肝、膽、胰、脾(上腹部影像見習)

肝、膽、胰、脾見習放射診斷學教研室腹部影像診斷常規(guī)Ｘ線:對腹部疾病檢查主要用于胃腸等空腔器官的造影，實質臟器的診斷價值很有限CT、MR掃描:有其優(yōu)良的軟組織分辨力，恒定的斷層和清晰的系列圖像對肝、膽、胰、脾、腎及盆腔等臟器的各種疾病診斷，CT檢查成為綜合醫(yī)院的最常規(guī)檢查手段適應癥與限度

適應癥肝膽胰脾腎及膀胱，子宮及附件，腹膜腔及腹膜后腔的占位性、外傷性、炎癥性病變等

限度⑴腹式呼吸影響──控制呼吸，縮短掃描時間螺旋掃描、高場強⑵胃腸蠕動影響──胃腸松馳劑適應癥與限度⑶細小病變──CT減少層厚、層距、螺旋掃描⑷等密度病變──增強掃描⑸部分疾病定性相當困難，需密切結合臨床、化

驗及其它影像檢查，定期追蹤復查正常腹部CT表現(xiàn)

動脈期門脈靜延遲期開始時間15-25s60-75s3-6min持續(xù)時間35-45s60S不定正常解剖

腹部組織器官的MRI信號特點

組織T1-WI質子密度T2-WI脂肪白白灰白肌肉黑灰黑灰黑灰氣體黑黑黑肝臟灰白灰黑灰脾臟灰灰灰胰腺灰白灰白灰白腎皮質灰白灰白灰白腎髓質灰灰灰膽囊黑灰白血管黑黑黑腎上腺灰灰灰白

T2WI脾臟肝右葉膽囊胰腺門脈主干流空信號，黑色肝臟病變影像診斷

平掃

圓形低密度區(qū)，膿腫壁平掃密度低于正常肝實質

增強

膿腫壁明顯強化（持續(xù)性強化），厚薄均勻

周圍實質水腫

鑒別

肝血管瘤（膿腫病灶無縮小趨勢）肝膿腫CT診斷單環(huán)、雙環(huán)、三環(huán)Ax-T1WIAx-T2WI動脈期門脈期延遲期

平掃

膿腔：T1低、T2極高

膿腫壁：T1高于膿腔、低于肝，T2中等

水腫帶：T1低、T2高

增強

膿腫壁明顯強化（持續(xù)性強化），厚薄均勻

周圍實質水腫

多房分隔強化肝膿腫MR診斷T2WI：病變呈不均勻稍高信號，病變呈多房改變及低信號分隔分隔多房增強掃描病變見分隔強化分隔強化病變呈多房肝海綿狀血管瘤CT診斷平掃：邊清，密度均勻低密度區(qū)

A期：周邊結節(jié)狀或斑點狀明顯強化

V期、延遲：增強范圍擴大（向心性），高密度晚期：等密度（4min后）快進慢退早進晚出晚進晚出十分典型小血管瘤（＜3cm）強化方式多樣典型：①A:邊緣或中心，斑點或小球狀強化V：高、等密度②A：均勻整體強化V：高密度不典型：①A:高密度V：等密度②A：低V：低動脈期：明顯均一強化強化程度同主動脈門脈期：稍高密度燈泡征肝海綿狀血管瘤MR診斷圓形或不規(guī)則分葉狀，界清可有鈣化、變性或壞死、中央瘢痕（巨大,不強化）

T2WI：“燈泡征”(超過膽汁、腦脊液信號)

邊緣結節(jié)狀向心性強化“快進慢出”、“早出晚歸”原發(fā)性肝癌彌漫型：結節(jié)較小，密布全肝腫塊型：腫塊直徑＞5cm，形態(tài)不規(guī)則結節(jié)型：腫瘤直徑＜5cm，類圓形小肝癌：單一結節(jié)，直徑≤3cm或二個結節(jié)瘤徑之和≤3cmCT值時間(s)20s50s120s肝癌組織正常肝組織HCC及供血血管原發(fā)性肝癌

