膽脂瘤性中耳炎的外科治療

膽脂瘤性中耳炎的外科治療

現(xiàn)代耳顯微外科對中耳膽脂瘤和中耳乳突骨炎的治療技術(shù)是在病變切除的基礎(chǔ)上進(jìn)行聽力重建。其基本要求一是應(yīng)以簡便且易于掌握的技術(shù)徹底清除病灶以獲得干耳并防止復(fù)發(fā);其二是以聽骨鏈為中心進(jìn)行相關(guān)結(jié)構(gòu)的重建以獲得聽覺功能。普遍接受的外科基本技術(shù)之一切除外耳道后壁的開放技術(shù),以清除病變?yōu)橹饕霭l(fā)點,兼顧聽覺功能重建;另一代表技術(shù)是保留外耳道后壁的閉合技術(shù),在清理病灶后更致力于聽覺功能的重建;保留骨橋的乳突切開鼓室成形手術(shù)則結(jié)合兩者的優(yōu)點;本文報告了另外一種手術(shù)方式:乳突鼓室成形伴上鼓室切開重建技術(shù)(Mastoidotympanoplastywithepitympanoplasty,EMT)在保留外耳道后壁切開乳突的前提下,同時進(jìn)行上鼓室外側(cè)壁的切除以徹底清除病灶,最后進(jìn)行上鼓室乳突填塞并重建聽力。本文報告了2009年11月—2010年7月在我院接受EMT手術(shù)的56例(耳),初步報告了這一技術(shù)并對與此相關(guān)的外科處理策略進(jìn)行臨床評價,遠(yuǎn)期效果尚待觀察中。1材料和方法1.1膽脂瘤性金針菇56例,年齡7-62歲,平均31.8歲,其中男26例,女30例,均有耳流膿、聽力下降等表現(xiàn),根據(jù)臨床檢查及CT、X線影象學(xué)確診為膽脂瘤性中耳炎。全部行乳突切開、鼓室探查手術(shù),其中26例以羥基磷灰石HA-PORP重建聽力,HA-TORP14例,自體聽骨重建聽力11例,鈦聽骨2例(PORP/TORP各1例),分期手術(shù)3例。1.2不嚴(yán)格骨部外耳道設(shè)置(1)耳后切口,保留外耳道后壁,切開乳突、鼓竇;(2)上鼓室盾板切除,開放上鼓室(圖1);(3)骨部外耳道擴(kuò)大成形;(4)乳突及鼓室側(cè)雙向開放面神經(jīng)隱窩;(5)徹底清除乳突、鼓竇、上鼓室、中鼓室、后鼓室病變;(6)骨粉封閉乳突腔、鼓竇,取耳甲腔軟骨封閉上鼓室、面神經(jīng)隱窩(圖2);(7)筋膜修復(fù)鼓膜并覆蓋填塞的上鼓室,重建聽骨鏈,回復(fù)外耳道皮瓣。2術(shù)后感染及術(shù)后時間全部病例術(shù)后隨訪時間1~9個月。愈合情況:1例術(shù)后疼痛再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)鼓室前壁死骨片,但前次植入的軟骨片位置良好,無感染,無液化(圖3);2例鼓膜穿孔未愈合,其中1例為術(shù)后切口感染波及乳突,換藥后愈合再次手術(shù)修復(fù)鼓膜,再次手術(shù)見前次植入的軟骨無感染,乳突腔填塞骨粉無感染及液化,但手術(shù)后依然感染穿孔,細(xì)菌培養(yǎng)為銅綠假孢菌;2例緊張部后上鼓膜與上鼓室封閉之軟骨部交界處微小穿孔,但無感染;2例術(shù)后耳道后壁腫脹增加2次換藥壓迫耳道后壁后愈合良好,2例因耳道后壁皮瓣破損增加3次換藥后愈合;其余病例術(shù)后換藥2~3次,鼓膜、外耳道形態(tài)完全恢復(fù),愈合良好,圍手術(shù)期時間從手術(shù)到完全愈合縮短到1個月時間,圖4、圖5、圖6分別為術(shù)后2周、2月、6月圖像,可見上鼓室處及鼓膜愈合良好,耳道后壁平整。