上消化道大出血精講課件

上消化道大出血上消化道大出血指的是屈氏韌帶以上包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾病或全身疾病所致急性上消化道出血。短時(shí)間失血量大于1000ml或循環(huán)容量20%。11/28/20231一、病因

上述疾病及全身疾病所致出血，最常見消化道潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂出血、急性胃粘膜損害、胃癌。我們急診病人主要消化道潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂出血，各種原因應(yīng)激性胃粘膜病變，其中尤以前者最為兇險(xiǎn)，出血量大。而門靜脈高壓是其原因，疾病主要原因是乙肝肝硬化，另一個(gè)容易忽視疾病的是布查氏綜合征（主要原因下腔靜脈系狹笮）。其它病因不一一敘述。

11/28/20232二、臨床表現(xiàn)

主要取決于病變性質(zhì)、部位、出血量與速度。1.嘔血與便血根據(jù)色澤（咖啡色、暗紅、紅），是否伴血塊，大便色澤（油亮、稀薄，鮮紅可能新的或大量出血，等等）11/28/202332.失血性周圍循環(huán)衰竭：大量失血所致，臨床表現(xiàn)大家熟悉，嚴(yán)重休克：煩躁（臨床上病情穩(wěn)定后，一旦出現(xiàn)煩躁不安、胸悶、出虛汗，注意考慮是否有新的出血或血容量不足的可能，但應(yīng)排除心絞痛等）甚至昏迷，蒼白肢冷，血壓下降，收縮壓〈80mmhg，脈壓差〈30mmhg，尿少或無尿（補(bǔ)充血容量后仍不改善者，應(yīng)注意急性腎衰的可能）。3.另外：出血早期，Hb、Rbc計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容可無變化，因此血常規(guī)檢查不能作為早期診斷和病情較重觀察的依據(jù)。一般出血后，組織液滲入血管內(nèi)，血液稀釋，需要24小時(shí)才能出現(xiàn)貧血。出血24小時(shí)網(wǎng)紅細(xì)胞↑，Bun數(shù)小時(shí)↑，二者動(dòng)態(tài)觀察持續(xù)升高，可能繼續(xù)出血。Bun↑原因?yàn)檠哼M(jìn)入腸道，血細(xì)胞破壞，蛋白消化產(chǎn)物吸收所致。11/28/20234三、診斷1.依據(jù)上述臨床表現(xiàn)及相關(guān)化驗(yàn)檢查可作出診斷。大便隱血強(qiáng)陽性，（有時(shí)化驗(yàn)室只報(bào)“+”，不能正確反映出血情況，正常應(yīng)表明是幾個(gè)“+”），需要提的是隱血試驗(yàn)雖敏感性高，但有一定的假陽性，部分大醫(yī)院新近使用抗人血紅蛋白單克窿抗體的免疫學(xué)檢測，可避免隱血實(shí)驗(yàn)假陽性，不必禁忌3天食用動(dòng)物血、豬肝等。11/28/202352.小量出血注意咯血（咳出、堿性、可伴有痰、喘憋、肺羅音、肺病史等）與嘔血（嘔吐、酸性、可伴有食物、胃部癥狀、胃肝病史等）鑒別。3.出血量估計(jì):由于胃腸道內(nèi)殘存血,有時(shí)很難準(zhǔn)確估計(jì)。通常情況下：⑴消化道出血＞5ml，隱血實(shí)驗(yàn)陽性；⑵＞50ml，黑便；⑶胃積血200-300ml，可嘔血；⑷出血＜400ml，一般可無全身癥狀，組織液滲入及脾儲(chǔ)血釋放可補(bǔ)充之；⑸出血400-500ml，可輕度頭昏、乏力、心悸；⑹短時(shí)間＞1000ml，出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。11/28/20236★★參考以上情況，緊急輸血指征：⑴平臥位→坐位，血壓下降（＞15-20mmhg），心率加快（＞10次/分），暈厥。⑵收縮壓＜80-90mmhg。⑶Hb＜7g/l或血細(xì)胞比容＜25%。4.出血是否停止或再出血:⑴反復(fù)多次嘔、便血,色由暗→變紅,大便油亮，稀薄不成形，次數(shù)多。11/28/20237⑵病情穩(wěn)定后,又感煩燥、胸悶、心慌、出汗,體現(xiàn)周圍循環(huán)改變。（注意排除輸液反應(yīng)、缺血性心絞痛等）。⑶其它Hb、Rbc計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容↓↓，網(wǎng)紅、Bun↑↑。5.病因診斷：⑴病史、體征。⑵胃鏡：首選檢查方法，一般出血后24-48小時(shí)進(jìn)行，檢查前需先糾正血容量、改善貧血。⑶X線鋇餐：一般在出血停止、病情穩(wěn)定后數(shù)天。⑷B超、血管造影等。11/28/20238四、治療⑴一般急救：大出血禁食、吸氧，加強(qiáng)護(hù)理，安靜臥床，生命體征觀察，相關(guān)化驗(yàn)檢測等。