CT診斷平掃：邊緣不規(guī)則低密度區(qū)，中央密度更低

（低密度腫塊內有二多：多灶、多形態(tài)低密度）增強：明顯強化—明顯減退—延遲亦低

邊界：假包膜（門脈期尤為清楚）

肝硬化表現(xiàn)快進快退早進早出小肝癌門脈期等密度（因肝硬化，強化肝實質與病灶密度差減低）門脈期高密度（因脂肪肝、心功能不全）動態(tài)增強CT，動脈期小HCC呈現(xiàn)為約1.2cm大小的高密度結節(jié)狀影（箭頭）動態(tài)增強CT，門脈期呈現(xiàn)為略低密度，周圍狹帶狀高密度環(huán)為增強的假包膜（箭頭）提示HCC診斷CT動態(tài)增強動脈期，等密度結節(jié)增強CT平掃，肝右葉前段等密度結節(jié)，直徑約1cmCT動態(tài)增強門脈期，結節(jié)變?yōu)榈让芏?，提示HCC小HCC的CT動態(tài)增強典型表現(xiàn)：A高密度-等密度-低密度不典型表現(xiàn)：A等密度-等密度-低密度A低密度-低密度-低密度(三低)T2WIT1WI動脈期門脈期原發(fā)性肝癌MR診斷T1多為低信號，如發(fā)生脂肪變性可呈高信號

（反相位上信號減低）

T2壓脂為混雜中高信號

DWI上擴散明顯受限，較腺瘤及FNH明顯

增強快進快退早進早出原發(fā)性肝癌

診斷要點肝硬化、肝炎

T1WI等低、T2WI中高信號增強：“快進快出”延遲：假包膜強化門靜脈、肝靜脈及下腔靜脈癌栓（CT ：充盈缺損，MR：T1較高、T2較低）可出現(xiàn)壞死、出血或脂肪變性甲胎蛋白升高巨塊型肝癌合并門脈癌栓肝細胞腺瘤CT診斷多見于婦女，與口服避孕藥史有密切關系常為單發(fā)，幾乎都有完整包膜，可出血梗死，可有脂肪變

性或纖維化

圓形或類圓形低密度灶

（周圍有一脂肪低密度環(huán)，特異性表現(xiàn)）動脈期：明顯均勻強化門脈期：強化減退，等或稍高密度延遲期：強化進一步減退，密度比肝實質低肝腺瘤出血及周圍低密度環(huán)門脈期T1WI動脈期T1WI動脈期平衡期門脈期T2WI肝細胞腺瘤MR診斷

T1：略高或低信號，出血及脂肪呈高信號，脂肪

變在T1壓脂或反相位呈低信號

T2：等或略高信號

信號多樣缺乏特異性（出血或壞死）動脈早期明顯強化，腫瘤周圍可見多發(fā)血管門脈期和平衡期與肝實質相似或略高若有出血則不均勻強化肝局灶性結節(jié)性增生CT診斷相對少見，女性多見肝臟的腫瘤樣增生性疾病，目前認為血管畸形或血管受損所致的肝細胞反應性增生有關病灶邊界清，無包膜，以中央放射狀纖維疤痕為特點血供豐富動脈期：明顯強化門脈期：等或稍高密度中心條索狀低密度影延遲期：低密度（纖維疤痕強化呈高、等密度）局灶性結節(jié)增生MR動態(tài)增強肝局灶性結節(jié)性增生MR診斷T1：等或略高信號（T1、T2接近肝實質）T2：等或略低信號，中央瘢痕為高信號動脈早期明顯強化門脈期和平衡期與肝實質信號相似或略高中央瘢痕早期不強化，延遲強化病灶內無出血、壞死及膽管結構肝膽管細胞癌CT診斷病理：指發(fā)生在肝內膽管上皮的惡性腫瘤，常發(fā)