聽力情況:術(shù)后聽力資料完整者26例,聽力檢測時間為術(shù)后2~9月,術(shù)后0.5、1、2kHz氣骨導(dǎo)差由術(shù)前平均31.9dBHL縮小到19.6dBHL,其中縮小到10dBHL以內(nèi)者8例(33.3%),3例氣骨導(dǎo)差消失(12.5%),5例聽力無提高(20.8%),1例聽力下降(4.1%),如圖7。3討論3.1完成cqv手術(shù)的優(yōu)點手術(shù)技術(shù)討論的重點在于上述手術(shù)方法中的7個主要步驟,以及這一步驟對于預(yù)后的影響。(1)外耳道后壁:切除外耳道后壁是徹底清除病變的關(guān)鍵技術(shù)之一,如乳突根治術(shù),但術(shù)后因留有敞開的乳突腔,術(shù)后不僅愈合時間長(2~3月),且分泌積存易于感染,特別是乳突腔植皮的病例,解決的方案之一是切除外耳道后壁后的乳突腔填塞外耳道后壁重建,重建的材料如自體骨粉或肌肉組織,如CWD手術(shù)和IBM手術(shù)的乳突腔填塞重建,較根治術(shù)在乳突腔和外耳道后壁的處理方面前進(jìn)了一步,術(shù)后愈合時間明顯縮短,但長期隨訪仍有乳突腔凹陷、上皮化不良、分泌物積聚等;解決方案之二是經(jīng)典的CWU完壁式手術(shù),由于保留的完整的外耳道后壁,外耳道形態(tài)得以保留,耳道功能得以恢復(fù),術(shù)后恢復(fù)時間明顯縮短,缺點是手術(shù)技術(shù)復(fù)雜不易掌握,特別是上鼓室、面神經(jīng)隱窩等處復(fù)雜病變不易徹底清除。(2)上鼓室盾板切除,開放上鼓室:鑒于CWU手術(shù)的優(yōu)點和存在的問題,本組病例在保留外耳道后壁的同時切除上鼓室外側(cè)壁(盾板),其范圍前自上鼓室前壁,后至鼓竇側(cè)壁砧骨窩上方,如此一來,中上鼓室成為一體,聽骨及病變?nèi)勘┞丁４颂幉∽兊谋┞额愃迫橥桓涡g(shù)的暴露,為徹底清除病變創(chuàng)造了條件,簡化了完壁式手術(shù)對于該區(qū)域病變的困難處理。(3)骨部外耳道擴(kuò)大成形:骨性外耳道的擴(kuò)大是現(xiàn)代耳顯微外科的要求之一,擴(kuò)大骨性外耳道一方面更好的暴露視野,特別是為中鼓室的暴露創(chuàng)造條件,另一方面也為術(shù)后耳道皮膚的水腫增厚提供了容納空間從而防止外耳道狹窄;擴(kuò)大的范圍包括外耳道的后壁、下壁和前壁,以切削鉆磨薄后再以金剛石鉆頭拋光,以防止骨質(zhì)增生,本組病例通常術(shù)后二周拆除耳內(nèi)紗條后再填塞紗條壓迫耳道皮膚一周,防止術(shù)后耳道皮膚腫脹引起狹窄,其中2例耳道后壁腫脹者增加換藥時間。(4)乳突及鼓室側(cè)雙向開放面神經(jīng)隱窩:面神經(jīng)隱窩是后鼓室病變易于藏匿又不易徹底清除掉部位。經(jīng)典的面隱窩切開是自砧骨托下的狹窄區(qū)域進(jìn)入后鼓室,因此操作空間狹小,技術(shù)要求難度高,術(shù)后病變易于殘留和復(fù)發(fā)。