⑵緊急補(bǔ)充血容量：首先建立靜脈通道，應(yīng)用平衡液、血漿代用品，一般先給晶體、膠體液，但輸液不能代替輸血，應(yīng)立即配血，緊急輸血指征前面已提到。11/28/20239★★注意：①觀察學(xué)血?jiǎng)恿W(xué)情況，最簡單也最有必要的是觀察尿量。②補(bǔ)血補(bǔ)液能欠點(diǎn)不過點(diǎn)，壓力大了→出血。③避免輸液輸血太快，否則→肺水腫，尤其心臟病、老年患者。⑶止血：根據(jù)出血原因和性質(zhì)選用止血①部分止血藥的應(yīng)用：需要明白不同機(jī)制，避免濫用。注意什么時(shí)間用，如何用，用那種藥?！铩铩锵旅媸菐追N止血藥的比較：※Vk1作為一個(gè)輔助因子參入肝合成部分凝血因子，促纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白，提高血漿纖維蛋白凝塊的彈性。主要用于肝膽疾病、香豆類、水楊酸等所致出血、新生兒出血、長期應(yīng)用廣譜抗生素所致體內(nèi)Vk缺乏等。11/28/202310※止血敏：促血小板增加，增強(qiáng)血小板凝集、粘合，促凝血活性物質(zhì)釋放，縮短出凝血時(shí)間，增強(qiáng)毛細(xì)血管抵抗力。（腦出血慎用靜滴避免血栓！因?yàn)槌Ｒ娔X出血不存在凝血機(jī)制障礙，不必積極止血治療）?！估w維蛋白溶解藥物：抑制纖維蛋白溶酶原的激活因子，使纖維蛋白溶酶原不能被激活，從而抑制纖維蛋白溶解。如EACA（6氨基己酸）、PAMBA（氨甲苯酸）、止血環(huán)酸、新凝靈（迅刻，雙乙酰氨乙酸乙二胺，200mg/支，400-600mg/d，肌注或靜脈用藥）等?！饔糜谘埽喊步j(luò)血，增強(qiáng)毛細(xì)血管對損傷的抵抗力，降低其通透性，縮短止血時(shí)間。（肌注或局部用藥）11/28/202311※立止血：腹蛇提出的血凝酶，可肌注、靜注、局部用藥。止血但血液凝血酶原數(shù)量不高，注射無血栓形成危險(xiǎn)）。※外用口服藥：①凝血酶：直接作用于血液中的纖維蛋白原→纖維蛋白，而加速血液凝固，達(dá)到止血目的。（注意：嚴(yán)禁注射，不得加溫，否則失去活性）。②去甲腎上腺素：收縮血管，口服止血，可與凝血酶合用，但宜先用，注意順序。大出血口服效果差。11/28/202312②血管加壓素：收縮內(nèi)臟血管，減少門脈血液，門脈及側(cè)支壓力減少達(dá)止血目的。價(jià)低，垂體后葉素0.2-0.4u/min持續(xù)靜滴.副反應(yīng)大:腹痛、Bp↑、心律失常、冠脈痙攣,甚至心梗.可同時(shí)配合用硝酸甘油靜脈或口服,冠心病、老年人禁用或慎用。③生長抑素：是好東西、好藥，價(jià)貴，現(xiàn)在廣泛應(yīng)用于各種消化道出血（尤其門脈高壓所致者），療效肯定。機(jī)制同血管加壓素，但療效好。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)應(yīng)用后，奇靜脈血流明顯減少，后者為食管靜脈血流標(biāo)志。常用人工合成的8肽善得定（又名善寧、奧曲肽）（天然14肽），比天然作用持久，首劑100μg/緩注（iv），繼以25-50μg/H維持滴，治療5-6天。11/28/202313另外：此藥廣泛應(yīng)用于急性胰腺炎尤其是重癥患者的治療，抑制胰腺分泌及活性，松弛奧狄括約肌，保護(hù)胰泡細(xì)胞，減輕內(nèi)毒素血癥等。也用于腸瘺、胃泌素瘤等治療。副作用：抑制某些蛋白物質(zhì)的合成，產(chǎn)生負(fù)氮影響，使組織愈合受影響。常與生長激素合用，逆轉(zhuǎn)負(fù)氮平衡，促組織愈合。④三腔二囊管壓迫止血：注氣后胃囊壓50-70mmhg（胃囊注氣＜200ml），食道囊壓35-45mmhg（食道囊注氣＜100ml）。進(jìn)口質(zhì)量好。由于痛苦大，食道囊壓迫左心房，病人常不能忍受。近幾年用的少，但可配合“善寧”內(nèi)科治療，緊急處理，起到“兩頭堵”的作用。11/28/202314⑤其它：內(nèi)鏡下治療（△注射硬化劑△噴灑止血?jiǎng)?％—10％孟氏液50-100ml，局部噴灑，具有強(qiáng)烈收縮作用，能使血液凝固和血管閉塞，少數(shù)患者可出現(xiàn)暫短的惡心，嘔吐及上腹不適等副作用?！?/p>

高頻電凝止血。△激光止血?！魑⒉ńM織凝固止血?！鳠崮寡！鞣胖每p合夾子：傷口愈合后夾子自行脫落排除體外，可用于消化道潰瘍或應(yīng)激性潰瘍，特別對小動(dòng)脈出血效果更滿意）?，F(xiàn)在上消出血較多，可以開展上述技術(shù)。

11/28/202315套扎術(shù)，外科斷流術(shù)，分流術(shù)。前三者門脈高壓未解決，可再出血。后者肝昏迷發(fā)生率高。另可用抑制胃酸分泌藥，如H