑及血液病。住院1周時又查胸片仍無明顯異常(病程的第4周末)。痰菌陰性,于入院15天時胸片復查提示急性血行播散型肺結核,抗癆治療后痊愈。血行播散型肺結核早期X線透視不夠明顯,常不能及時診斷。據(jù)近幾年有關報導在急性血行播散型肺結核起病的1～3周內(nèi)胸片可陰性或結節(jié)稀少,故易漏診。2熟悉年代學及臨床資料2.1不典型的肺結核誤診率較高,從本文來看高達2.8%,北京結核病院報告為1.4%。由于誤診的原因及因素太復雜,涉及醫(yī)務人員本身,也與醫(yī)療設備條件、疾病本身不典型等多種原因有關。在臨床工作中,盡管醫(yī)生們很努力減少誤診,但實際上還是常常發(fā)生。就本文來看疾病表現(xiàn)不典型、容易判斷錯誤是主要原因,也有忽視病史及對疾病不太認識或主觀片面以及診斷上走熟路,例如本文中誤診慢性支氣管炎的3例病人,病人反復住院多次,有關診斷為慢性支氣管炎并感染。所以筆者認為還要加強結核病的知識學習,既要熟悉結核病的典型表現(xiàn),更要熟悉不典型的表現(xiàn),提高診治水平。臨床上思維要避免主觀片面,要充分考慮各種可能,是避免誤診、誤治的關鍵。2.2要詳細詢問病史及重視既往史,對發(fā)燒1周伴有或不伴有呼吸道癥狀的均應常規(guī)胸透,正常者也要拍片,查痰菌及做結核菌素試驗來綜合性的分析,若診為非結核感染者并治療2周無效者應考慮結核的可能。若不能確診可抗癆試治。2.3X線檢查是肺部重要的常規(guī)檢查,是必不可少的,是比較可靠比較簡單易行的,若胸透及拍片陰性切記應注意復查2～3次,以避免血行播散型肺結核早期誤診漏診。再者X線也是觀察肺部病灶動態(tài)變化的主要手段。必要時要參考病史及“OT”實驗痰菌或聚合酶鏈反應(PCR)等檢查后再下結論。2.4痰結核菌檢查是比較重要的診斷依據(jù),應特別重視,有報導誤診病例中約50%由于未查痰所致。每例可疑病例均應做痰菌檢查,且不能只做1次就否定呼吸系結核,而放棄檢查。并要注意送檢的痰標本必須是清晨深吸氣后咳出的第2～3口痰,此痰的陽性率比較高。2.5標準精制結核菌素(PPD)實驗,是有價值的免疫學診斷方法,但不能作為確診依據(jù),結果陽性支持結核的診斷,陰性也不能完全否定結核診斷。此外稀有的PPD過敏現(xiàn)象出現(xiàn)的超強陽性也不一定絕對是患有TB病,筆者本人及另外一位患者曾做過PPD實驗,結果是超強陽性,局部紅腫如鴨蛋大,表面有