本組病例所采用的面隱窩切開首先經(jīng)乳突切開,再去除上鼓室盾板后,去除砧骨托后自此向下切開面隱窩;其次經(jīng)鼓室側(cè)切除鼓索神經(jīng)附著的后上鼓環(huán)處骨壁,即面隱窩鼓室側(cè)的一部分骨壁,自此,經(jīng)乳突和鼓室側(cè)雙向開放面神經(jīng)隱窩。相對于經(jīng)典的面隱窩切開,隱窩開放更為徹底,技術(shù)操作簡便,不僅與中鼓室、乳突鼓竇相通,且向上鼓室直接開放,術(shù)中便于操作,視野寬敞,清除病變徹底。(5)在前述四個主要手術(shù)步驟完成后,徹底清除乳突、鼓竇、上鼓室、中鼓室、后鼓室病變,病變暴露即類似乳突根治術(shù)的病變暴露,清理此處的病灶變得簡便、易于操作,避免了CWU手術(shù)此處復(fù)雜的操作和病灶易于殘留部徹底的弊端。本組病例采用這一技術(shù)手術(shù)時間顯著縮短,基本在1.5~2小時內(nèi)完成這一手術(shù)。(6)軟骨封閉上鼓室、面神經(jīng)隱窩:上鼓室的處理是膽脂瘤中耳炎手術(shù)后處理的焦點,處理方式包括完全向耳道敞開、骨粉或人工材料封閉、骨板重建等,其目的在于防止回縮袋的形成。本組病例采用軟骨片完全填塞上鼓室及面神經(jīng)隱窩,理由是軟骨較骨粉具有較強(qiáng)的抗感染能力,可有效防止回縮袋的形成,且取自耳甲腔,取材方便,到目前為止,尚未見到軟骨液化感染的病例。二例再次手術(shù)的病例一例因耳痛要求再次手術(shù),一例因耳后上顳肌感染,術(shù)中所見軟骨均良好,無感染、液化等病理征象。(7)筋膜修復(fù)鼓膜并覆蓋填塞的上鼓室,重建聽骨鏈,回復(fù)外耳道皮瓣。筋膜取自顳肌或乳突肌骨膜,壓薄后覆蓋上鼓室重建的軟骨片,同時加強(qiáng)松弛部鼓膜,對于緊張部穿孔者可同時修復(fù)。本組病例2例術(shù)后緊張部后上微小穿孔,考慮術(shù)中修復(fù)松弛部的筋膜與緊張部接觸愈合不良有關(guān),本組重建聽骨鏈材料本組病例以羥基磷灰石為主。3.2手術(shù)適應(yīng)證4術(shù)后合并膽脂瘤術(shù)后手術(shù)的并發(fā)癥用簡便且易于掌握的技術(shù)徹底清除病灶以獲得干耳并防止復(fù)發(fā)是耳科手術(shù)的基本出發(fā)點,以聽骨鏈為中心進(jìn)行相關(guān)結(jié)構(gòu)的重建以獲得聽覺功能則是耳科醫(yī)師最求的目標(biāo)。本組病例在CWD/CWU/IBM基礎(chǔ)上,在保留外耳道后壁的同時,切除上鼓室外側(cè)壁以徹底清除病灶,最大限度的簡化了手術(shù)操作復(fù)雜程度,顯著縮短了術(shù)后愈合時間;同時進(jìn)行術(shù)后乳突腔填塞及上鼓室軟骨填塞重建可有效的防止回縮袋的形成,減少了術(shù)后膽脂瘤復(fù)發(fā)的可能性。遠(yuǎn)期效果本組病例尚待進(jìn)一步觀察。原則上任何膽脂瘤性中耳炎或慢性中耳炎需乳突切開者均可行此手術(shù)。但應(yīng)注意一下幾點:(1)中鼓室粘膜上皮化不能行聽力重建者,依然可行乳突切開同時上鼓室切開重建,以縮短術(shù)后后愈合時間;(2)