生于肝門匯管區(qū)，多伴有周圍膽管擴張平掃：邊界不清的低密度灶，有時可見鈣化，周

圍可見擴張膽管好發(fā)左葉，直徑常＞5cm動脈期：強化不明顯或輕度強化門脈期：強化逐漸明顯延遲期：強化不減退，反更明顯持續(xù)性強化，鑒別血管瘤？肝膽管細胞癌MR診斷T1WI稍低，T2WI不均勻高信號（類似肝Ca）持續(xù)進行性強化（富含纖維）擴張的肝內膽管呈軟藤樣高信號肝門區(qū)淋巴結腫大肝轉移瘤CT診斷平掃：多發(fā)大小不等低密度灶，邊清增強：特點“牛眼征”—病灶邊緣明顯強化，

中央壞死區(qū)沒強化肝轉移瘤診斷要點CT平掃：多發(fā)大小不等圓形結節(jié)，邊緣光整或

不光整，多呈低密度增強掃描：環(huán)狀或結節(jié)狀增強，血供豐富(肺、

腎Ca)的顯著強化，少數(shù)增強后變?yōu)榈让芏萂RI：T1低或高（出血、黑色素瘤轉移），T2高

靶征—中央T1低、T2高信號，中心性壞死或含水量增加

暈圈征—邊緣可見高信號帶，瘤體周邊水腫或血管豐富鑒別：囊性轉移壁薄多不均，常無水腫，原發(fā)病史（與多發(fā)肝膿腫）T1WI（A）呈不均勻低信號，邊界不清；T2WI（B）呈稍高信號；增強掃描（C、D）見肝實質內多發(fā)類圓形環(huán)形強化灶鑒別診斷

肝癌肝腺瘤FNH肝血管瘤

病史肝硬化避孕藥強化特點快進快出快進慢出中央瘢痕T2低信號低信號高信號低信號瘢痕延遲強化+包膜++出血++脂肪變++DWI+++++++++AFP+普美顯強化+

T2WI肝實質見多發(fā)類圓形高信號病變呈高信號T1病變呈低信號延遲掃描病變仍呈低信號無強化臨床特點：單發(fā)或多發(fā),多發(fā)常與腎胰脾囊腫并存影像學表現(xiàn)：CT：平掃：類圓形、囊性低密度區(qū)，CT值與水接近增強：無強化MR：T2WI呈明顯高信號

T1WI呈均勻極低信號，囊腫蛋白含量較

高或有出血時，可呈等或高信號肝囊腫診斷要點MRI橫斷面平掃T2WI（A、B）、T1WI（C、D）及脂肪抑制像T1WI（E、F）顯示肝臟體積縮小，肝臟表面呈波浪狀改變，各葉比例失調，但其內信號未見明顯異常，脾臟增厚肝硬化早期：影像無明顯改變中晚期：肝臟輪廓凹凸不平，肝葉比例失

調，肝門裂增寬，脾大，腹水增強：肝門，脾門，胃底粗大扭曲血管影脂肪肝CT診斷

CT值測量：低于正常（40～60HU）甚至為負值對比：肝/脾(CT值)<0.85

平掃肝內血管相對密度增高而清楚顯示脂肪肝MR診斷大部分正常，少數(shù)T1、T2稍高脂肪浸潤（反相位信號強度明顯下降）

T2WIT1Dualinphaseoutphase膽囊病變影像診斷腹部DR正側位膽囊結石MRIT2WI橫斷（A、B）及冠狀面（E）平掃示肝內外膽管明顯擴張，以膽總管擴張為主，膽總管內有一圓形充盈缺損，周圍呈月牙形高信號，為膽總管內膽汁；膽囊擴大，胰管亦有輕度擴張。T1WI（C、D）同樣顯示肝內外膽管擴張及膽囊擴大及膽總管結石。MRCP（F）示擴大的膽囊及擴張的膽道系統(tǒng)，膽總管下端可見低信號充盈缺損（↑）膽石癥CT：膽囊區(qū)或(和)膽管內高、等或低密度影MR：T1低（與膽汁不形成對比），T2低信號充盈缺損（膽汁高信號）（鈣、膽色素成份在T1、T2均低；含膽固醇成份在T1、T2均高信號）膽囊壁增厚（＞3mm）,增強呈細線狀強化（粘膜層），周圍滲出（漿膜層水腫），穿孔形成膿腫膽囊炎膽囊癌CT診斷膽囊壁不規(guī)則增厚，腔內軟組織影，明顯強化膽囊壁增厚和腫塊（強化）T1輕度或明顯低信號（較肝實質）

T2輕度或明顯高信號，且信號強度不均勻膽囊癌MR診斷MRI平掃示膽囊體積明顯不規(guī)則增大，形成軟組織腫影。T1WI（A）呈稍低信號,T2WI（B、C）呈不均勻稍高信號；增強掃描（D）呈不均勻性強化，其內液化、壞死區(qū)未見強化，腫塊侵及肝實質及膽總管，與肝臟脂肪界面消失，左右肝管輕度擴張先天性膽總管囊腫CT診斷為先天性膽管壁發(fā)育不良、膽道梗阻導致膽管內壓增高所引起的膽總管囊狀擴張CT表現(xiàn)膽總管區(qū)域囊狀液性低密度，邊界清晰先天性膽總管囊腫MR診斷胰腺病變影像診斷急性出血壞死型胰腺炎胰腺假性囊腫水樣密度囊性腫塊囊壁薄均，無壁結節(jié)囊內無強化，囊壁輕度強化急性胰腺炎CT診斷急性水腫型體積彌漫增大，密度普遍降低，邊緣模糊增強掃描胰腺均勻強化

大約有?的單純水腫型胰腺炎形態(tài)可以正常！急性出血壞死型體積彌漫增大密度降低，可有高密度出血或低密度壞死（無強化）邊緣模糊，腎周筋膜可增厚腹腔滲出積液征象

重癥胰腺炎ＣＴ診斷要結合臨床資料！慢性胰腺炎CT診斷

慢性體積縮小或增大

胰管呈串珠樣擴張

胰管結石

沿胰管分布的實質鈣化

假囊腫形成超聲可作為胰腺炎的篩選方法CT掃描是最佳影像學檢查方法MRI可作為補充檢查方法，對慢性胰腺炎的結石和鈣化不如CT清楚胰腺明顯增大，T1低、T2高，邊緣多模糊不清積液時，T1低、T2高信號出血（亞急性期）時，T1、T2均為高信號假性囊腫：類圓形，邊清，T1低、T2高，強化急性胰腺炎MR診斷彌漫或局限性腫大，可萎縮T1混雜低、T2混雜高信號鈣化：低信號（30%病例鈣化，小鈣化灶難發(fā)現(xiàn)）主胰管串珠狀擴張（MRCP）假性囊腫（較急性，常位于胰腺內）MRI不能確切鑒別假性囊腫和膿腫，兩者都表現(xiàn)為長T1長T2信號，炎癥包塊內如有氣體說明為膿腫慢性胰腺炎MR診斷

胰頸體癌伴胰尾胰管擴張胰腺癌CT診斷胰腺局部增大，密度減低，增強掃描密度更低

（較胰腺正常組織）壓迫膽總管——梗阻性黃疸膽總管以上肝內外膽管擴張而胰頭處膽總管

突然狹窄，中斷或變形CT首選，MRI及MRCP為補充，超聲為篩選手段CT表現(xiàn)：1.直接征象：胰腺內低密度腫塊2.間接征象：胰腺周圍血